Undersøker trender i samsvar med kvalitetssikringsmål

Anestesiomsorg viser stor variasjon i praksis. Noen ganger er denne variasjonen passende fordi anestesilegen reagerer på pasientkomorbiditeter eller prosedyrespesifikke hendelser. Men selv etter å ha kontrollert for pasientspesifikke faktorer, er det en betydelig mengde uforklarlig variasjon i grunnleggende elementer i anestesiologisk behandling. Den samme prosedyren og pasienten kan utføres ved hjelp av helt forskjellige anestesiteknikker, hemodynamiske håndteringsstrategier og medisiner. Denne variasjonen i omsorgen kan føre til variasjon i utfallet.

• Hemodynamisk behandling: Til tross for ekspertuttalelser om at blodtrykket bør opprettholdes innenfor 20 % av baseline, har flere studier vist at mer enn 40 % av pasientene opplever dyp hypotensjon i operasjonssalen, definert som systolisk blodtrykk på 79 mmHg eller lavere. Disse blodtrykksnivåene har vist seg å være assosiert med akutt nyreskade, myokardiskemi og død.
• Intraoperative ventilasjonsstrategier: En nylig prospektiv, randomisert studie i større abdominal kirurgi viste at bruk av lave intraoperative tidevolum reduserer risikoen for postoperative lungekomplikasjoner, inkludert lungebetennelse og reintubasjon, med mer enn 50 %, uten ekstra kostnader eller uønskede hendelser. Bruken av store tidevannsvolumer og unnlatelse av å administrere intraoperative rekrutteringsmanøvrer er utbredt.
• Nevromuskulær blokade (lammelse): Bruk av intraoperativ nevromuskulær blokade for mange pasienter som gjennomgår generell anestesi er nødvendig for å optimalisere kirurgiske tilstander og forhindre katastrofal skade på grunn av utilsiktet pasientbevegelse. Imidlertid har flere studier nå vist at de fleste pasienter lider av gjenværende nevromuskulær blokade ved avslutningen av operasjonen, noe som resulterer i markant økt risiko for postoperativ hypoksi, lungebetennelse, reintubasjon og forlenget opphold i utvinningsrommet.
• Væskebalanse: Selv om strategier for væskeadministrering har blitt studert omfattende i små prospektive studier, er grunnleggende konsensus angående definisjonen av "liberal" versus "restriktiv" intraoperativ væskeadministrasjon fraværende. Prospektive randomiserte kontrollerte studier med restriktiv væskeadministrasjon kombinert med vasopressoradministrasjon i store abdominale tilfeller har vist markert reduserte komplikasjoner og liggetid.
• Væskevalg: Bruken av kolloidvæskebehandling har vist seg å øke kostnadene uten å forbedre resultatene, men det er ingen tegn på at bruken av albumin eller syntetiske kolloider har gått ned. I tillegg, til tross for overveldende bevis for at diskresjonær transfusjon av røde blodlegemer over et hemoglobin på 10 mg/dl sjelden er indisert, viser nyere data at det fortsatt forekommer hos mange perioperative pasienter.

Bruken av elektroniske helsejournaler (EPJ) med detaljerte preoperative og intraoperative data gjør det mulig å utvikle et automatisert system for å varsle klinikere om deres etterlevelse av både prosess for omsorgsmålinger og resultatmålinger. Hovedmålet med ASPIRE er å gi sykehusene konfidensiell risikojustert tilbakemelding på utfall og prosess for omsorgsvariasjon. I tillegg skaper ASPIRE et aktivt delingsmiljø for beste praksis for å gjøre det mulig for data å stimulere til handling.

Nyere litteratur har vist at tilbakemelding på sykehusnivå kanskje ikke er tilstrekkelig for å forbedre ytelse og kliniske resultater. I tillegg til data og tilbakemeldinger på sykehusnivå, kan ASPIRE formidle leverandørspesifikk tilbakemelding som kan redusere variasjonen i behandling som er kjent for å påvirke komplikasjoner og kostnader. ASPIRE bruker det underliggende EPJ-dataintegreringsgrunnlaget til Multicenter Perioperative Outcomes Group for å samle og analysere prosesser for behandling og resultatdata.

Til dags dato er det ingen anestesistandard for kvalitetsforbedringspraksis angående leverandørspesifikk tilbakemelding. Hovedmålet med denne forskningsstudien om ASPIREs QI-program er å finne ut om leverandørspesifikk tilbakemelding påvirker ytelsesmålinger for kvalitetsforbedring. Etterforskerne mener at starten på tilbakemeldingsrapporter fra individuelle leverandører til ASPIRE-medlemmer gir en unik mulighet til å evaluere effektiviteten til disse verktøyene.

