Acondicionamiento Isquémico Remoto como Tratamiento para Daño Cerebral Traumático

El traumatismo craneoencefálico es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en víctimas de traumatismos cerrados, lo que conlleva un enorme coste económico, secuelas neuropsicológicas crónicas y años productivos de vida perdidos. El tratamiento de la lesión cerebral primaria inoperable consiste en gran medida en atención de apoyo para apoyar la curación natural y la prevención o reducción de lesiones secundarias (1).

Muchos de los fenómenos de lesión secundaria están relacionados con las secuelas isquémicas de la progresión de la lesión. El edema del parénquima cerebral aumenta las presiones intracraneales regionales y globales, disminuyendo la presión de perfusión, lo que da como resultado una perfusión alterada, una deuda de oxígeno y una lesión isquémica (2). La compresión local por hematomas traumáticos puede actuar junto con el edema para afectar aún más la perfusión. Una estrategia que se ha empleado con éxito en el tratamiento de otras lesiones isquémicas es una intervención conocida como "condicionamiento isquémico remoto" (RIC). Se cree que RIC induce respuestas sistémicas que promueven adaptaciones fisiológicas para moderar la isquemia y minimizar el impacto de las agresiones isquémicas posteriores. Debido a que estos efectos son sistémicos, el acondicionamiento isquémico de las extremidades puede afectar la lesión cerebral. En el contexto de una TBI, donde todos los pacientes tienen riesgo de lesión isquémica secundaria, la intervención temprana con RIC puede minimizar el daño de las lesiones isquémicas secundarias y mejorar los resultados.

Los efectos sistémicos de RIC se han demostrado en una variedad de sistemas de órganos y mecanismos de isquemia. La aplicación de RIC tiene beneficios demostrables en la prevención de la disfunción orgánica inducida por isquemia en lesiones al corazón (3-6), riñones (7,8) y sistemas de órganos oculares (9). Nuestro trabajo reciente ha demostrado su beneficio en la prevención de lesiones de órganos después de un shock hemorrágico (10). La técnica también ha demostrado ser prometedora en la reducción de lesiones cerebrales secundarias a accidentes cerebrovasculares o traumatismos neuroquirúrgicos (11-13).

El condicionamiento isquémico de lesiones cerebrales ha demostrado beneficios en modelos animales. El preacondicionamiento de las extremidades reduce los radicales libres de oxígeno tóxicos, reduce la apoptosis neuronal, reduce la inflamación intracraneal, mejora la integridad de la barrera hematoencefálica y reduce el edema del parénquima cerebral (14,15). RIC también mejora la perfusión microvascular a los tejidos isquémicos que, en el cerebro, puede reducir la lesión secundaria al promover la perfusión al cerebro lesionado en riesgo (16). Incluso cuando se realiza después del traumatismo intracraneal en un modelo de "post-condicionamiento", el acondicionamiento isquémico de las extremidades se asocia con disminución de la apoptosis, disminución del edema y disminución de los volúmenes de infarto cerebral (17,18). Un solo ensayo reciente de RIC en pacientes humanos con TBI mostró una disminución en los biomarcadores séricos de lesión del sistema nervioso central (SNC) en la cohorte condicionada (19).

Dados los hallazgos prometedores de la técnica de condicionamiento isquémico remoto para reducir los biomarcadores de inflamación intracraneal, se justifica una evaluación de la efectividad clínica del condicionamiento isquémico remoto postraumático para modificar los resultados de los pacientes con lesiones cerebrales traumáticas graves aisladas.

Los resultados de este ensayo controlado aleatorio prospectivo propuesto se clasificarán en las siguientes categorías validadas:

1. Biomarcadores de lesión neuronal e inflamación sistémica (20-28)
2. Evidencia radiológica de perfusión mejorada en fase aguda y tardía (29-33)
3. Curso clínico en el hospital desde el ingreso hasta el alta
4. Resultados neurocognitivos y neuropsicológicos, seguimiento a los 6 meses (34-46)

Los efectos fisiológicos conocidos de RIC son teóricamente beneficiosos para los pacientes que sufren una lesión cerebral traumática grave que corren el riesgo de deterioro clínico debido a una lesión secundaria. Al mitigar los efectos de la inflamación y el edema y mejorar la perfusión microvascular, se puede salvar el tejido cerebral en riesgo y, por lo tanto, mejorar los resultados de los pacientes. Esta teoría está respaldada por la evidencia existente y una selección bien planificada de medidas de resultado, incluidos los resultados bioquímicos, clínicos y radiográficos, puede demostrar los beneficios de RIC en esta población de pacientes.