Undersöka trender i överensstämmelse med kvalitetssäkringsmått

Anestesivården visar stor variation i praktiken. Ibland är denna variation lämplig eftersom narkosläkaren reagerar på patientkomorbiditeter eller procedurspecifika händelser. Men även efter kontroll för patientspecifika faktorer finns det en betydande mängd oförklarad variation i grundläggande delar av anestesivården. Samma procedur och patient kan utföras med helt olika anestesitekniker, hemodynamiska hanteringsstrategier och mediciner. Denna variation i vården kan leda till en variation i resultatet.

• Hemodynamisk behandling: Trots expertutlåtanden att blodtrycket bör hållas inom 20 % av baslinjen, har flera studier visat att mer än 40 % av patienterna upplever djup hypotoni i operationssalen, definierat som systoliskt blodtryck på 79 mmHg eller lägre. Dessa blodtrycksnivåer har visats vara associerade med akut njurskada, myokardischemi och död.
• Intraoperativa ventilationsstrategier: En nyligen prospektiv, randomiserad studie vid större bukkirurgi visade att användningen av låga intraoperativa tidalvolymer minskar risken för postoperativa lungkomplikationer, inklusive lunginflammation och reintubation, med mer än 50 %, utan extra kostnader eller biverkningar. Användningen av stora tidvattenvolymer och underlåtenhet att administrera intraoperativa rekryteringsmanövrar är utbredd.
• Neuromuskulär blockad (förlamning): Användningen av intraoperativ neuromuskulär blockad för många patienter som genomgår generell anestesi är nödvändig för att optimera kirurgiska tillstånd och förhindra katastrofala skador på grund av oavsiktliga patientrörelser. Flera studier har dock nu visat att de flesta patienter lider av kvarvarande neuromuskulär blockad vid slutet av operationen, vilket resulterar i markant ökad risk för postoperativ hypoxi, lunginflammation, reintubation och förlängd vistelse i återhämtningsrummet.
• Vätskebalans: Även om strategier för vätskeadministrering har studerats omfattande i små prospektiva försök, saknas grundläggande konsensus om definitionen av "liberal" kontra "restriktiv" intraoperativ vätskeadministrering. Prospektiva randomiserade kontrollerade prövningar av restriktiv vätskeadministrering i kombination med vasopressoradministrering i större bukfall har visat markant minskade komplikationer och vårdtiden.
• Vätskeval: Användningen av kolloidvätsketerapi har visat sig öka kostnaderna utan att resultaten förbättras, men det finns inga tecken på att användningen av albumin eller syntetiska kolloider har minskat. Dessutom, trots överväldigande bevis för att diskretionär transfusion av röda blodkroppar över ett hemoglobinvärde på 10 mg/dl sällan är indicerat, visar nyare data att det fortsätter att förekomma hos många perioperativa patienter.

Användningen av elektroniska hälsojournaler (EPJ) med detaljerade preoperativa och intraoperativa data gör att ett automatiserat system kan utvecklas för att meddela kliniker att de uppfyller både processer för vårdmått och resultatmått. Det primära målet med ASPIRE är att förse sjukhus med konfidentiell riskjusterad feedback om resultat och process av vårdvariation. Dessutom skapar ASPIRE en aktiv miljö för delning av bästa praxis för att göra det möjligt för data att stimulera till handling.

Ny litteratur har visat att återkoppling på sjukhusnivå kanske inte är tillräcklig för att förbättra prestanda och kliniska resultat. Förutom sjukhusnivådata och feedback kan ASPIRE sprida leverantörsspecifik feedback som kan minska variationen i vården som är känd för att påverka komplikationer och kostnader. ASPIRE använder den underliggande EHR-dataintegrationsgrunden för Multicenter Perioperative Outcomes Group för att aggregera och analysera vård- och resultatdata.

Hittills finns det ingen anestesistandard för kvalitetsförbättringspraxis avseende leverantörsspecifik feedback. Det primära syftet med denna forskningsstudie om ASPIRE:s QI-program är att avgöra om leverantörsspecifik feedback påverkar prestandamått för kvalitetsförbättring. Utredarna anser att starten av individuella leverantörsrapporter till ASPIRE-medlemmar ger en unik möjlighet att utvärdera effektiviteten av dessa verktyg.

