Badanie trendów w zakresie zgodności z miernikami zapewniania jakości

Opieka anestezjologiczna wykazuje duże zróżnicowanie w praktyce. Czasami ta odmiana jest odpowiednia, ponieważ anestezjolog reaguje na choroby współistniejące pacjenta lub zdarzenia specyficzne dla procedury. Jednak nawet po uwzględnieniu czynników specyficznych dla pacjenta istnieje znaczna ilość niewyjaśnionych różnic w podstawowych elementach opieki anestezjologicznej. Ta sama procedura i ten sam pacjent mogą być wykonane przy użyciu zupełnie różnych technik anestezjologicznych, strategii zarządzania hemodynamicznego i leków. Ta różnica w opiece może prowadzić do różnic w wynikach.

• Postępowanie hemodynamiczne: Pomimo opinii ekspertów, że ciśnienie krwi powinno być utrzymywane w granicach 20% wartości wyjściowych, w kilku badaniach wykazano, że ponad 40% pacjentów doświadcza głębokiego niedociśnienia na sali operacyjnej, definiowanego jako skurczowe ciśnienie krwi wynoszące 79 mmHg lub mniej. Wykazano, że te poziomy ciśnienia krwi są związane z ostrym uszkodzeniem nerek, niedokrwieniem mięśnia sercowego i śmiercią.
• Strategie wentylacji śródoperacyjnej: Niedawne prospektywne, randomizowane badanie w dużych operacjach jamy brzusznej wykazało, że stosowanie małych śródoperacyjnych objętości oddechowych zmniejsza ryzyko powikłań płucnych po operacji, w tym zapalenia płuc i ponownej intubacji, o ponad 50%, bez dodatkowych kosztów i zdarzeń niepożądanych. Powszechne jest stosowanie dużych objętości oddechowych i niewykonywanie śródoperacyjnych manewrów rekrutacyjnych.
• Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (porażenie): Zastosowanie śródoperacyjnej blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u wielu pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu jest konieczne w celu optymalizacji warunków chirurgicznych i zapobieżenia katastrofalnym urazom w wyniku niezamierzonych ruchów pacjenta. Jednak w kilku badaniach wykazano, że większość pacjentów po zakończeniu operacji cierpi z powodu resztkowej blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, co skutkuje znacznie zwiększonym ryzykiem pooperacyjnego niedotlenienia, zapalenia płuc, ponownej intubacji i przedłużonego pobytu w sali pooperacyjnej.
• Równowaga płynów: Chociaż strategie podawania płynów były szeroko badane w małych prospektywnych badaniach, nie ma podstawowego konsensusu co do definicji „liberalnego” i „restrykcyjnego” śródoperacyjnego podawania płynów. Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badania restrykcyjnego podawania płynów w połączeniu z podawaniem środków wazopresyjnych w dużych przypadkach jamy brzusznej wykazały znacznie zmniejszone powikłania i długość pobytu.
• Wybór płynów: Wykazano, że stosowanie płynów koloidowych zwiększa koszty bez poprawy wyników, jednak nie ma oznak zmniejszenia zużycia albumin lub syntetycznych koloidów. Ponadto, pomimo przytłaczających dowodów na to, że rzadko wskazana jest uznaniowa transfuzja krwinek czerwonych o stężeniu hemoglobiny powyżej 10 mg/dl, ostatnie dane wskazują na jej ciągłe występowanie u wielu pacjentów w okresie okołooperacyjnym.

Wykorzystanie elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) ze szczegółowymi danymi przedoperacyjnymi i śródoperacyjnymi umożliwia opracowanie zautomatyzowanego systemu powiadamiania klinicystów o przestrzeganiu zarówno wskaźników procesu opieki, jak i wskaźników wyników. Podstawowym celem ASPIRE jest dostarczanie szpitalom poufnych, dostosowanych do ryzyka informacji zwrotnych na temat wyników i procesu zmiany opieki. Ponadto ASPIRE tworzy aktywne środowisko udostępniania najlepszych praktyk, aby umożliwić dane pobudzające do działania.

