Onderzoek naar trends in naleving van kwaliteitsborgingsstatistieken

De anesthesiologische zorg kent een grote variatie in de praktijk. Soms is deze variatie geschikt omdat de anesthesioloog reageert op comorbiditeit van de patiënt of procedurespecifieke gebeurtenissen. Maar zelfs na correctie voor patiëntspecifieke factoren is er een aanzienlijke hoeveelheid onverklaarde variatie in fundamentele elementen van anesthesiologische zorg. Dezelfde procedure en patiënt kunnen worden uitgevoerd met volledig verschillende anesthesietechnieken, hemodynamische managementstrategieën en medicijnen. Deze variatie in zorg kan leiden tot een variatie in uitkomst.

• Hemodynamische behandeling: ondanks de mening van experts dat de bloeddruk binnen 20% van de uitgangswaarde moet worden gehouden, hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat meer dan 40% van de patiënten ernstige hypotensie ervaart in de operatiekamer, gedefinieerd als een systolische bloeddruk van 79 mmHg of lager. Van deze bloeddrukniveaus is aangetoond dat ze verband houden met acuut nierletsel, myocardischemie en overlijden.
• Intraoperatieve beademingsstrategieën: een recente prospectieve, gerandomiseerde studie bij grote buikchirurgie heeft aangetoond dat het gebruik van lage intraoperatieve teugvolumes het risico op postoperatieve pulmonale complicaties, waaronder longontsteking en reïntubatie, met meer dan 50% vermindert, zonder extra kosten of bijwerkingen. Het gebruik van grote teugvolumes en het niet uitvoeren van intraoperatieve wervingsmanoeuvres is wijdverbreid.
• Neuromusculaire blokkade (verlamming): Het gebruik van intraoperatieve neuromusculaire blokkade voor veel patiënten die algemene anesthesie ondergaan, is noodzakelijk om de chirurgische omstandigheden te optimaliseren en catastrofaal letsel als gevolg van onbedoelde bewegingen van de patiënt te voorkomen. Verschillende onderzoeken hebben nu echter aangetoond dat de meeste patiënten aan het einde van de operatie last hebben van een resterende neuromusculaire blokkade, wat resulteert in een duidelijk verhoogd risico op postoperatieve hypoxie, longontsteking, reïntubatie en langdurig verblijf in de verkoeverkamer.
• Vochtbalans: hoewel strategieën voor vochttoediening uitgebreid zijn bestudeerd in kleine prospectieve onderzoeken, is er geen fundamentele consensus over de definitie van "liberale" versus "restrictieve" intraoperatieve vochttoediening. Prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken van restrictieve vochttoediening in combinatie met vasopressortoediening bij ernstige abdominale gevallen hebben duidelijk verminderde complicaties en verblijfsduur aangetoond.
• Vloeistofkeuze: Het is aangetoond dat het gebruik van colloïdvloeistoftherapie de kosten verhoogt zonder verbetering van de resultaten, maar er zijn geen tekenen dat het gebruik van albumine of synthetische colloïden is afgenomen. Bovendien, ondanks overweldigend bewijs dat discretionaire transfusie van rode bloedcellen boven een hemoglobinewaarde van 10 mg/dl zelden geïndiceerd is, tonen recente gegevens aan dat dit bij veel peri-operatieve patiënten nog steeds voorkomt.

Door het gebruik van elektronische medische dossiers (EPD) met gedetailleerde preoperatieve en intraoperatieve gegevens kan een geautomatiseerd systeem worden ontwikkeld om clinici te informeren over hun naleving van zowel zorgprocesstatistieken als uitkomststatistieken. Het primaire doel van ASPIRE is om ziekenhuizen te voorzien van vertrouwelijke risico-aangepaste feedback over de uitkomst en het proces van zorgvariatie. Daarnaast creëert ASPIRE een actieve omgeving voor het delen van beste praktijken om gegevens in staat te stellen tot actie aan te zetten.

Recente literatuur heeft aangetoond dat feedback op ziekenhuisniveau mogelijk niet voldoende is om de prestaties en klinische resultaten te verbeteren. Naast gegevens en feedback op ziekenhuisniveau kan ASPIRE providerspecifieke feedback verspreiden die de variatie in zorg kan verminderen waarvan bekend is dat deze van invloed is op complicaties en kosten. ASPIRE gebruikt de onderliggende basis voor EPD-gegevensintegratie van de Multicenter Perioperative Outcomes Group om zorgproces- en uitkomstgegevens samen te voegen en te analyseren.

Tot op heden is er geen anesthesiestandaard voor kwaliteitsverbeteringspraktijken met betrekking tot providerspecifieke feedback. Het primaire doel van dit onderzoek naar het QI-programma van ASPIRE is om vast te stellen of providerspecifieke feedback van invloed is op de prestatiestatistieken voor kwaliteitsverbetering. De onderzoekers zijn van mening dat de start van individuele prestatiefeedbackrapporten van aanbieders aan ASPIRE-leden een unieke kans biedt om de doeltreffendheid van deze tools te evalueren.

