Исследование тенденций в соответствии показателям обеспечения качества

Анестезиологическая помощь демонстрирует широкое разнообразие на практике. Иногда этот вариант уместен, потому что анестезиолог реагирует на сопутствующие заболевания пациента или события, связанные с процедурой. Однако даже после учета специфических для пациента факторов существует значительное количество необъяснимых различий в основных элементах анестезиологической помощи. Одна и та же процедура и пациент могут быть выполнены с использованием совершенно разных методов анестезии, стратегий управления гемодинамикой и лекарств. Это изменение в уходе может привести к изменению результата.

• Гемодинамическое управление: несмотря на мнение экспертов о том, что артериальное давление должно поддерживаться в пределах 20% от исходного уровня, несколько исследований показали, что более 40% пациентов испытывают глубокую гипотензию в операционной, определяемую как систолическое артериальное давление 79 мм рт.ст. или ниже. Было показано, что эти уровни артериального давления связаны с острым повреждением почек, ишемией миокарда и смертью.
• Стратегии интраоперационной вентиляции. Недавнее проспективное рандомизированное исследование в обширной абдоминальной хирургии показало, что использование низких интраоперационных дыхательных объемов снижает риск послеоперационных легочных осложнений, включая пневмонию и повторную интубацию, более чем на 50% без дополнительных затрат или побочных эффектов. Широко распространено использование больших дыхательных объемов и отказ от проведения интраоперационных маневров рекрутмента.
• Нервно-мышечная блокада (паралич): использование интраоперационной нервно-мышечной блокады у многих пациентов, подвергающихся общей анестезии, необходимо для оптимизации хирургических условий и предотвращения катастрофических травм из-за непреднамеренных движений пациента. Тем не менее, несколько исследований в настоящее время продемонстрировали, что большинство пациентов страдают от остаточной нервно-мышечной блокады по окончании операции, что приводит к значительному увеличению риска послеоперационной гипоксии, пневмонии, повторной интубации и длительного пребывания в послеоперационной палате.
• Баланс жидкости. Хотя стратегии введения жидкости широко изучались в небольших проспективных исследованиях, основной консенсус в отношении определения «либерального» или «ограничительного» интраоперационного введения жидкости отсутствует. Проспективные рандомизированные контролируемые исследования ограничительного введения жидкости в сочетании с введением вазопрессоров при обширных абдоминальных случаях продемонстрировали заметное снижение осложнений и продолжительности пребывания в стационаре.
• Выбор жидкости: Было показано, что использование коллоидной жидкости увеличивает затраты без улучшения исходов, однако нет никаких признаков того, что использование альбумина или синтетических коллоидов уменьшилось. Кроме того, несмотря на неопровержимые доказательства того, что дискреционное переливание эритроцитов при уровне гемоглобина выше 10 мг/дл показано редко, недавние данные свидетельствуют о том, что оно продолжается у многих периоперационных пациентов.

Использование электронных медицинских карт (EHR) с подробными предоперационными и интраоперационными данными позволяет разработать автоматизированную систему для уведомления клиницистов об их соблюдении как показателей процесса лечения, так и показателей результатов. Основная цель ASPIRE — предоставить больницам конфиденциальную обратную связь с поправкой на риск относительно исходов и изменения процесса лечения. Кроме того, ASPIRE создает активную среду для обмена передовым опытом, чтобы данные могли стимулировать действия.

Недавняя литература показала, что обратная связь на уровне больницы может быть недостаточной для улучшения эффективности и клинических результатов. В дополнение к данным и отзывам на уровне больницы ASPIRE может распространять отзывы конкретных поставщиков, которые могут уменьшить различия в лечении, которые, как известно, влияют на осложнения и стоимость. ASPIRE использует базовую основу интеграции данных EHR группы Multicenter Perioperation Outcomes Group для сбора и анализа данных о процессе лечения и результатах.

На сегодняшний день не существует стандарта анестезии для практики улучшения качества в отношении обратной связи от конкретного поставщика. Основная цель этого исследования программы ASPIRE QI состоит в том, чтобы определить, влияет ли специфическая обратная связь поставщика услуг на показатели эффективности улучшения качества. Исследователи считают, что начало отправки отчетов об отзывах о работе отдельных поставщиков услуг членам ASPIRE дает уникальную возможность оценить эффективность этих инструментов.