Niedawna literatura wykazała, że ​​informacje zwrotne na poziomie szpitala mogą nie być wystarczające do poprawy wydajności i wyników klinicznych. Oprócz danych i informacji zwrotnych na poziomie szpitala, ASPIRE może rozpowszechniać informacje zwrotne specyficzne dla świadczeniodawcy, które mogą zmniejszyć różnice w opiece, o których wiadomo, że wpływają na powikłania i koszty. ASPIRE wykorzystuje bazową podstawę integracji danych EHR Multicenter Perioperative Outcomes Group do agregowania i analizowania danych dotyczących procesu opieki i wyników.

Do tej pory nie ma standardu anestezjologicznego dotyczącego praktyki poprawy jakości w odniesieniu do informacji zwrotnych od dostawcy. Głównym celem tego badania nad programem QI ASPIRE jest ustalenie, czy informacja zwrotna od dostawcy wpływa na wskaźniki poprawy jakości. Badacze uważają, że rozpoczęcie wysyłania członkom ASPIRE raportów zwrotnych dotyczących wydajności poszczególnych dostawców stanowi wyjątkową okazję do oceny skuteczności tych narzędzi.

Badacze proponują przetestowanie hipotezy, że comiesięczne e-maile z informacjami zwrotnymi dotyczącymi wskaźników jakości ASPIRE w okresie 9 miesięcy poprawiają zgodność usługodawcy, mierzoną albo 10% poprawą całkowitego wyniku wydajności, albo przejściem od poniżej do powyżej 90% próg wydajności w Total Performance Score Index.

Wstępnie zdefiniowany proces opieki i metryki wyników zostaną obliczone przy użyciu bazy danych Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG). Dane pacjentów pozbawione elementów umożliwiających identyfikację zostaną zbiorczo wyodrębnione z bazy danych MPOG, aby anestezjolodzy mogli określić ich ogólną zgodność z procesem opieki i wskaźniki wyników. Metryki zgodności dla każdego dostawcy będą przechowywane w bazie danych MPOG/ASPIRE. Wszelkie środki wprowadzone do produkcji w okresie od 1 lipca 2015 r. do 1 lipca 2016 r. zostaną uwzględnione w analizie. System poprawy jakości generuje comiesięczny e-mail do dostawcy, w którym porównuje swoje wyniki z wynikami ich rówieśników dla każdego środka. Każda miara jest następnie odsyłana z powrotem do internetowego pulpitu nawigacyjnego ASPIRE, w którym dostawca może przejrzeć przypadki, w których nie powiodło się w przypadku każdej miary. Wizualizacja usuwa chronione informacje zdrowotne, ale przedstawia monitorowanie fizjologiczne, podawane leki i płyny, wartości laboratoryjne i zdarzenia procedury w czasie. Atrybucja dostawcy dla każdego środka będzie zgodna z istniejącymi specyfikacjami ASPIRE (dostępnymi na stronie https://www.aspirecqi.org/aspire-measures). Każdy typ świadczeniodawcy (wydział, CRNA, rezydent/stowarzyszenie) w szpitalu uczestniczącym w ASPIRE zostanie indywidualnie losowo przydzielony do grupy otrzymującej elektroniczną wiadomość e-mail dotyczącą poprawy wydajności lub nie, łącznie przez dziewięć miesięcy. Po zakończeniu dziewięciomiesięcznego okresu randomizacji wszyscy dostawcy będą otrzymywać comiesięczne wiadomości e-mail dotyczące poprawy wydajności ASPIRE.

Na zakończenie projektu interesujące wyniki kliniczne zostaną wyodrębnione z bazy danych MPOG za pośrednictwem uczciwego brokera przy użyciu kodów ICD-9 i ICD-10 oraz 30-dniowej śmiertelności ze wszystkich przyczyn.

