Laadunvarmistusmittareiden noudattamisen suuntausten tutkiminen

Anestesiologian hoidossa on käytännössä paljon vaihtelua. Joskus tämä vaihtelu on tarkoituksenmukaista, koska anestesiologi reagoi potilaan liitännäissairauksiin tai toimenpidekohtaisiin tapahtumiin. Kuitenkin jopa potilaskohtaisten tekijöiden hallinnan jälkeen anestesiologisen hoidon peruselementeissä on huomattava määrä selittämätöntä vaihtelua. Sama toimenpide ja sama potilas voidaan suorittaa käyttämällä täysin erilaisia ​​anestesiatekniikoita, hemodynaamisia hallintastrategioita ja lääkkeitä. Tämä hoidon vaihtelu voi johtaa vaihteluun lopputuloksissa.

• Hemodynaaminen hallinta: Huolimatta asiantuntijoiden näkemyksestä, jonka mukaan verenpaineen tulisi pysyä 20 %:ssa lähtötasosta, useat tutkimukset ovat osoittaneet, että yli 40 %:lla potilaista ilmenee syvää hypotensiota leikkaussalissa, joka määritellään systoliseksi verenpaineeksi 79 mmHg tai alle. Näiden verenpainetasojen on osoitettu liittyvän akuuttiin munuaisvaurioon, sydänlihaksen iskemiaan ja kuolemaan.
• Leikkauksensisäiset ventilaatiostrategiat: Äskettäinen prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus suuressa vatsaleikkauksessa osoitti, että leikkauksen sisäisten alhaisten hengitystilavuuksien käyttö vähentää leikkauksen jälkeisten keuhkokomplikaatioiden riskiä, ​​mukaan lukien keuhkokuume ja reintubaatio, yli 50 % ilman lisäkustannuksia tai haittatapahtumia. Suurien vuorovesimäärien käyttö ja intraoperatiivisten rekrytointitoimenpiteiden suorittamatta jättäminen on yleistä.
• Neuromuskulaarinen salpaus (halvaus): Leikkauksensisäisen neuromuskulaarisen salpauksen käyttö monilla yleisanestesiaa saavilla potilailla on välttämätöntä kirurgisten tilojen optimoimiseksi ja potilaan tahattomasta liikkeestä johtuvien katastrofaalisten vammojen estämiseksi. Useat tutkimukset ovat kuitenkin nyt osoittaneet, että useimmat potilaat kärsivät jäännöshermo-lihassalpauksesta leikkauksen päätyttyä, mikä lisää merkittävästi postoperatiivisen hypoksian, keuhkokuumeen, reintuboinnin ja pitkittyneen toipumishuoneen riskiä.
• Nestetasapaino: Vaikka nesteen annostelustrategioita on tutkittu laajasti pienissä prospektiivisissä kokeissa, peruskonsensus "liberaalin" ja "rajoittavan" intraoperatiivisen nesteantamisen määritelmästä puuttuu. Prospektiiviset satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset rajoittavasta nesteen antamisesta yhdistettynä vasopressorin antoon suurissa vatsan alueen tapauksissa ovat osoittaneet huomattavasti vähentyneen komplikaatioiden ja oleskelun keston.
• Nesteen valinta: Kolloidinestehoidon käytön on osoitettu lisäävän kustannuksia ilman, että tulokset paranevat, mutta ei ole kuitenkaan merkkejä siitä, että albumiinin tai synteettisten kolloidien käyttö olisi vähentynyt. Lisäksi huolimatta ylivoimaisista todisteista, joiden mukaan harkinnanvarainen punasolujen siirto yli 10 mg/dl hemoglobiinin on harvoin aiheellista, viimeaikaiset tiedot osoittavat sen jatkuvan monilla perioperatiivisilla potilailla.

Yksityiskohtaisten preoperatiivisten ja intraoperatiivisten tietojen sisältävien sähköisten terveyskertomusten (EHR) käyttö mahdollistaa automatisoidun järjestelmän kehittämisen, joka ilmoittaa kliinikoille, että he noudattavat sekä hoitoprosessin että tulosmittareita. ASPIRE:n ensisijainen tavoite on tarjota sairaaloille luottamuksellista riskipainotettua palautetta hoidon vaihteluista ja tuloksista. Lisäksi ASPIRE luo aktiivisen parhaiden käytäntöjen jakamisympäristön, joka mahdollistaa tietojen vauhdittavan toiminnan.