Utredarna föreslår att testa hypotesen att månatliga e-postmeddelanden med leverantörsspecifik feedback om ASPIRE-kvalitetsmätvärden under en period av 9 månader förbättrar leverantörsefterlevnaden mätt som antingen en 10 % förbättring av det totala prestationsresultatet eller genom att flytta från under till över 90 % prestationströskel i Total Performance Score Index.

Fördefinierade vårdprocesser och resultatmått kommer att beräknas med hjälp av databasen Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG). Avidentifierade patientdata kommer att extraheras från MPOG-databasen sammantaget för att anestesileverantörerna ska kunna fastställa deras övergripande överensstämmelse med vårdprocessen och resultatmått. Överensstämmelsestatistiken för varje leverantör kommer att lagras i MPOG/ASPIRE-databasen. Alla åtgärder som genomförs i produktionen mellan 1 juli 2015 och 1 juli 2016 kommer att inkluderas i analysen. Kvalitetsförbättringssystemet genererar ett månatligt e-postmeddelande till leverantören som anger deras prestation jämfört med deras kollegors prestation för varje åtgärd. Varje åtgärd hyperlänkas sedan tillbaka till ASPIRE webbaserad instrumentpanel där leverantören kan granska fallen att de misslyckades på varje åtgärd. Visualiseringen tar bort skyddad hälsoinformation men representerar den fysiologiska övervakningen, medicinering och administrerade vätskor, laboratorievärden och tidsbaserade händelser av proceduren. Leverantörstillskrivning för varje åtgärd kommer att följa befintliga ASPIRE-specifikationer (tillgängliga på https://www.aspirecqi.org/aspire-measures ). Varje leverantörstyp (fakultet, CRNA, invånare/stipendiat) inom ett sjukhus som deltar i ASPIRE kommer att randomiseras individuellt till att antingen få det elektroniska e-postmeddelandet om prestandaförbättring eller inte under totalt nio månader. Efter avslutad randomiseringsperiod på nio månader kommer alla leverantörer att få månatliga e-postmeddelanden om prestandaförbättringar av ASPIRE.

Vid slutet av projektet kommer kliniska resultat av intresse att extraheras från MPOG-databasen via en ärlig mäklare som använder ICD-9 och ICD-10 koder och all orsak 30 dagars dödlighet.

ASPIRE Kvalitetsmått: Åtgärd Beskrivning BP 01: Undvika intraoperativ hypotoni (medelartärtryck mindre än 55 mmHg) BP 02: Undvika luckor i systoliskt eller medelartärtrycksmätning längre än 10 minuter GLU 01: Procent av fall med intraoperativ glukos > 200 (mellan anestesistart och anestesislut) med administrering av insulinbolus eller infusion eller återkontroll av glukostest GLU 02: Andel av fall med glukos < 60 (mellan anestesistart och anestesi avslutas med en ny glukostest eller administrering av dextrosinnehållande lösning (mellan anestesistart) och anestesi slut + 2 timmar) NMB 01: Andel av fall som får en icke-depolariserande neuromuskulär blockadmedicin som har ett Train of Four (TOF) antal dokumenterat NMB 02: Procent av fall som får en icke-depolariserande neuromuskulär blockadmedicin med administrering av reversering agent PUL 01: Andel av fall med mediantidalvolymer mindre än 10 ml/kg ideal kroppsvikt (IBW) TRAN 01: Hemoglobin- eller hematrokritmätningar före varje transfusion för patienter som får diskretionära intraoperativa röda blodkroppstransfusioner TRAN 02: Undvik hematokrit efter transfusion mer än 30 %

Statistisk analys:

All statistisk analys kommer att slutföras med hjälp av en avidentifierad datauppsättning för vilken analytikern inte kommer att ha någon länk tillbaka till var och en av individens unika namn. Utredarna kommer att kombinera flera nyckelprocesser av vårdåtgärder till ett vårdpaket för analysen. Paketet för varje deltagande webbplats kommer att inkludera processen för vårdkvalitetsåtgärder som ingår i månad 1 av e-postfeedbackprogrammet. Om det fanns mer än ett fall att en leverantör kunde godkännas eller underkännas för ett specifikt fall, om leverantören godkändes eller underkändes minst en gång skulle det godkännas eller underkännas för hela fallet. Det primära resultatet kommer att vara andelen leverantörer som uppnår förbättringar i prestanda från början till slutet av studieperioden. Utredarna kommer att utesluta leverantörer som redan har uppfyllt alla metriska trösklar för den primära analysen.

