Kauko-iskeeminen kuntoutus traumaattisen aivovaurion hoitona

Traumaattinen aivovamma on yleisin sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy tylsän trauman uhreille, mikä johtaa valtaviin taloudellisiin kustannuksiin, kroonisiin neuropsykologisiin seurauksiin ja tuottoisten elinvuosien menetykseen. Leikkauskelvottoman primaarisen aivovamman hoito koostuu suurelta osin tukihoidosta, joka tukee luonnollista paranemista ja sekundaaristen loukkausten ehkäisyä tai vähentämistä (1).

Monet sekundaarivaurion ilmiöistä liittyvät vaurion etenemisen iskeemisiin jälkiseurauksiin. Aivojen parenkymaalinen turvotus lisää sekä alueellista että globaalia kallonsisäistä painetta, alentaa perfuusiopainetta, mikä johtaa heikentyneeseen perfuusioon, happivelkaan ja iskeemiseen vaurioon (2). Traumaattisten hematoomien aiheuttama paikallinen puristus voi toimia yhdessä turvotuksen kanssa ja heikentää perfuusiota entisestään. Eräs strategia, jota on menestyksekkäästi käytetty muiden iskeemisten loukkausten hoidossa, on interventio, joka tunnetaan nimellä "remote ischemic conditional" (RIC). RIC:n uskotaan indusoivan systeemisiä vasteita, jotka edistävät fysiologisia sopeutumista kohtalaiseen iskemiaan ja minimoivat myöhempien iskeemisten loukkausten vaikutuksen. Koska nämä vaikutukset ovat systeemisiä, raajojen iskeeminen kuntoutuminen voi vaikuttaa aivovammaan. TBI-tilanteessa, jossa kaikilla potilailla on iskeemisen sekundaarivaurion riski, varhainen interventio RIC:llä voi minimoida sekundaaristen iskeemisten loukkausten haitat ja parantaa tuloksia.

RIC:n systeemiset vaikutukset on osoitettu useissa iskemian elinjärjestelmissä ja mekanismeissa. RIC:n käytöllä on todistettavasti etuja iskemian aiheuttamien elinten toimintahäiriöiden ehkäisyssä sydämen (3–6), munuaisten (7, 8) ja silmän elinjärjestelmien (9) loukkauksissa. Viimeaikainen työmme on osoittanut sen hyödyn estämällä verenvuotoshokin jälkeisiä elinvaurioita (10). Tekniikka on myös osoittautunut lupaavaksi aivohalvauksen tai neurokirurgisen trauman aiheuttaman aivovamman vähentämisessä (11-13).

Aivovammojen iskeemisestä ehdostamisesta on todistettu hyötyjä eläinmalleissa. Raajojen esikäsittely vähentää myrkyllisiä happivapaita radikaaleja, vähentää hermosolujen apoptoosia, vähentää kallonsisäistä tulehdusta, parantaa veri-aivoesteen eheyttä ja vähentää aivojen parenkymaalista turvotusta (14,15). RIC myös parantaa mikrovaskulaarista perfuusiota iskeemisiin kudoksiin, mikä voi aivoissa vähentää sekundaarista vauriota edistämällä perfuusiota riskialttiisiin loukkaantuneisiin aivoihin (16). Jopa suoritettuna kallonsisäisen trauman jälkeen "post-conditioning" -mallissa, raajan iskeeminen kuntoutuminen liittyy vähentyneeseen apoptoosiin, vähentyneeseen turvotukseen ja aivojen infarktitilavuuksien vähenemiseen (17,18). Yksi äskettäin tehty tutkimus RIC:stä ihmisillä TBI-potilailla osoitti keskushermoston (CNS) vaurion seerumin biomarkkerien vähenemisen ehdollisessa kohortissa (19).

Ottaen huomioon lupaavat löydökset kauko-iskeemisestä ehdottelutekniikasta kallonsisäisen tulehduksen biomarkkerien vähentämisessä, on perusteltua arvioida trauman jälkeisen iskeemisen etäehkäisyn kliinisen tehokkuuden muuttamista potilailla, joilla on yksittäisiä vakavia traumaattisia aivovaurioita.

Tämän ehdotetun satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tulokset jakautuvat seuraaviin validoituihin luokkiin:

1. Hermosoluvamman ja systeemisen tulehduksen biomarkkerit (20-28)
2. Radiologiset todisteet parantuneesta akuutin ja viivästyneen vaiheen perfuusiosta (29-33)
3. Kliininen kurssi sairaalassa vastaanotosta kotiutukseen
4. Neurokognitiiviset ja neuropsykologiset tulokset, 6 kuukauden seuranta (34-46)

RIC:n tunnetut fysiologiset vaikutukset ovat teoriassa hyödyllisiä potilaille, jotka kärsivät vaikeasta TBI:stä ja joilla on riski kliiniseen heikkenemiseen sekundaarisen vamman vuoksi. Tulehduksen ja turvotuksen vaikutuksia lieventämällä ja mikrovaskulaarista perfuusiota parantamalla voidaan pelastaa riskialtista aivokudosta ja siten parantaa potilaiden tuloksia. Tätä teoriaa tukee olemassa oleva näyttö, ja hyvin suunniteltu tulosmittausten valinta, mukaan lukien biokemialliset, kliiniset ja radiografiset tulokset, voi osoittaa RIC:n hyödyt tässä potilasryhmässä.