Investigación de tendencias en el cumplimiento de las métricas de control de calidad

La atención anestesiológica demuestra una amplia variación en la práctica. A veces, esta variación es apropiada porque el anestesiólogo está respondiendo a las comorbilidades del paciente o eventos específicos del procedimiento. Sin embargo, incluso después de controlar los factores específicos del paciente, existe una cantidad sustancial de variación inexplicable en los elementos fundamentales de la atención anestesiológica. Se puede realizar el mismo procedimiento y paciente usando técnicas anestésicas, estrategias de manejo hemodinámico y medicamentos completamente diferentes. Esta variación en la atención puede conducir a una variación en el resultado.

• Manejo hemodinámico: a pesar de la opinión de los expertos de que la presión arterial debe mantenerse dentro del 20 % del valor inicial, varios estudios han demostrado que más del 40 % de los pacientes experimentan hipotensión profunda en el quirófano, definida como presión arterial sistólica de 79 mmHg o menos. Se ha demostrado que estos niveles de presión arterial están asociados con lesión renal aguda, isquemia miocárdica y muerte.
• Estrategias de ventilación intraoperatoria: un ensayo prospectivo y aleatorizado reciente en cirugía abdominal mayor demostró que el uso de volúmenes tidales intraoperatorios bajos disminuye el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias, incluidas neumonía y reintubación, en más del 50 %, sin costos adicionales ni eventos adversos. El uso de grandes volúmenes tidales y la falta de administración de maniobras de reclutamiento intraoperatorias está muy extendido.
• Bloqueo neuromuscular (parálisis): el uso de bloqueo neuromuscular intraoperatorio para muchos pacientes que se someten a anestesia general es necesario para optimizar las condiciones quirúrgicas y prevenir lesiones catastróficas debido al movimiento involuntario del paciente. Sin embargo, varios ensayos ahora han demostrado que la mayoría de los pacientes sufren bloqueo neuromuscular residual al final de la cirugía, lo que resulta en un riesgo notablemente mayor de hipoxia posoperatoria, neumonía, reintubación y estancia prolongada en la sala de recuperación.
• Equilibrio de líquidos: aunque las estrategias de administración de líquidos se han estudiado extensamente en pequeños ensayos prospectivos, no existe un consenso básico con respecto a la definición de administración de líquidos intraoperatoria "liberal" versus "restrictiva". Los ensayos controlados aleatorios prospectivos de la administración restrictiva de líquidos combinada con la administración de vasopresores en casos abdominales importantes han demostrado una reducción notable de las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria.
• Elección de fluidos: se ha demostrado que el uso de fluidoterapia con coloides aumenta los costos sin mejorar los resultados, pero no hay signos de que el uso de albúmina o coloides sintéticos haya disminuido. Además, a pesar de la abrumadora evidencia de que rara vez está indicada la transfusión discrecional de glóbulos rojos por encima de una hemoglobina de 10 mg/dl, los datos recientes demuestran que continúa ocurriendo en muchos pacientes perioperatorios.

El uso de registros de salud electrónicos (EHR) con datos preoperatorios e intraoperatorios detallados permite que se desarrolle un sistema automatizado para notificar a los médicos su cumplimiento tanto con las métricas del proceso de atención como con las métricas de resultados. El objetivo principal de ASPIRE es proporcionar a los hospitales información confidencial ajustada al riesgo sobre la variación de los resultados y el proceso de atención. Además, ASPIRE crea un entorno activo de intercambio de mejores prácticas para permitir que los datos estimulen la acción.

La literatura reciente ha demostrado que la retroalimentación a nivel hospitalario puede no ser adecuada para mejorar el desempeño y los resultados clínicos. Además de los datos y comentarios a nivel hospitalario, ASPIRE puede difundir comentarios específicos del proveedor que pueden disminuir la variación en la atención que se sabe que afecta las complicaciones y el costo. ASPIRE utiliza la base de integración de datos EHR subyacente del Grupo de resultados perioperatorios multicéntricos para agregar y analizar el proceso de atención y los datos de resultados.

Hasta la fecha, no existe un estándar de anestesia para la práctica de mejora de la calidad con respecto a la retroalimentación específica del proveedor. El objetivo principal de este estudio de investigación sobre el programa QI de ASPIRE es determinar si los comentarios específicos del proveedor afectan las métricas de rendimiento de mejora de la calidad. Los investigadores creen que el inicio de los informes de retroalimentación del desempeño de los proveedores individuales para los miembros de ASPIRE presenta una oportunidad única para evaluar la eficacia de estas herramientas.

