Vzdálená ischemická kondice jako léčba traumatického poranění mozku

Traumatické poranění mozku je hlavní příčinou morbidity a úmrtnosti obětí tupého traumatu, což vede k obrovským ekonomickým nákladům, chronickým neuropsychologickým následkům a ztrátám produktivních let života. Léčba inoperabilního primárního poranění mozku sestává převážně z podpůrné péče na podporu přirozeného hojení a prevence nebo redukce sekundárních inzultů (1).

Mnoho jevů sekundárního poranění souvisí s ischemickými následky progrese poranění. Edém mozkového parenchymu zvyšuje regionální i globální intrakraniální tlak, snižuje perfuzní tlak, což má za následek zhoršenou perfuzi, kyslíkový dluh a ischemické poškození (2). Lokální komprese z traumatických hematomů může působit ve shodě s edémem a dále zhoršit perfuzi. Jednou strategií, která byla úspěšně použita při léčbě jiných ischemických inzultů, je intervence známá jako „vzdálené ischemické podmiňování“ (RIC). RIC vyvolává systémové reakce, které podporují fyziologické adaptace na mírnou ischemii a minimalizují dopad následných ischemických inzultů. Protože tyto účinky jsou systémové, může ischemické kondicionování končetin ovlivnit poranění mozku. V podmínkách TBI, kde všichni pacienti nesou riziko ischemického sekundárního poranění, může včasná intervence s RIC minimalizovat poškození sekundárních ischemických inzultů a zlepšit výsledky.

Systémové účinky RIC byly prokázány v různých orgánových systémech a mechanismech ischemie. Aplikace RIC má prokazatelné přínosy v prevenci ischemií indukované orgánové dysfunkce při poškození srdce (3-6), ledvin (7,8) a očních orgánových systémů (9). Naše nedávná práce prokázala její přínos v prevenci poranění orgánů po hemoragickém šoku (10). Tato technika také prokázala slibné snížení poranění mozku sekundárního k mrtvici nebo neurochirurgickému traumatu (11-13).

Ischemické kondicionování poranění mozku prokázalo výhody na zvířecích modelech. Předkondicionování končetin snižuje toxické volné radikály kyslíku, snižuje apoptózu neuronů, snižuje intrakraniální zánět, zlepšuje integritu hematoencefalické bariéry a snižuje edém mozkového parenchymu (14,15). RIC také zlepšuje mikrovaskulární perfuzi do ischemických tkání, což v mozku může snížit sekundární poškození podporou perfuze do rizikového poškozeného mozku (16). I když se provádí po intrakraniálním traumatu v „post-kondicionačním“ modelu, ischemické kondicionování končetiny je spojeno se sníženou apoptózou, sníženým edémem a sníženým objemem mozkových infarktů (17,18). Jedna nedávná studie RIC u lidských pacientů s TBI ukázala pokles sérových biomarkerů poškození centrálního nervového systému (CNS) v kondiciované kohortě (19).

Vzhledem ke slibným zjištěním techniky vzdáleného ischemického kondicionování při snižování biomarkerů intrakraniálního zánětu je opodstatněné posouzení klinické účinnosti posttraumatického dálkového ischemického kondicionování při modifikaci výsledků pacientů s izolovaným těžkým traumatickým poraněním mozku.

Výsledky této navrhované prospektivní, randomizované kontrolované studie budou spadat do následujících ověřených kategorií:

1. Biomarkery neuronálního poškození a systémového zánětu (20-28)
2. Radiologický důkaz zlepšené akutní a opožděné fáze perfuze (29-33)
3. Klinický průběh v nemocnici od přijetí do propuštění
4. Neurokognitivní a neuropsychologické výsledky, 6měsíční sledování (34-46)

Známé fyziologické účinky RIC jsou teoreticky přínosné pro pacienty trpící těžkou TBI, kteří jsou vystaveni riziku klinického zhoršení v důsledku sekundárního poranění. Zmírněním účinků zánětu a edému a zlepšením mikrovaskulární perfuze lze zachránit rizikovou mozkovou tkáň, a tím zlepšit výsledky pacientů. Tato teorie je podpořena existujícími důkazy a dobře naplánovaný výběr výsledků měření včetně biochemických, klinických a radiografických výsledků může prokázat přínosy RIC u této populace pacientů.