Le conditionnement ischémique à distance comme traitement des lésions cérébrales traumatiques

Les lésions cérébrales traumatiques sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les victimes de traumatismes contondants, entraînant un coût économique énorme, des séquelles neuropsychologiques chroniques et des années productives de vie perdues. Le traitement des lésions cérébrales primaires inopérables consiste en grande partie en des soins de soutien pour favoriser la guérison naturelle et la prévention ou la réduction des atteintes secondaires (1).

De nombreux phénomènes de lésion secondaire sont liés aux séquelles ischémiques de la progression de la lésion. L'œdème parenchymateux cérébral augmente les pressions intracrâniennes régionales et globales, diminuant la pression de perfusion, entraînant une altération de la perfusion, une dette d'oxygène et une lésion ischémique (2). La compression locale des hématomes traumatiques peut agir de concert avec l'œdème pour altérer davantage la perfusion. Une stratégie qui a été employée avec succès dans le traitement d'autres atteintes ischémiques est une intervention connue sous le nom de "conditionnement ischémique à distance" (RIC). Le RIC est ressenti comme induisant des réponses systémiques qui favorisent les adaptations physiologiques à l'ischémie modérée et minimisent l'impact des agressions ischémiques ultérieures. Étant donné que ces effets sont systémiques, le conditionnement ischémique des extrémités peut avoir un impact sur les lésions cérébrales. Dans le cadre d'un TBI, où tous les patients présentent un risque de blessure secondaire ischémique, une intervention précoce avec RIC peut minimiser les dommages des insultes ischémiques secondaires et améliorer les résultats.

Les effets systémiques du RIC ont été démontrés dans une variété de systèmes d'organes et de mécanismes d'ischémie. L'application du RIC a des avantages démontrables dans la prévention du dysfonctionnement organique induit par l'ischémie dans les atteintes au cœur (3-6), aux reins (7,8) et aux systèmes d'organes oculaires (9). Nos travaux récents ont démontré son intérêt dans la prévention des lésions organiques suite à un choc hémorragique (10). La technique s'est également révélée prometteuse pour réduire les lésions cérébrales secondaires à un accident vasculaire cérébral ou à un traumatisme neurochirurgical (11-13).

Le conditionnement ischémique des lésions cérébrales a des avantages prouvés dans les modèles animaux. Le préconditionnement des membres réduit les radicaux libres d'oxygène toxiques, réduit l'apoptose neuronale, réduit l'inflammation intracrânienne, améliore l'intégrité de la barrière hémato-encéphalique et réduit l'œdème parenchymateux cérébral (14,15). Le RIC améliore également la perfusion microvasculaire des tissus ischémiques qui, dans le cerveau, peuvent réduire les lésions secondaires en favorisant la perfusion vers le cerveau lésé à risque (16). Même lorsqu'il est effectué après le traumatisme intracrânien dans un modèle de "post-conditionnement", le conditionnement ischémique des membres est associé à une diminution de l'apoptose, à une diminution de l'œdème et à une diminution des volumes d'infarctus cérébraux (17,18). Un seul essai récent de RIC chez des patients humains TBI a montré une diminution des biomarqueurs sériques de lésion du système nerveux central (SNC) dans la cohorte conditionnée (19).

Compte tenu des résultats prometteurs de la technique de conditionnement ischémique à distance dans la réduction des biomarqueurs de l'inflammation intracrânienne, une évaluation de l'efficacité clinique du conditionnement ischémique à distance post-traumatique dans la modification des résultats des patients atteints de lésions cérébrales traumatiques graves isolées est justifiée.

Les résultats de cet essai contrôlé prospectif randomisé proposé entreront dans les catégories validées suivantes :

1. Biomarqueurs de lésions neuronales et d'inflammation systémique (20-28)
2. Preuve radiologique d'une amélioration de la perfusion en phase aiguë et retardée (29-33)
3. Cours clinique à l'hôpital de l'admission à la sortie
4. Résultats neurocognitifs et neuropsychologiques, suivi à 6 mois (34-46)

Les effets physiologiques connus du RIC sont théoriquement bénéfiques pour les patients souffrant d'un traumatisme crânien grave qui présentent un risque de détérioration clinique en raison d'une blessure secondaire. En atténuant les effets de l'inflammation et de l'œdème et en améliorant la perfusion microvasculaire, les tissus cérébraux à risque peuvent être récupérés et donc les résultats pour les patients améliorés. Cette théorie est étayée par les preuves existantes et une sélection bien planifiée de mesures de résultats, y compris les résultats biochimiques, cliniques et radiographiques, peut démontrer les avantages du RIC dans cette population de patients.