De onderzoekers stellen voor om de hypothese te testen dat maandelijkse providerspecifieke feedback-e-mails over ASPIRE-kwaliteitsstatistieken gedurende een periode van 9 maanden de naleving van de provider verbeteren, zoals gemeten door een verbetering van 10% in de Total Performance Score of door van onder naar boven de 90% te gaan. prestatiedrempel in de Total Performance Score Index.

Vooraf gedefinieerde zorgprocessen en resultaatstatistieken zullen worden berekend met behulp van de Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG)-database. Geanonimiseerde patiëntgegevens zullen in geaggregeerde vorm uit de MPOG-database worden gehaald, zodat de anesthesieaanbieders kunnen bepalen of ze het zorgproces en de resultaatstatistieken in het algemeen naleven. De nalevingsstatistieken voor elke provider worden opgeslagen in de MPOG/ASPIRE-database. Maatregelen die in de productie zijn genomen tussen 1 juli 2015 en 1 juli 2016 worden meegenomen in de analyse. Het kwaliteitsverbeteringssysteem genereert maandelijks een e-mail aan de aanbieder waarin hun prestaties voor elke maatregel worden vergeleken met de prestaties van hun collega's. Elke maatregel wordt vervolgens teruggekoppeld naar het webgebaseerde dashboard van ASPIRE, waar de provider de gevallen kan bekijken waarin ze bij elke maatregel hebben gefaald. De visualisatie verwijdert beschermde gezondheidsinformatie, maar is de weergave van de fysiologische monitoring, toegediende medicatie en vloeistoffen, laboratoriumwaarden en op tijd gebaseerde gebeurtenissen van de procedure. Provider-attributie voor elke maatregel volgt de bestaande ASPIRE-specificaties (beschikbaar op https://www.aspirecqi.org/aspire-measures). Elk type provider (faculteit, CRNA, bewoner/collega) binnen een ziekenhuis dat deelneemt aan ASPIRE wordt individueel gerandomiseerd om de elektronische prestatieverbeterings-e-mail wel of niet te ontvangen gedurende in totaal negen maanden. Na voltooiing van de randomisatieperiode van negen maanden zullen alle providers maandelijks e-mails over prestatieverbetering van ASPIRE ontvangen.

Aan het einde van het project zullen relevante klinische resultaten uit de MPOG-database worden geëxtraheerd via een eerlijke makelaar met behulp van ICD-9- en ICD-10-codes en sterfte door alle oorzaken gedurende 30 dagen.

ASPIRE Kwaliteitsmetingen: Maatregel Beschrijving BP 01: Vermijden van intraoperatieve hypotensie (gemiddelde arteriële druk lager dan 55 mmHg) BP 02: Vermijden van hiaten in systolische of gemiddelde arteriële drukmeting langer dan 10 minuten GLU 01: Percentage gevallen met intraoperatieve glucose > 200 (tussen begin anesthesie en einde anesthesie) met toediening van een insulinebolus of -infuus of hercontrole van de glucosetest GLU 02: Percentage gevallen met glucose < 60 (tussen het begin van de anesthesie en het einde van de anesthesie met een hercontrole van de glucosetest of toediening van dextrose-bevattende oplossing (tussen het begin van de anesthesie en anesthesie einde + 2 uur) NMB 01: Percentage gevallen dat een niet-depolariserende neuromusculaire blokkademedicatie kreeg waarvan een Train of Four (TOF)-telling is gedocumenteerd NMB 02: Percentage gevallen dat een niet-depolariserende neuromusculaire blokkademedicatie kreeg met toediening van omkering middel PUL 01: Percentage gevallen met mediane teugvolumes van minder dan 10 ml/kg ideaal lichaamsgewicht (IBW) TRAN 01: Hemoglobine- of hematrocrietmetingen vóór elke transfusie voor patiënten die discretionaire intraoperatieve rode bloedceltransfusies krijgen TRAN 02: Vermijden van hematocriet na transfusie meer dan 30%

Statistische analyse:

Alle statistische analyses worden voltooid met behulp van een geanonimiseerde dataset waarvoor de analist geen link heeft naar de unieke namen van elk van de individuen. De onderzoekers zullen voor de analyse verschillende sleutelproceszorgmaatregelen combineren tot een zorgprocesbundel. De bundel voor elke deelnemende locatie omvat het proces van zorgkwaliteitsmaatregelen die zijn opgenomen in maand 1 van het e-mailfeedbackprogramma. Als er meer dan één instantie was waarvoor een aanbieder kon slagen of zakken voor een specifieke casus, als de aanbieder minstens één keer slaagde of zakte, zou hij slagen of zakken voor de hele casus. Het primaire resultaat is het percentage aanbieders dat van het begin tot het einde van de studieperiode verbetering in de prestaties realiseert. De onderzoekers zullen providers uitsluiten die al aan alle metrische drempels voor de primaire analyse hebben voldaan.