Etterforskerne foreslår å teste hypotesen om at månedlige leverandørspesifikke tilbakemeldinger på e-post om ASPIRE-kvalitetsmålinger over en periode på 9 måneder forbedrer leverandørens etterlevelse målt ved enten en 10 % forbedring i den totale ytelsespoengene eller ved å flytte fra under til over 90 %. ytelsesterskel i Total Performance Score Index.

Forhåndsdefinerte prosesser for omsorg og resultatmålinger vil bli beregnet ved hjelp av Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG)-databasen. Avidentifiserte pasientdata vil bli trukket ut fra MPOG-databasen samlet for anestesileverandørene for å fastslå deres generelle samsvar med pleieprosessen og resultatmålinger. Samsvarsberegningene for hver leverandør vil bli lagret i MPOG/ASPIRE-databasen. Eventuelle tiltak iverksatt i produksjonen mellom 1. juli 2015 og 1. juli 2016 vil bli tatt med i analysen. Kvalitetsforbedringssystemet genererer en månedlig e-post til leverandøren som oppgir deres ytelse sammenlignet med ytelsen til jevnaldrende for hvert mål. Hvert mål blir deretter hyperlenket tilbake til ASPIRE nettbasert dashbord der leverandøren kan gjennomgå tilfellene som de mislyktes på hvert tiltak. Visualiseringen fjerner beskyttet helseinformasjon, men er en representasjon av den fysiologiske overvåkingen, administrerte medisiner og væsker, laboratorieverdier og tidsbaserte hendelser i prosedyren. Leverandørattribusjon for hvert mål vil følge eksisterende ASPIRE-spesifikasjoner (tilgjengelig på https://www.aspirecqi.org/aspire-measures ). Hver leverandørtype (fakultet, CRNA, beboer/stipendiat) innen et sykehus som deltar i ASPIRE vil bli randomisert individuelt til enten å motta elektronisk ytelsesforbedrings-e-post eller ikke i totalt ni måneder. Etter at den ni måneder lange randomiseringsperioden er fullført, vil alle leverandører motta månedlige e-poster med ASPIRE-ytelsesforbedring.

Ved avslutningen av prosjektet vil kliniske resultater av interesse trekkes ut fra MPOG-databasen via en ærlig megler som bruker ICD-9 og ICD-10 koder og 30 dagers dødelighet av alle årsaker.

ASPIRE Kvalitetsmål: Tiltak Beskrivelse BP 01: Unngå intraoperativ hypotensjon (gjennomsnittlig arterielt trykk mindre enn 55 mmHg) BP 02: Unngå gap i systolisk eller gjennomsnittlig arteriell trykkmåling lengre enn 10 minutter GLU 01: Prosentandel av tilfeller med intraoperativ glukose > 200 (mellom anestesistart og anestesislutt) med administrering av insulinbolus eller infusjon eller glukosetest på nytt GLU 02: Prosentandel av tilfeller med glukose < 60 (mellom anestesistart og anestesi avsluttes med en ny glukosetest eller administrering av dekstroseholdig løsning (mellom anestesistart) og anestesi slutt + 2 timer) NMB 01: Andel av tilfeller som får en ikke-depolariserende nevromuskulær blokademedisin som har et Train of Four (TOF)-tall dokumentert NMB 02: Prosentandel av tilfeller som får en ikke-depolariserende nevromuskulær blokademedisin med administrering av reversering agent PUL 01: Prosentandel av tilfeller med median tidalvolum mindre enn 10 ml/kg ideell kroppsvekt (IBW) TRAN 01: Hemoglobin- eller hematrokritmålinger før hver transfusjon for pasienter som får diskresjonære intraoperative røde blodlegemer TRAN 02: Unngå hematokrit etter transfusjon mer enn 30 %

Statistisk analyse:

All statistisk analyse vil bli fullført ved hjelp av et avidentifisert datasett som analytikeren ikke vil ha noen lenke tilbake til hvert av individets unike navn for. Etterforskerne vil kombinere flere sentrale prosesser av omsorgstiltak til en prosess med omsorgsbunt for analysen. Pakken for hvert deltakende nettsted vil inkludere prosessen med omsorgskvalitetsmål inkludert i måned 1 av tilbakemeldingsprogrammet på e-post. Hvis det var mer enn én forekomst av at en tilbyder kunne bestå eller ikke bestå for en spesifikk sak, hvis tilbyderen bestod eller ikke bestod minst én gang, ville den bestått eller ikke bestått for hele saken. Det primære resultatet vil være andelen tilbydere som oppnår forbedring i ytelse fra start til slutt av studieperioden. Etterforskerne vil ekskludere tilbydere som allerede har oppfylt alle metriske terskler for den primære analysen.