Viimeaikainen kirjallisuus on osoittanut, että sairaalatason palaute ei välttämättä riitä parantamaan suorituskykyä ja kliinisiä tuloksia. Sairaalatason tietojen ja palautteen lisäksi ASPIRE voi jakaa palveluntarjoajakohtaista palautetta, joka voi vähentää hoidon vaihtelua, jonka tiedetään vaikuttavan komplikaatioihin ja kustannuksiin. ASPIRE käyttää Multicenter Perioperative Outcomes Groupin taustalla olevaa EHR-tietojen integrointipohjaa hoito- ja tulostietojen kokoamiseen ja analysointiin.

Toistaiseksi ei ole olemassa anestesiastandardia palveluntarjoajakohtaisen palautteen laadun parantamiseksi. Tämän ASPIREn QI-ohjelmaa koskevan tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on selvittää, vaikuttaako palveluntarjoajakohtainen palaute laadun parantamisen suorituskykymittareihin. Tutkijat uskovat, että yksittäisten palveluntarjoajien suorituskykypalauteraporttien alkaminen ASPIRE-jäsenille tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden arvioida näiden työkalujen tehokkuutta.

Tutkijat ehdottavat, että testataan hypoteesia, jonka mukaan kuukausittaiset toimittajakohtaiset palautesähköpostit ASPIRE-laatumittareista 9 kuukauden aikana parantavat palveluntarjoajan noudattamista mitattuna joko 10 prosentin parantuneena kokonaissuorituskykypisteissä tai siirtymällä alta 90 prosentin yläpuolelle. suorituskynnys Total Performance Score -indeksissä.

Ennalta määritellyt hoitoprosessit ja tulosmittarit lasketaan käyttämällä Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG) -tietokantaa. Tunnistamattomat potilastiedot poimitaan MPOG-tietokannasta koottuna, jotta anestesian tarjoajat voivat määrittää, noudattavatko heidän yleistä hoitoprosessiaan ja tulosmittareita. Kunkin palveluntarjoajan vaatimustenmukaisuusmittarit tallennetaan MPOG/ASPIRE-tietokantaan. Analyysissa otetaan huomioon kaikki tuotannossa 1.7.2015-1.7.2016 välisenä aikana toteutetut toimenpiteet. Laadunparannusjärjestelmä luo kuukausittain sähköpostin palveluntarjoajalle, jossa kerrotaan heidän suoritustaan ​​verrattaessa kunkin mittarin suorituskykyä vastaaviin. Jokainen toimenpide linkitetään sitten takaisin ASPIRE-verkkopohjaiseen hallintapaneeliin, jossa palveluntarjoaja voi tarkastella tapauksia, joissa ne epäonnistuivat kussakin toimenpiteessä. Visualisointi poistaa suojatut terveystiedot, mutta on esitys fysiologisesta seurannasta, annetuista lääkkeistä ja nesteistä, laboratorioarvoista ja toimenpiteen aikaperusteisista tapahtumista. Palveluntarjoajan määrittäminen kullekin toimenpiteelle noudattaa olemassa olevia ASPIRE-määrityksiä (saatavilla osoitteessa https://www.aspirecqi.org/aspire-measures). Jokainen ASPIRE-ohjelmaan osallistuvan sairaalan tarjoajatyyppi (henkilökunta, CRNA, asukas/stipendiaatti) satunnaistetaan erikseen joko vastaanottamaan sähköisen suorituskyvyn parantamissähköpostin tai ei yhdeksän kuukauden ajan. Yhdeksän kuukauden satunnaistamisjakson päätyttyä kaikki palveluntarjoajat saavat kuukausittain ASPIRE-suorituskyvyn parantamiseen liittyviä sähköpostiviestejä.