Onze primaire analyse omvat alle providers. Secundaire analyse omvat artiesten die niet aan de drempelmaatregelen voldoen. Verbetering van de prestaties wordt bepaald aan de hand van de volgende methode:

1. De prestatiepercentages voor de maatregelen van de bundel van elke site worden opgeteld. Dit totaal wordt de Total Performance Score genoemd. De Total Performance Score Index is de score gedeeld door het aantal maatregelen in de bundel.
2. Verbetering wordt gedefinieerd als meer dan of gelijk aan 10% verandering in de prestatie-index van het begin tot het einde van de studie, OF
3. Total Performance Score Index overschrijdt de drempel van 90% tussen het begin of het einde van de studie.

De drempel voor wat wordt beschouwd als een artiest die niet voldoet aan de drempelmaatregelen, zal worden bepaald door de verdeling van de bundelnaleving te onderzoeken. Randomisatie wordt vooraf bepaald aan het begin van het project en is NIET gebaseerd op het feit of de aanbieder is geclassificeerd als een artiest die voldoet aan drempelmaatregelen of niet. Het basisnalevingspercentage van elke provider wordt bepaald door de prestaties van de feedback-e-mail van de eerste maand. Daarnaast zullen de onderzoekers een secundaire analyse uitvoeren om te onderzoeken of de providers die voorafgaand aan het project aan alle drempelstatistieken voldeden, tijdens de onderzoeksperiode verder zijn verbeterd. Een subgroepanalyse zonder het coördinatiecentrum is gepland.

De primaire analyse omvat alleen sites waar alle soorten aanbieders willekeurig zijn verdeeld (bezoekers/bewoners/CRNA's). Sites waarvan het ene providertype (dwz bijwonen of CRNA) gerandomiseerd was en het andere providertype niet, zullen worden opgenomen in een secundaire analyse.

Om de primaire hypothese van de onderzoekers van de impact van providerspecifieke e-mails op de algehele naleving tijdens de onderzoeksperiode van negen maanden te beoordelen, zal een gegeneraliseerd lineair model met herhaalde metingen (GLM) worden gebruikt. Er worden analyses tussen proefpersonen (randomisatie naar e-mail) en binnen proefpersonen (compliance) gerapporteerd. De primaire analyse wordt gestratificeerd op type aanbieder (faculteit, fellow, bewoner en CRNA). Een subgroepanalyse zonder het coördinatiecentrum is gepland.

Voor de secundaire analyse van de onderzoekers om te bepalen of een provider die al aan de prestatiedrempel voldeed voorafgaand aan het onderzoek, zijn therapietrouw verder verhoogde, zal een lineaire regressie worden gebruikt.

Uitkomstanalyses zullen alleen worden uitgevoerd met behulp van gegevens met betrekking tot intramurale / opname dag van procedure operaties. Ten eerste zal een binair logistisch regressiemodel worden gebruikt om te bepalen of zorgverleners die een e-mail ontvangen over de specifieke gebundelde naleving van de deelnemers van invloed zijn op de algehele gecombineerde morbiditeit en mortaliteit van een patiënt. De afhankelijke variabele zal morbiditeit en mortaliteit zijn als een Booleaans concept. De onafhankelijke variabelen die in het model worden ingevoerd, zijn: primaire aanbieder EN primaire verzorger hebben beide een e-mail ontvangen, primaire aanbieder heeft GEEN e-mail ontvangen maar de primaire verzorger heeft wel een e-mail ontvangen, primaire aanbieder heeft wel een e-mail ontvangen maar de primaire verzorger heeft GEEN e-mail ontvangen e-mail, elixhauser-comorbiditeitsscore van 2 of meer, ASA (binair concept als 1,2 versus 3,4), leeftijd (ingedeeld per levensdecennium), mannelijk geslacht, BMI (gedefinieerd door de classificaties van de Wereldgezondheidsorganisatie). De onderzoekers kunnen dan bepalen of aanbieders die feedback-e-mails ontvangen een voor risico gecorrigeerd verbeterd gecombineerd morbiditeits- en sterftecijfer hebben. Als de onderzoekers dit waar vinden, zal er een bemiddelingsanalyse op providerniveau worden uitgevoerd om te bepalen of onze onafhankelijke variabele (ontvangen e-mail) de bemiddelaarvariabele (bundelnalevingspercentage) beïnvloedt, die daarmee de afhankelijke variabele (uitkomst van interesse) beïnvloedt. De onderzoekers rapporteren het directe effect voor het ontvangen van de e-mail op het resultaatpercentage van de provider, evenals het indirecte effect van de e-mail die door het nalevingspercentage van de bundel gaat om het resultaatpercentage te beïnvloeden. Deze waarden worden gerapporteerd als het deel van het totale effect dat wordt gemedieerd door naleving. Ook zullen sensitiviteitsanalyses voor bewoners/collega's en CRNA's worden uitgevoerd. Een subgroepanalyse zonder het coördinatiecentrum is gepland.