Condicionamento Isquêmico Remoto como Tratamento para Lesão Cerebral Traumática

A lesão cerebral traumática é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em vítimas de trauma contuso, levando a um enorme custo econômico, sequelas neuropsicológicas crônicas e perda de anos produtivos de vida. O tratamento da lesão cerebral primária inoperável consiste principalmente em cuidados de suporte para apoiar a cura natural e a prevenção ou redução de insultos secundários (1).

Muitos dos fenômenos da lesão secundária estão relacionados às sequelas isquêmicas da progressão da lesão. O edema do parênquima cerebral aumenta as pressões intracranianas regional e global, diminuindo a pressão de perfusão, resultando em perfusão prejudicada, débito de oxigênio e lesão isquêmica (2). A compressão local de hematomas traumáticos pode atuar em conjunto com o edema para prejudicar ainda mais a perfusão. Uma estratégia que tem sido empregada com sucesso no tratamento de outros insultos isquêmicos é uma intervenção conhecida como "condicionamento isquêmico remoto" (RIC). Acredita-se que o RIC induz respostas sistêmicas que promovem adaptações fisiológicas à isquemia moderada e minimizam o impacto de insultos isquêmicos subsequentes. Como esses efeitos são sistêmicos, o condicionamento isquêmico de extremidade pode afetar a lesão cerebral. No cenário de TCE, onde todos os pacientes apresentam risco de lesão secundária isquêmica, a intervenção precoce com RIC pode minimizar o dano de insultos isquêmicos secundários e melhorar os resultados.

Os efeitos sistêmicos do RIC foram demonstrados em uma variedade de sistemas de órgãos e mecanismos de isquemia. A aplicação de RIC tem benefícios demonstráveis ​​na prevenção da disfunção orgânica induzida por isquemia em insultos ao coração (3-6), rins (7,8) e sistemas de órgãos oculares (9). Nosso trabalho recente demonstrou seu benefício na prevenção de lesões de órgãos após choque hemorrágico (10). A técnica também demonstrou ser promissora na redução de lesões cerebrais secundárias a acidente vascular cerebral ou trauma neurocirúrgico (11-13).

O condicionamento isquêmico de lesões cerebrais tem benefícios comprovados em modelos animais. O pré-condicionamento dos membros reduz os radicais livres tóxicos de oxigênio, reduz a apoptose neuronal, reduz a inflamação intracraniana, melhora a integridade da barreira hematoencefálica e reduz o edema do parênquima cerebral (14,15). O RIC também melhora a perfusão microvascular para os tecidos isquêmicos que, no cérebro, podem reduzir a lesão secundária ao promover a perfusão para o cérebro lesionado em risco (16). Mesmo quando realizado após o trauma intracraniano em um modelo de "pós-condicionamento", o condicionamento isquêmico do membro está associado à diminuição da apoptose, diminuição do edema e diminuição dos volumes de infarto cerebral (17,18). Um único estudo recente de RIC em pacientes com TCE humano mostrou uma diminuição nos biomarcadores séricos de lesão do sistema nervoso central (SNC) na coorte condicionada (19).

Dadas as descobertas promissoras da técnica de condicionamento isquêmico remoto na redução de biomarcadores de inflamação intracraniana, é necessária uma avaliação da eficácia clínica do condicionamento isquêmico remoto pós-traumático em modificar os resultados de pacientes com lesões cerebrais traumáticas graves isoladas.

Os resultados deste estudo prospectivo, randomizado e controlado proposto cairão nas seguintes categorias validadas:

1. Biomarcadores de lesão neuronal e inflamação sistêmica (20-28)
2. Evidências radiológicas de perfusão de fase aguda e tardia melhorada (29-33)
3. Percurso clínico no hospital desde a admissão até à alta
4. Resultados neurocognitivos e neuropsicológicos, acompanhamento de 6 meses (34-46)

Os efeitos fisiológicos conhecidos do RIC são teoricamente benéficos para pacientes que sofrem TCE grave que correm o risco de deterioração clínica devido a lesões secundárias. Ao atenuar os efeitos da inflamação e do edema e melhorar a perfusão microvascular, o tecido cerebral em risco pode ser recuperado e, assim, os resultados dos pacientes melhorados. Essa teoria é apoiada pelas evidências existentes e uma seleção bem planejada de medidas de resultados, incluindo resultados bioquímicos, clínicos e radiográficos, pode demonstrar os benefícios do RIC nessa população de pacientes.