Vår primära analys kommer att omfatta alla leverantörer. Sekundär analys kommer att inkludera artister som inte uppfyller tröskelvärdena. Förbättring av prestanda kommer att bestämmas med följande metod:

1. Prestandanivåerna för måtten för varje webbplatss paket kommer att summeras. Denna summa kommer att kallas Total Performance Score. Total Performance Score Index kommer att vara poängen delat med antalet åtgärder i paketet.
2. Förbättring definieras som större än eller lika med 10 % förändring i prestationsindex från början till slutet av studien, ELLER
3. Total Performance Score Index som passerar tröskeln på 90 % mellan studiestart eller slut.

Tröskeln för vad som kommer att betraktas som en utförare som inte uppfyller tröskelvärdena kommer att bestämmas genom att undersöka fördelningen av paketets överensstämmelse. Randomisering är förutbestämd i början av projektet och baseras INTE på om leverantören klassas som en utförare som uppfyller tröskelmått eller inte. Varje leverantörs baslinjeefterlevnadsgrad kommer att bestämmas av prestandan från den första månadens feedback-e-post. Dessutom kommer utredarna att göra en sekundär analys för att undersöka om de leverantörer som uppfyllde alla tröskelvärden före projektet förbättrades ytterligare under studieperioden. En undergruppsanalys exklusive det koordinerande centret planeras.

Den primära analysen kommer endast att inkludera webbplatser där alla typer av leverantörer är randomiserade (deltagare/boende/CRNA). Webbplatser där en leverantörstyp (dvs. närvarande eller CRNA) randomiserades och den andra leverantörstypen inte var det kommer att inkluderas i en sekundär analys.

För att bedöma utredarnas primära hypotes om effekten av leverantörsspecifika e-postmeddelanden på övergripande efterlevnad under den nio månader långa studieperioden kommer en generaliserad linjär modell med upprepade åtgärder (GLM) att användas. Analyser mellan ämnen (randomisering till e-post) och inom ämnen (efterlevnad) kommer att rapporteras. Den primära analysen kommer att stratifieras efter leverantörstyp (fakultet, stipendiater, invånare och CRNA). En undergruppsanalys exklusive det koordinerande centret planeras.

För utredarnas sekundära analys för att avgöra om en leverantör som redan uppfyllde tröskelprestandamåttet före studien ökade sin efterlevnad ytterligare, kommer en linjär regression att användas.

Resultatanalyser kommer endast att utföras med hjälp av data relaterade till slutenvårds-/inläggningsdagen för operationer. För det första, för att avgöra om leverantörer som får ett e-postmeddelande om deltagarnas specifika paketerade efterlevnad påverkar en patients totala kombinerade sjuklighet och dödlighet, kommer en binär logistisk regressionsmodell att användas. Den beroende variabeln kommer att vara kombinerad sjuklighet och mortalitet som ett booleskt begrepp. De oberoende variablerna som anges i modellen kommer att vara: primär leverantör OCH primär deltagare fick båda ett e-postmeddelande, primära leverantörer fick INTE ett e-postmeddelande men den primära deltagare fick ett e-postmeddelande, primära leverantörer fick ett e-postmeddelande men den primära deltagande fick INTE ett e-postmeddelande. e-post, elixhauser komorbiditetspoäng på 2 eller mer, ASA (binärt begrepp som 1,2 mot 3,4), ålder (fördelat efter decennium av livet), manligt kön, BMI (definierat av Världshälsoorganisationens klassificeringar). Utredarna kan sedan avgöra om leverantörer som får feedback via e-post har en riskjusterad förbättrad kombinerad sjuklighet och dödlighet. Om utredarna finner att detta är sant kommer en medlingsanalys på leverantörsnivå att utföras för att avgöra om vår oberoende variabel (e-post mottagen) påverkar medlarvariabeln (bundle compliance rate) som därmed påverkar den beroende variabeln (resultat av intresse). Utredarna kommer att rapportera den direkta effekten av att ta emot e-postmeddelandet på leverantörens resultatfrekvens samt den indirekta effekten av e-postmeddelandet som passerar genom paketets efterlevnadsgrad för att påverka resultatfrekvensen. Dessa värden kommer att rapporteras som andelen av den totala effekten som förmedlas av efterlevnad. Känslighetsanalyser för boende/stipendiat och CRNA kommer också att utföras. En undergruppsanalys exklusive det koordinerande centret planeras.