Los investigadores proponen probar la hipótesis de que los correos electrónicos mensuales con comentarios específicos del proveedor sobre las métricas de calidad de ASPIRE durante un período de 9 meses mejoran el cumplimiento del proveedor medido por una mejora del 10 % en el Puntaje de rendimiento total o pasando de un nivel inferior al 90 % a uno superior. umbral de rendimiento en el índice de puntuación de rendimiento total.

El proceso de atención predefinido y las métricas de resultados se calcularán utilizando la base de datos del Grupo de resultados perioperatorios multicéntricos (MPOG). Los datos de pacientes no identificados se extraerán de la base de datos MPOG en conjunto para que los proveedores de anestesia determinen su cumplimiento general con el proceso de atención y las métricas de resultados. Las métricas de cumplimiento de cada proveedor se almacenarán en la base de datos MPOG/ASPIRE. Se incorporará al análisis cualquier medida implementada en producción entre el 1 de julio de 2015 y el 1 de julio de 2016. El sistema de mejora de la calidad genera un correo electrónico mensual para el proveedor que indica su desempeño en comparación con el desempeño de sus pares para cada medida. Luego, cada medida se vuelve a vincular con un hipervínculo al panel de control basado en la web de ASPIRE, donde el proveedor puede revisar los casos en los que falló en cada medida. La visualización elimina la información de salud protegida, pero es la representación del control fisiológico, la medicación y los líquidos administrados, los valores de laboratorio y los eventos del procedimiento basados ​​en el tiempo. La atribución del proveedor para cada medida seguirá las especificaciones ASPIRE existentes (disponibles en https://www.aspirecqi.org/aspire-measures). Cada tipo de proveedor (facultad, CRNA, residente/becario) dentro de un hospital que participa en ASPIRE se asignará al azar individualmente para recibir o no el correo electrónico de mejora del desempeño durante un total de nueve meses. Después de completar el período de aleatorización de nueve meses, todos los proveedores recibirán correos electrónicos mensuales de mejora del rendimiento de ASPIRE.

Al finalizar el proyecto, los resultados clínicos de interés se extraerán de la base de datos MPOG a través de un corredor honesto que utiliza los códigos ICD-9 y ICD-10 y la mortalidad por todas las causas a los 30 días.

Medidas de calidad de ASPIRE: Medida Descripción BP 01: Evitar la hipotensión intraoperatoria (presión arterial media inferior a 55 mmHg) BP 02: Evitar brechas en la medición de la presión arterial media o sistólica de más de 10 minutos GLU 01: Porcentaje de casos con glucosa intraoperatoria > 200 (entre inicio de la anestesia y final de la anestesia) con administración de un bolo o infusión de insulina o revisión de la prueba de glucosa GLU 02: Porcentaje de casos con glucosa < 60 (entre el inicio de la anestesia y el final de la anestesia con una revisión de la prueba de glucosa o administración de una solución que contiene dextrosa (entre el inicio de la anestesia y el final de la anestesia) y final de la anestesia + 2 horas) NMB 01: Porcentaje de casos que reciben un medicamento de bloqueo neuromuscular no despolarizante que tienen un conteo de tren de cuatro (TOF) documentado NMB 02: Porcentaje de casos que reciben un medicamento de bloqueo neuromuscular no despolarizante con administración de reversión agente PUL 01: Porcentaje de casos con volúmenes tidales medios inferiores a 10 ml/kg de peso corporal ideal (IBW) TRAN 01: Mediciones de hemoglobina o hematocrito antes de cada transfusión para pacientes que reciben transfusiones discrecionales de glóbulos rojos intraoperatorias TRAN 02: Evitar el hematocrito postransfusión mayor al 30%

Análisis estadístico:

Todos los análisis estadísticos se completarán utilizando un conjunto de datos no identificados para los cuales el analista no tendrá un vínculo con cada uno de los nombres únicos de las personas. Los investigadores combinarán varias medidas clave del proceso de atención en un paquete de proceso de atención para el análisis. El paquete para cada sitio participante incluirá el proceso de medidas de calidad de la atención incluidas en el mes 1 del programa de comentarios por correo electrónico. Si hubiera más de una instancia en la que un proveedor pudiera aprobar o reprobar un caso específico, si el proveedor aprobaba o reprobaba al menos una vez, aprobaría o reprobaría todo el caso. El resultado principal será la proporción de proveedores que logren una mejora en el desempeño desde el principio hasta el final del período de estudio. Los investigadores excluirán a los proveedores que ya cumplieron con todos los umbrales métricos para el análisis primario.