Исследователи предлагают проверить гипотезу о том, что ежемесячные электронные письма с отзывами о поставщиках по показателям качества ASPIRE в течение 9 месяцев улучшают соблюдение поставщиками требований, что измеряется либо 10-процентным улучшением общего показателя производительности, либо перемещением от ниже к выше 90 %. порог производительности в индексе общей оценки производительности.

Заранее определенные показатели процесса лечения и результатов будут рассчитаны с использованием базы данных Multicenter Periоперационные результаты (MPOG). Обезличенные данные пациентов будут извлекаться из базы данных MPOG в совокупности, чтобы поставщики анестезиологических услуг могли определить их общее соответствие процессу лечения и показателям результатов. Показатели соответствия для каждого поставщика будут храниться в базе данных MPOG/ASPIRE. Любая мера, реализованная в производстве в период с 1 июля 2015 г. по 1 июля 2016 г., будет включена в анализ. Система повышения качества ежемесячно отправляет поставщику электронное письмо, в котором указывается его производительность по сравнению с производительностью их коллег по каждому показателю. Каждая мера затем связана гиперссылкой обратно на веб-панель ASPIRE, где поставщик может просмотреть случаи, когда они не справились с каждой мерой. Визуализация удаляет защищенную информацию о здоровье, но представляет собой физиологический мониторинг, введенные лекарства и жидкости, лабораторные значения и временные события процедуры. Атрибуция поставщика для каждой меры будет соответствовать существующим спецификациям ASPIRE (доступным по адресу https://www.aspirecqi.org/aspire-measures). Каждый тип поставщика услуг (преподаватели, CRNA, резиденты/стипендиаты) в больнице, участвующей в ASPIRE, будет индивидуально рандомизирован для получения электронного письма об улучшении показателей или без него в течение девяти месяцев. После завершения девятимесячного периода рандомизации все провайдеры будут получать ежемесячные электронные письма об улучшении производительности ASPIRE.

По завершении проекта представляющие интерес клинические исходы будут извлечены из базы данных MPOG через честного посредника с использованием кодов МКБ-9 и МКБ-10 и 30-дневной смертности от всех причин.

Показатели качества ASPIRE: Мера Описание BP 01: Предотвращение интраоперационной гипотензии (среднее артериальное давление менее 55 мм рт. ст.) BP 02: Избегание пропусков в измерении систолического или среднего артериального давления более 10 минут GLU 01: Процент случаев с интраоперационной глюкозой > 200 (между начало и конец анестезии) с введением болюса инсулина или инфузией или повторной проверкой теста на глюкозу. и окончание анестезии + 2 часа) NMB 01: Процент случаев, получающих недеполяризующие средства для нейромышечной блокады, для которых задокументировано количество циклов из четырех (TOF). агент PUL 01: Процент случаев со медианным дыхательным объемом менее 10 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) TRAN 01: Измерения гемоглобина или гематокрита перед каждым переливанием для пациентов, получающих дискреционные интраоперационные переливания эритроцитов TRAN 02: Избегание посттрансфузионного гематокрита более 30%

Статистический анализ:

Весь статистический анализ будет выполнен с использованием деидентифицированного набора данных, для которого у аналитика не будет обратной связи с каждым уникальным именем человека. Исследователи объединят несколько ключевых показателей процесса ухода в набор процессов ухода для анализа. Пакет для каждого участвующего центра будет включать меры по обеспечению качества обслуживания, включенные в первый месяц программы обратной связи по электронной почте. Если было более одного экземпляра, который провайдер мог пройти или не пройти для конкретного случая, если поставщик прошел или не прошел хотя бы один раз, он прошел или не прошел для всего случая. Первичным результатом будет доля поставщиков услуг, добившихся улучшения показателей от начала до конца периода исследования. Исследователи исключат поставщиков, которые уже соответствуют всем пороговым значениям метрик для первичного анализа.

