Távoli ischaemiás kondicionálás a traumás agysérülések kezelésére

A traumás agysérülés a tompa traumák áldozatainak megbetegedésének és halálozásának vezető oka, ami óriási gazdasági költségekhez, krónikus neuropszichológiai következményekhez és produktív életévek elvesztéséhez vezet. Az inoperábilis primer agysérülés kezelése nagyrészt támogató kezelésből áll a természetes gyógyulás támogatására, valamint a másodlagos inzultusok megelőzésére vagy csökkentésére (1).

A másodlagos sérülés jelenségei közül sok a sérülés progressziójának ischaemiás következményeihez kapcsolódik. Az agyi parenchymás ödéma mind a regionális, mind a globális koponyán belüli nyomást növeli, csökkenti a perfúziós nyomást, ami károsodott perfúzióhoz, oxigénhiányhoz és ischaemiás sérüléshez vezet (2). A traumás hematómák helyi kompressziója az ödémával együtt hathat, és tovább ronthatja a perfúziót. Az egyik olyan stratégia, amelyet sikeresen alkalmaztak más ischaemiás inzultusok kezelésében, a „távoli ischaemiás kondicionálás” (RIC) néven ismert beavatkozás. A RIC olyan szisztémás válaszokat indukál, amelyek elősegítik a mérsékelt ischaemiához való fiziológiai alkalmazkodást, és minimálisra csökkentik a későbbi ischaemiás inzultusok hatását. Mivel ezek a hatások szisztémásak, a végtag ischaemiás kondicionálása hatással lehet az agysérülésre. A TBI hátterében, ahol minden betegnél fennáll az ischaemiás másodlagos sérülés kockázata, a RIC-vel történő korai beavatkozás minimalizálhatja a másodlagos ischaemiás inzultusok ártalmát és javíthatja az eredményeket.

A RIC szisztémás hatásait az ischaemia számos szervrendszerében és mechanizmusában kimutatták. A RIC alkalmazása kimutatható előnyökkel jár az ischaemia által kiváltott szervi diszfunkció megelőzésében a szív (3-6), a vesék (7, 8) és a szem szervrendszerei (9) károsodása esetén. Legutóbbi munkánk bebizonyította, hogy előnyös a vérzéses sokkot követő szervsérülések megelőzésében (10). A technika ígéretesnek bizonyult a stroke vagy idegsebészeti traumák következtében fellépő agysérülések csökkentésében is (11-13).

Az agysérülések ischaemiás kondicionálása állatmodellekben bizonyítottan előnyös. A végtagok előkondicionálása csökkenti a toxikus oxigén szabad gyököket, csökkenti a neuronális apoptózist, csökkenti a koponyán belüli gyulladást, javítja a vér-agy gát integritását és csökkenti az agy parenchymás ödémáját (14,15). A RIC javítja az ischaemiás szövetek mikrovaszkuláris perfúzióját is, amely az agyban csökkentheti a másodlagos sérülést azáltal, hogy elősegíti a veszélyeztetett sérült agy perfúzióját (16). Még akkor is, ha az intracranialis trauma után egy „utókondicionálási” modellben végezzük, a végtag ischaemiás kondicionálása csökkent apoptózissal, csökkent ödémával és csökkent agyi infarktus térfogatával jár (17,18). Egyetlen közelmúltbeli RIC-vizsgálat humán TBI-betegeken a központi idegrendszeri (CNS) sérülések szérum biomarkereinek csökkenését mutatta ki a kondicionált kohorszban (19).

Tekintettel a távoli ischaemiás kondicionáló technika ígéretes eredményeire az intrakraniális gyulladás biomarkereinek csökkentésében, indokolt a poszttraumás távoli ischaemiás kondicionálás klinikai hatékonyságának értékelése az izolált súlyos traumás agysérülést szenvedett betegek kimenetelének módosításában.

A javasolt prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat eredményei a következő validált kategóriákba tartoznak:

1. A neuronális sérülések és a szisztémás gyulladás biomarkerei (20-28)
2. Radiológiai bizonyítékok a javult akut és késleltetett fázisú perfúzióról (29-33)
3. Klinikai lefolyás a kórházban a felvételtől a hazabocsátásig
4. Neurokognitív és neuropszichológiai eredmények, 6 hónapos követés (34-46)

A RIC ismert fiziológiai hatásai elméletileg előnyösek a súlyos TBI-ben szenvedő betegek számára, akiknél fennáll a másodlagos sérülés miatti klinikai állapotromlás veszélye. A gyulladás és az ödéma hatásainak mérséklésével, valamint a mikrovaszkuláris perfúzió javításával a veszélyeztetett agyszövetek megmenthetők, és ezáltal a betegek kimenetele javulhat. Ezt az elméletet a meglévő bizonyítékok támasztják alá, és a kimeneti mérések jól megtervezett kiválasztása, beleértve a biokémiai, klinikai és radiográfiai eredményeket, igazolhatja a RIC előnyeit ebben a betegpopulációban.