Vår primæranalyse vil inkludere alle tilbydere. Sekundæranalyse vil inkludere utøvere som ikke oppfyller terskelmål. Forbedring i ytelse vil bli bestemt ved hjelp av følgende metode:

1. Ytelsesratene for målene for hvert nettsteds pakke vil bli summert. Denne summen vil bli kjent som den totale ytelsespoengsummen. Total Performance Score Index vil være poengsummen delt på antall mål i pakken.
2. Forbedring er definert som større enn eller lik 10 % endring i prestasjonsindeksen fra begynnelsen til slutten av studiet, ELLER
3. Total ytelsespoengindeks som krysser 90 %-terskelen mellom studiestart eller slutt.

Terskelen for hva som skal anses som en utøver som ikke oppfyller terskeltiltak, vil bli bestemt ved å undersøke fordelingen av buntoverholdelse. Randomisering er forhåndsbestemt ved oppstart av prosjektet og er IKKE basert på om tilbyder er klassifisert som en utøver som møter terskeltiltak eller ikke. Hver leverandørs grunnlinjeoverholdelsesgrad vil bli bestemt av ytelsen fra den første månedens tilbakemeldings-e-post. I tillegg vil etterforskerne gjøre en sekundæranalyse for å undersøke om leverandørene som oppfylte alle terskelverdiene før prosjektet ble ytterligere forbedret i løpet av studieperioden. Det planlegges en undergruppeanalyse utenom koordineringssenteret.

Primæranalysen vil kun inkludere nettsteder der alle tilbydertyper er randomisert (deltakere/beboere/CRNA). Nettsteder der én leverandørtype (dvs. deltakende eller CRNA) ble randomisert og den andre leverandørtypen ikke ble inkludert i en sekundær analyse.

For å vurdere etterforskernes primære hypotese om virkningen av leverandørspesifikke e-poster på generell etterlevelse i løpet av den ni måneder lange studieperioden, vil en generalisert lineær modell (GLM) med gjentatte mål bli brukt. Mellom-emner (randomisering til e-post) og innenfor-emner (compliance) analyser vil bli rapportert. Den primære analysen vil bli stratifisert etter leverandørtype (fakultet, stipendiat, bosatt og CRNA). Det planlegges en undergruppeanalyse utenom koordineringssenteret.

For etterforskernes sekundæranalyse for å avgjøre om en leverandør som allerede nådde terskelytelsesverdien før studien økte i samsvar ytterligere, vil en lineær regresjon bli brukt.

Utfallsanalyser vil kun bli utført ved bruk av data relatert til innlagte/innleggelsesdagen for prosedyreoperasjoner. For det første, for å finne ut om leverandører som mottar en e-post om deltakernes spesifikke pakkede etterlevelse påvirker en pasients samlede kombinerte sykelighet og dødelighet, vil en binær logistisk regresjonsmodell bli brukt. Den avhengige variabelen vil være kombinert sykelighet og dødelighet som et boolsk konsept. De uavhengige variablene som legges inn i modellen vil være: primærleverandør OG primærdeltaker mottok begge en e-post, primærleverandør mottok IKKE en e-post, men primærdeltaker mottok en e-post, primærleverandør mottok en e-post, men primærdeltaker mottok IKKE en e-post. e-post, elixhauser komorbiditetsscore på 2 eller mer, ASA (binært konsept som 1,2 versus 3,4), alder (inndelt etter tiår av livet), mannlig kjønn, BMI (definert av Verdens helseorganisasjons klassifikasjoner). Etterforskerne kan deretter avgjøre om tilbydere som mottar tilbakemeldinger via e-post har en risikojustert forbedret kombinert sykelighet og dødelighet. Hvis etterforskerne finner at dette stemmer, vil det bli utført en meklingsanalyse på leverandørnivå for å avgjøre om vår uavhengige variabel (mottatt e-post) påvirker mediatorvariabelen (bundle compliance rate) som dermed påvirker den avhengige variabelen (resultatet av interesse). Etterforskerne vil rapportere den direkte effekten av å motta e-posten på leverandørens utfallsrate, samt den indirekte effekten av e-posten som går gjennom pakkeoverholdelsesraten for å påvirke utfallsraten. Disse verdiene vil bli rapportert som andelen av total effekt som formidles av etterlevelse. Det vil også bli utført sensitivitetsanalyser for beboere/stipendiat og CRNA. Det planlegges en undergruppeanalyse utenom koordineringssenteret.