Наш первичный анализ будет включать всех поставщиков. Вторичный анализ будет включать исполнителей, не соответствующих пороговым критериям. Улучшение производительности будет определяться следующим методом:

1. Показатели производительности для показателей пакета каждого сайта будут суммироваться. Эта сумма будет известна как общая оценка производительности. Индекс общей оценки эффективности будет представлять собой оценку, деленную на количество мер в пакете.
2. Улучшение определяется как большее или равное 10% изменение индекса эффективности от начала до конца обучения, ИЛИ
3. Общий индекс успеваемости пересекает порог 90% между началом и окончанием исследования.

Пороговое значение для того, кто будет считаться исполнителем, не соответствующим пороговым мерам, будет определяться путем изучения распределения соответствия пакета. Рандомизация определяется заранее в начале проекта и НЕ основана на том, классифицируется ли поставщик как исполнитель, отвечающий пороговым критериям, или нет. Базовый уровень соответствия каждого поставщика будет определяться производительностью из электронного письма с отзывами за первый месяц. Кроме того, исследователи проведут вторичный анализ, чтобы выяснить, улучшились ли поставщики, которые соответствовали всем пороговым показателям до начала проекта, в течение периода исследования. Планируется анализ подгруппы без учета координационного центра.

Первичный анализ будет включать только места, в которых рандомизированы все типы поставщиков (посещающие/резиденты/CRNA). Места, в которых один тип поставщика услуг (т. е. посещение или CRNA) был рандомизирован, а другой тип поставщика не был включен во вторичный анализ.

Чтобы оценить основную гипотезу исследователей о влиянии электронных писем, предоставляемых конкретным поставщиком, на общее соблюдение требований в течение девятимесячного периода исследования, будет использоваться обобщенная линейная модель повторных измерений (GLM). Будет сообщено об анализе между субъектами (рандомизация по электронной почте) и внутри субъектов (соблюдение требований). Первичный анализ будет стратифицирован по типу поставщика (факультет, научный сотрудник, резидент и CRNA). Планируется анализ подгруппы без учета координационного центра.

Для вторичного анализа исследователей, чтобы определить, повысил ли поставщик, который уже достиг порогового показателя производительности до исследования, дальнейшее соблюдение требований, будет использоваться линейная регрессия.

Анализ результатов будет проводиться только с использованием данных, относящихся к стационарным операциям / операциям в день приема. Во-первых, чтобы определить, влияют ли поставщики, получающие электронное письмо о конкретном пакетном соблюдении требований участниками, на общую совокупную заболеваемость и смертность пациента, будет использоваться модель бинарной логистической регрессии. Зависимая переменная будет сочетать заболеваемость и смертность как логическое понятие. Независимыми переменными, введенными в модель, будут: основной поставщик И основной лечащий врач получили электронное письмо, основной поставщик НЕ получил электронное письмо, но основной посещающий получил электронное письмо, основной поставщик получил электронное письмо, но основной посещающий НЕ получил электронное письмо. электронная почта, оценка сопутствующих заболеваний по Эликсхаузеру 2 или более, ASA (бинарная концепция как 1,2 против 3,4), возраст (разделенный на десятилетие жизни), мужской пол, ИМТ (определяется классификациями Всемирной организации здравоохранения). Затем исследователи могут определить, имеют ли поставщики, получающие электронные письма с отзывами, улучшенный комбинированный уровень заболеваемости и смертности с поправкой на риск. Если исследователи сочтут это правдой, будет проведен посреднический анализ на уровне поставщика, чтобы определить, влияет ли наша независимая переменная (полученное электронное письмо) на переменную-посредник (уровень соответствия пакета), которая, таким образом, влияет на зависимую переменную (интересующий результат). Исследователи будут сообщать о прямом влиянии получения электронной почты на показатель результатов поставщика, а также о косвенном влиянии электронной почты, проходящей через уровень соответствия пакета, на показатель результатов. Эти значения будут представлены как доля общего эффекта, опосредованного соблюдением требований. Также будет проведен анализ чувствительности для резидентов/стипендиатов и CRNA. Планируется анализ подгруппы без учета координационного центра.