Hankkeen päätyttyä kiinnostavat kliiniset tulokset poimitaan MPOG-tietokannasta rehellisen välittäjän kautta käyttäen ICD-9- ja ICD-10-koodeja ja kaikista syistä johtuvaa 30 päivän kuolleisuutta.

ASPIRE Laatutoimenpiteet: Toimenpiteen kuvaus BP 01: Leikkauksen sisäisen hypotension välttäminen (keskimääräinen valtimopaine alle 55 mmHg) BP 02: Välttää aukkoja systolisen tai keskimääräisen valtimopaineen mittauksessa yli 10 minuuttia GLU 01: Prosenttiosuus tapauksista, joissa leikkauksensisäinen glukoosi (betwe > 2 anestesian aloitus ja anestesian loppu) insuliiniboluksen tai -infuusion tai glukoosikokeen uudelleentarkistus GLU 02: Niiden tapausten prosenttiosuus, joissa glukoosi on < 60 (anestesian alkamisen ja anestesian päättymisen välillä glukoosikokeen uudelleentarkastuksella tai dekstroosia sisältävän liuoksen antamisella (puudutuksen alkamisen välillä) ja anestesian loppu + 2 tuntia) NMB 01: Niiden tapausten prosenttiosuus, jotka ovat saaneet ei-depolarisoivaa hermo-lihaksen salpauslääkitystä, joilla on dokumentoitu Train of Four (TOF) -luku NMB 02: Niiden tapausten prosenttiosuus, jotka ovat saaneet ei-depolarisoivaa hermo-lihassalpauslääkitystä ja käänteistä aine PUL 01: Niiden tapausten prosenttiosuus, joissa hengityksen mediaanitilavuus on alle 10 ml/kg ihannepainosta (IBW) TRAN 01: Hemoglobiini- tai hematrokriittimittaukset ennen jokaista verensiirtoa potilaille, jotka saavat harkinnanvaraisia ​​intraoperatiivisia punasolusiirtoja TRAN 02: Vältä verensiirron jälkeistä hematokriittiä yli 30 %

Tilastollinen analyysi:

Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä de-identifioitua tietojoukkoa, jonka osalta analyytikolla ei ole linkkiä takaisin kuhunkin yksilön yksilölliseen nimeen. Tutkijat yhdistävät useita keskeisiä hoitotoimenpiteitä prosessin hoitopaketiksi analyysiä varten. Jokaisen osallistuvan sivuston paketti sisältää sähköpostipalauteohjelman 1. kuukauteen sisältyvät hoidon laatutoimenpiteet. Jos palveluntarjoaja voisi hyväksyä tai hylätä tietyn tapauksen useita kertoja, jos palveluntarjoaja läpäisi tai epäonnistui vähintään kerran, se hyväksyisi tai epäonnistuu koko tapauksen osalta. Ensisijainen tulos on niiden tarjoajien osuus, jotka saavuttavat suorituskyvyn paranemisen tutkimusjakson alusta loppuun. Tutkijat sulkevat pois palveluntarjoajat, jotka ovat jo saavuttaneet kaikki ensisijaisen analyysin kynnysarvot.

Ensisijainen analyysimme sisältää kaikki palveluntarjoajat. Toissijainen analyysi sisältää esiintyjät, jotka eivät täytä kynnysarvoja. Suorituskyvyn paraneminen määritetään seuraavalla menetelmällä:

1. Kunkin kohteen nipun mittojen suoritusarvot lasketaan yhteen. Tämä kokonaissumma tunnetaan kokonaistehokkuuspisteenä. Total Performance Score -indeksi on pistemäärä jaettuna paketin mittareiden määrällä.
2. Parantuminen määritellään suoritusindeksin muutokseksi, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 10 % tutkimuksen alusta loppuun, TAI
3. Total Performance Score -indeksi ylittää 90 %:n kynnyksen tutkimuksen alun ja lopun välillä.