Miary jakości ASPIRE: Opis środka BP 01: Unikanie śródoperacyjnego niedociśnienia (średnie ciśnienie tętnicze poniżej 55 mmHg) BP 02: Unikanie przerw w pomiarze skurczowego lub średniego ciśnienia tętniczego dłuższych niż 10 minut GLU 01: Odsetek przypadków ze śródoperacyjnym stężeniem glukozy > 200 (między rozpoczęcia znieczulenia i zakończenia znieczulenia) z podaniem bolusa insuliny lub wlewu lub ponownej kontroli stężenia glukozy GLU 02: Odsetek przypadków z glukozą < 60 (między rozpoczęciem znieczulenia a zakończeniem znieczulenia z ponowną kontrolą stężenia glukozy lub podaniem roztworu zawierającego dekstrozę (między rozpoczęciem znieczulenia i koniec znieczulenia + 2 godziny) NMB 01: Odsetek przypadków otrzymujących niedepolaryzujący lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe z udokumentowaną liczbą Train of Four (TOF) NMB 02: Odsetek przypadków otrzymujących niedepolaryzujący lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe z podaniem leku odwracającego PUL 01: Odsetek przypadków, w których mediana objętości oddechowych była mniejsza niż 10 ml/kg idealnej masy ciała (IBW) TRAN 01: Pomiary hemoglobiny lub hematokrytu przed każdą transfuzją u pacjentów otrzymujących uznaniowe śródoperacyjne transfuzje krwinek czerwonych TRAN 02: Unikanie hematokrytu po transfuzji więcej niż 30%

Analiza statystyczna:

Wszystkie analizy statystyczne będą przeprowadzane przy użyciu zestawu danych pozbawionego elementów umożliwiających identyfikację, dla którego analityk nie będzie miał powiązania zwrotnego z unikalnymi nazwiskami poszczególnych osób. Badacze połączą kilka kluczowych środków procesu opieki w pakiet procesu opieki do analizy. Pakiet dla każdej uczestniczącej placówki będzie obejmował proces pomiarów jakości opieki uwzględniony w 1. miesiącu programu informacji zwrotnych za pośrednictwem poczty e-mail. Jeśli istniało więcej niż jedno wystąpienie, które dostawca mógł zaliczyć lub odrzucić w konkretnym przypadku, jeśli dostawca przeszedł pomyślnie lub odrzucił co najmniej raz, przeszedłby pomyślnie lub niepomyślnie dla całej sprawy. Podstawowym wynikiem będzie odsetek świadczeniodawców, którzy osiągną poprawę wyników od początku do końca okresu badania. Badacze wykluczą dostawców, którzy już spełnili wszystkie progi metryki do analizy podstawowej.

Nasza podstawowa analiza obejmie wszystkich dostawców. Analiza wtórna obejmie wykonawców, którzy nie osiągnęli miar progowych. Poprawa wydajności zostanie określona za pomocą następującej metody:

1. Wskaźniki wydajności dla miar pakietu każdej witryny zostaną zsumowane. Ta suma będzie znana jako całkowity wynik wydajności. Całkowity Indeks Wyniku Wydajności będzie wynikiem podzielenia wyniku przez liczbę miar w pakiecie.
2. Poprawa jest zdefiniowana jako większa lub równa 10% zmiana wskaźnika wydajności od początku do końca badania, LUB
3. Całkowity wskaźnik wyników przekraczający próg 90% między początkiem a końcem badania.

Próg, który zostanie uznany za wykonawcę niespełniającego kryteriów progowych, zostanie określony na podstawie zbadania rozkładu zgodności pakietu. Randomizacja jest ustalana z góry na początku projektu i NIE opiera się na tym, czy dostawca jest sklasyfikowany jako wykonawca spełniający kryteria progowe, czy nie. Podstawowy wskaźnik zgodności każdego dostawcy zostanie określony na podstawie wyników uzyskanych w e-mailu zwrotnym z pierwszego miesiąca. Ponadto badacze przeprowadzą wtórną analizę, aby sprawdzić, czy usługodawcy, którzy spełnili wszystkie wskaźniki progowe przed projektem, poprawili się w okresie badania. Planowana jest analiza podgrup z wyłączeniem ośrodka koordynującego.

