Дистанционное ишемическое кондиционирование как метод лечения черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма является ведущей причиной заболеваемости и смертности жертв тупой травмы, что приводит к огромным экономическим издержкам, хроническим нейропсихологическим последствиям и потерянным продуктивным годам жизни. Лечение неоперабельного первичного повреждения головного мозга в основном состоит из поддерживающей терапии для поддержки естественного заживления и предотвращения или уменьшения вторичных инсультов (1).

Многие явления вторичного повреждения связаны с ишемическими последствиями прогрессирования повреждения. Отек паренхимы головного мозга увеличивает как региональное, так и глобальное внутричерепное давление, снижает перфузионное давление, что приводит к нарушению перфузии, дефициту кислорода и ишемическому повреждению (2). Местное сдавление травматической гематомой может действовать совместно с отеком, еще больше ухудшая перфузию. Одной из стратегий, которая успешно применялась при лечении других ишемических инсультов, является вмешательство, известное как «дистанционное ишемическое кондиционирование» (RIC). Считается, что RIC вызывает системные реакции, которые способствуют физиологической адаптации к умеренной ишемии и минимизируют влияние последующих ишемических инсультов. Поскольку эти эффекты являются системными, ишемическое кондиционирование конечностей может повлиять на повреждение головного мозга. В условиях ЧМТ, когда все пациенты имеют риск вторичного ишемического повреждения, раннее вмешательство с РИК может минимизировать вред вторичного ишемического инсульта и улучшить результаты.

Системные эффекты RIC были продемонстрированы в различных системах органов и механизмах ишемии. Применение RIC имеет очевидные преимущества в предотвращении вызванной ишемией дисфункции органов при поражениях сердца (3-6), почек (7,8) и глазных систем органов (9). Наша недавняя работа продемонстрировала его преимущество в предотвращении повреждения органов после геморрагического шока (10). Этот метод также продемонстрировал многообещающие результаты в снижении частоты повреждений головного мозга, вторичных по отношению к инсульту или нейрохирургической травме (11–13).

Ишемическое кондиционирование травм головного мозга доказало свои преимущества на животных моделях. Прекондиционирование конечностей уменьшает количество токсичных свободных радикалов кислорода, уменьшает апоптоз нейронов, уменьшает внутричерепное воспаление, улучшает целостность гематоэнцефалического барьера и уменьшает отек паренхимы головного мозга (14,15). RIC также улучшает перфузию микрососудов в ишемизированных тканях, что в головном мозге может уменьшить вторичное повреждение, способствуя перфузии в поврежденный мозг с риском (16). Даже при выполнении после внутричерепной травмы в модели «посткондиционирования» ишемическое кондиционирование конечностей связано со снижением апоптоза, уменьшением отека и уменьшением объема инфаркта головного мозга (17,18). Одно недавнее исследование RIC у пациентов с ЧМТ показало снижение сывороточных биомаркеров повреждения центральной нервной системы (ЦНС) в кондиционированной когорте (19).

Учитывая многообещающие результаты применения методики дистанционного ишемического кондиционирования в отношении снижения биомаркеров внутричерепного воспаления, оправдана оценка клинической эффективности посттравматической дистанционной ишемической обработки в изменении исходов у пациентов с изолированными тяжелыми черепно-мозговыми травмами.

Результаты этого предлагаемого проспективного рандомизированного контролируемого исследования будут относиться к следующим утвержденным категориям:

1. Биомаркеры повреждения нейронов и системного воспаления (20-28)
2. Рентгенологические признаки улучшения перфузии в острой и поздней фазах (29-33)
3. Клиническое течение в стационаре от поступления до выписки
4. Нейрокогнитивные и нейропсихологические исходы, наблюдение через 6 месяцев (34–46)

Известные физиологические эффекты RIC теоретически полезны для пациентов с тяжелой ЧМТ, которые подвержены риску клинического ухудшения из-за вторичного повреждения. Смягчая последствия воспаления и отека и улучшая микроваскулярную перфузию, можно спасти подверженную риску ткань головного мозга и, таким образом, улучшить результаты лечения пациентов. Эта теория подтверждается имеющимися доказательствами, и хорошо спланированный выбор показателей результатов, включая биохимические, клинические и рентгенологические результаты, может продемонстрировать преимущества RIC в этой популяции пациентов.