Nuestro análisis principal incluirá a todos los proveedores. El análisis secundario incluirá a los artistas que no cumplan con las medidas de umbral. La mejora en el rendimiento se determinará mediante el siguiente método:

1. Se sumarán las tasas de rendimiento de las medidas del paquete de cada sitio. Este total se conocerá como la puntuación de rendimiento total. El índice de puntaje de desempeño total será el puntaje dividido por el número de medidas en el paquete.
2. La mejora se define como un cambio mayor o igual al 10 % en el índice de rendimiento desde el principio hasta el final del estudio, O
3. Índice de puntuación de rendimiento total que cruza el umbral del 90 % entre el comienzo o el final del estudio.

El umbral de lo que se considerará un ejecutante que no cumple con las medidas de umbral se determinará examinando la distribución del cumplimiento del paquete. La aleatorización está predeterminada al comienzo del proyecto y NO se basa en si el proveedor está clasificado como un ejecutante que cumple con las medidas de umbral o no. La tasa de cumplimiento de referencia de cada proveedor estará determinada por el rendimiento del correo electrónico de comentarios del primer mes. Además, los investigadores realizarán un análisis secundario para investigar si los proveedores que cumplieron con todas las métricas de umbral antes del proyecto mejoraron aún más durante el período de estudio. Está previsto un análisis de subgrupos que excluya al centro coordinador.

El análisis principal solo incluirá sitios en los que todos los tipos de proveedores sean aleatorios (asistentes/residentes/CRNA). Los sitios en los que se asignó al azar un tipo de proveedor (es decir, asistente o CRNA) y el otro tipo de proveedor no se incluirán en un análisis secundario.

Para evaluar la hipótesis principal de los investigadores sobre el impacto de los correos electrónicos específicos del proveedor en el cumplimiento general durante el período de estudio de nueve meses, se utilizará un modelo lineal generalizado (GLM) de medidas repetidas. Se informarán los análisis entre sujetos (aleatorización al correo electrónico) y dentro de los sujetos (cumplimiento). El análisis principal se estratificará por tipo de proveedor (facultad, becario, residente y CRNA). Está previsto un análisis de subgrupos que excluya al centro coordinador.

Para que el análisis secundario de los investigadores determine si un proveedor que ya cumplió con la métrica de rendimiento umbral antes del estudio aumentó aún más su cumplimiento, se utilizará una regresión lineal.

Los análisis de resultados se realizarán únicamente utilizando datos relacionados con las operaciones de hospitalización/día de admisión del procedimiento. En primer lugar, para determinar si los proveedores que reciben un correo electrónico sobre el cumplimiento del paquete específico de los participantes afecta la morbilidad y la mortalidad combinadas generales de un paciente, se utilizará un modelo de regresión logística binaria. La variable dependiente será morbilidad y mortalidad combinadas como concepto booleano. Las variables independientes ingresadas en el modelo serán: el proveedor principal Y el asistente principal recibieron un correo electrónico, el proveedor principal NO recibió un correo electrónico pero el asistente principal sí recibió un correo electrónico, el proveedor principal sí recibió un correo electrónico pero el asistente principal NO recibió un correo electrónico correo electrónico, puntaje de comorbilidad de elixhauser de 2 o más, ASA (concepto binario como 1,2 versus 3,4), edad (agrupada por década de vida), género masculino, IMC (definido por las clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud). Luego, los investigadores pueden determinar si los proveedores que reciben correos electrónicos de retroalimentación tienen una tasa de morbilidad y mortalidad combinada mejorada y ajustada al riesgo. Si los investigadores encuentran que esto es cierto, se realizará un análisis de mediación a nivel del proveedor para determinar si nuestra variable independiente (correo electrónico recibido) influye en la variable mediadora (tasa de cumplimiento del paquete) que, por lo tanto, influye en la variable dependiente (resultado de interés). Los investigadores informarán el efecto directo de recibir el correo electrónico en la tasa de resultados del proveedor, así como el efecto indirecto del correo electrónico que pasa por la tasa de cumplimiento del paquete para afectar la tasa de resultados. Estos valores se informarán como la proporción del efecto total mediado por el cumplimiento. También se realizarán análisis de sensibilidad para residentes/becarios y CRNA. Está previsto un análisis de subgrupos que excluya al centro coordinador.