Podstawowa analiza obejmie tylko witryny, w których wszyscy dostawcy są wybrani losowo (uczestnicy/rezydenci/CRNA). Ośrodki, w których jeden typ usługodawcy (tj. uczestniczący lub CRNA) został wylosowany, a inny typ usługodawcy nie został uwzględniony w analizie wtórnej.

Aby ocenić pierwotną hipotezę badaczy dotyczącą wpływu wiadomości e-mail specyficznych dla dostawcy na ogólną zgodność w dziewięciomiesięcznym okresie badania, zostanie zastosowany uogólniony model liniowy z powtarzanymi pomiarami (GLM). Raportowane będą analizy między podmiotami (randomizacja do wiadomości e-mail) i analizy wewnątrzobiektowe (zgodność). Podstawowa analiza zostanie podzielona na warstwy według typu dostawcy (wydział, kolega, rezydent i CRNA). Planowana jest analiza podgrup z wyłączeniem ośrodka koordynującego.

Aby przeprowadzić wtórną analizę badaczy w celu ustalenia, czy świadczeniodawca, który już przed badaniem osiągnął progową metrykę wydajności, dodatkowo zwiększył zgodność, zostanie zastosowana regresja liniowa.

Analizy wyników będą przeprowadzane wyłącznie na podstawie danych związanych z operacjami w dniu hospitalizacji/przyjęcia. Po pierwsze, w celu ustalenia, czy usługodawcy otrzymujący wiadomość e-mail na temat zgodności określonego pakietu uczestników mają wpływ na ogólną łączną zachorowalność i śmiertelność pacjenta, zostanie zastosowany binarny model regresji logistycznej. Zmienną zależną będzie połączona zachorowalność i śmiertelność jako koncepcja boolowska. Zmiennymi niezależnymi wprowadzonymi do modelu będą: główny dostawca ORAZ główny opiekun otrzymali wiadomość e-mail, główny dostawca NIE otrzymał wiadomości e-mail, ale główny uczestniczący otrzymał wiadomość e-mail, główny dostawca otrzymał wiadomość e-mail, ale główny uczestniczący NIE otrzymał wiadomości e-mail adres e-mail, wskaźnik współwystępowania elixhausera 2 lub więcej, ASA (pojęcie binarne jako 1,2 w porównaniu do 3,4), wiek (podział na dekady życia), płeć męska, BMI (określone przez klasyfikacje Światowej Organizacji Zdrowia). Badacze mogą następnie ustalić, czy świadczeniodawcy otrzymujący wiadomości e-mail z informacją zwrotną mają poprawiony łączny wskaźnik zachorowalności i śmiertelności skorygowany o ryzyko. Jeśli śledczy uznają to za prawdę, zostanie przeprowadzona analiza mediacji na poziomie dostawcy w celu ustalenia, czy nasza zmienna niezależna (otrzymana wiadomość e-mail) wpływa na zmienną mediatora (współczynnik zgodności pakietu), która tym samym wpływa na zmienną zależną (wynik zainteresowania). Badacze zgłoszą bezpośredni wpływ otrzymania wiadomości e-mail na wskaźnik wyników dostawcy, a także pośredni wpływ wiadomości e-mail, która przechodzi przez wskaźnik zgodności pakietu, aby wpłynąć na wskaźnik wyników. Wartości te zostaną podane jako odsetek całkowitego efektu, w którym pośredniczy zgodność. Przeprowadzone zostaną również analizy wrażliwości dla rezydentów/kolegów i CRNA. Planowana jest analiza podgrup z wyłączeniem ośrodka koordynującego.