Kynnys sille, joka katsotaan esiintyjäksi, joka ei täytä kynnysarvoja, määritetään tutkimalla paketin vaatimustenmukaisuuden jakautumista. Satunnaistaminen on ennalta määrätty projektin alussa, eikä se perustu siihen, onko palveluntarjoaja luokiteltu kynnysmittausten täyttäjäksi vai ei. Kunkin palveluntarjoajan perusvaatimustenmukaisuusaste määräytyy ensimmäisen kuukauden palautesähköpostin tehokkuuden perusteella. Lisäksi tutkijat tekevät toissijaisen analyysin, jossa selvitetään, ovatko ennen projektia kaikki kynnysmittarit täyttäneet palveluntarjoajat kehittyneet edelleen tutkimusjakson aikana. Suunnitelmissa on tehdä alaryhmäanalyysi ilman koordinointikeskusta.

Ensisijainen analyysi sisältää vain sivustot, joissa kaikki tarjoajatyypit on satunnaistettu (osallistujat/asukkaat/CRNA:t). Sivustot, joissa yksi palveluntarjoajatyyppi (eli osallistuva tai CRNA) satunnaistettiin ja toista tarjoajatyyppiä ei, sisällytetään toissijaiseen analyysiin.

Arvioidaksemme tutkijoiden ensisijaista hypoteesia palveluntarjoajakohtaisten sähköpostien vaikutuksesta yleiseen vaatimustenmukaisuuteen yhdeksän kuukauden tutkimusjakson aikana, käytetään toistuvien mittausten yleistä lineaarista mallia (GLM). Aiheiden väliset (satunnaistaminen sähköpostiin) ja subjektien sisäiset (yhteensopivuus) analyysit raportoidaan. Ensisijainen analyysi ositetaan palveluntarjoajan tyypin mukaan (henkilökunta, stipendiaatti, asukas ja CRNA). Suunnitelmissa on tehdä alaryhmäanalyysi ilman koordinointikeskusta.

Lineaarista regressiota käytetään tutkijoiden toissijaisessa analyysissä sen määrittämiseksi, lisäsikö palveluntarjoaja, joka saavutti suorituskynnyksen suoritusmittarin ennen tutkimusta, edelleen noudattamistaan.

Tulosanalyysit tehdään vain potilas-/hoitopäivätoimintoihin liittyvillä tiedoilla. Ensinnäkin binääristä logistista regressiomallia käytetään määrittämään, vaikuttavatko palveluntarjoajat, jotka saavat sähköpostin osallistujien erityisestä niputusta noudattamisesta potilaan yleiseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Riippuva muuttuja on yhdistetty sairastuvuus ja kuolleisuus Boolen käsitteenä. Malliin syötetyt riippumattomat muuttujat ovat: ensisijainen tarjoaja JA ensisijainen osallistuja sai molemmat sähköpostin, ensisijainen tarjoaja EI saanut sähköpostia, mutta ensisijainen osallistuja sai sähköpostin, ensisijainen toimittaja sai sähköpostin, mutta ensisijainen osallistuja EI saanut sähköpostia sähköposti, elixhauserin komorbiditeettipisteet 2 tai enemmän, ASA (binaarinen käsite 1,2 vs. 3,4), ikä (jaettu elinvuosikymmenen mukaan), miessukupuoli, BMI (määritelty Maailman terveysjärjestön luokituksen mukaan). Tutkijat voivat sitten määrittää, onko palautesähköposteja vastaanottavilla palveluntarjoajilla riskin mukaan parantunut yhdistetty sairastuvuus ja kuolleisuus. Jos tutkijat toteavat tämän olevan totta, palveluntarjoajan tasolla suoritetaan sovitteluanalyysi sen määrittämiseksi, vaikuttaako riippumaton muuttujamme (vastaanotettu sähköposti) välittäjämuuttujaan (nipun noudattamisaste), joka vaikuttaa siten riippuvaiseen muuttujaan (kiinnostava tulos). Tutkijat raportoivat sähköpostin vastaanottamisen välittömän vaikutuksen palveluntarjoajan tulosprosenttiin sekä nipun noudattamisasteen läpi kulkevan sähköpostin välillisen vaikutuksen tulokseen. Nämä arvot raportoidaan vaatimustenmukaisuuden välittämänä osuutena kokonaisvaikutuksesta. Myös asukkaiden/kavereiden ja CRNA:iden herkkyysanalyysit tehdään. Suunnitelmissa on tehdä alaryhmäanalyysi ilman koordinointikeskusta.