外傷性脳損傷の治療としての遠隔虚血性コンディショニング
2024年3月13日 更新者：Unity Health Toronto
外傷性脳損傷の治療としての遠隔虚血性コンディショニング：前向き無作為対照試験。
二次脳損傷の予防は、重度の外傷性脳損傷 (TBI) 患者の治療における主要な目標です。 二次的な脳損傷は、外傷性血腫による圧迫によるリスクのある脳組織の血管抵抗の増加、および細胞傷害性および血管性組織浮腫の発生によって引き起こされる組織虚血に起因します。 外傷性血腫は外科的に管理することができますが、結果として生じる灌流障害を伴う細胞傷害性および血管性浮腫は、脳の虚血と損傷を永続させます。 動物モデルは、リモート虚血コンディショニング (RIC) がこれらの効果を逆転させ、灌流を改善できることを示唆しています。 これらの調査結果に基づいて、RIC がヒトの TBI に有益な効果を発揮し、それによって重度の TBI の新しい治療戦略を表すという仮説が立てられています。
重度のTBIに苦しんでいる私たちの施設に来院している患者は、登録が考慮されます。 適格な患者は、集中治療室への入院と頭蓋内圧モニターの挿入を伴う、即時の外科的除圧を必要としない関連する頭蓋内血腫を伴う鈍的で重度のTBI（グラスゴー昏睡スケール<8で定義）を維持している. 患者は、RIC対シャムRIC介入コホートに無作為に割り付けられます。 RIC介入は、上肢の自動化されたデバイスを使用して実行され、1回の治療セッションで累積20分間の四肢虚血をもたらします。 計画された登録は、40 人の患者のコホートです。
この調査の結果には、複数のドメインが含まれます。 私たちの主要な結果には、神経損傷と全身性炎症の検証済み血清バイオマーカーの連続評価が含まれます。 副次的な結果には、各患者の臨床経過の説明、脳灌流の放射線評価、および退院後の神経認知および心理的評価が含まれます。
RICを使用して臨床転帰が改善される場合、この研究はRICをTBIの新しい治療法としてサポートするでしょう. その利点には、安全性とシンプルさが含まれ、特別な機器を必要とせず、病院前の設定や厳粛な劇場を含むあらゆる環境で使用できます。 研究者は、RICで治療されたTBI患者は、標準的な治療プロトコルと比較して、臨床的、生化学的、および神経心理学的な転帰が改善されると予想しています.
調査の概要
詳細な説明
外傷性脳損傷は、鈍的外傷の犠牲者の罹患率と死亡率の主な原因であり、莫大な経済的コスト、慢性的な神経心理学的後遺症、および生産的な寿命の喪失につながります。 手術不能な一次脳損傷の治療は、自然治癒と二次損傷の予防または軽減をサポートするための支持療法で主に構成されています (1)。
二次損傷の現象の多くは、損傷の進行による虚血性後遺症に関連しています。 脳実質浮腫は、局所的および全体的な頭蓋内圧を増加させ、灌流圧を低下させ、灌流障害、酸素不足、および虚血性損傷をもたらします (2)。 外傷性血腫による局所圧迫は、浮腫と協調して作用し、灌流をさらに損なう可能性があります。 他の虚血性傷害の治療にうまく採用されている 1 つの戦略は、「リモート虚血性コンディショニング」(RIC) として知られる介入です。 RICは、虚血を緩和し、その後の虚血性傷害の影響を最小限に抑えるための生理学的適応を促進する全身反応を誘発すると考えられています。 これらの影響は全身性であるため、四肢の虚血性コンディショニングは脳損傷に影響を与える可能性があります。 すべての患者が虚血性二次損傷のリスクを負う TBI の状況では、RIC による早期介入により、二次性虚血性傷害の害を最小限に抑え、転帰を改善することができます。
RIC の全身効果は、さまざまな器官系および虚血のメカニズムで実証されています。 RIC の適用は、心臓 (3-6)、腎臓 (7,8)、および眼器官系 (9) への傷害における虚血誘発性の器官機能不全の予防に明らかな利点があります。 私たちの最近の研究では、出血性ショック後の臓器損傷を防ぐ効果があることが実証されています (10)。 この技術は、脳卒中や神経外科的外傷による二次的な脳損傷の軽減にも有望であることが実証されています (11-13)。
脳損傷の虚血性コンディショニングは、動物モデルで利点を証明しています。 四肢のプレコンディショニングは、有毒な酸素フリーラジカルを減少させ、ニューロンのアポトーシスを減少させ、頭蓋内炎症を減少させ、血液脳関門の完全性を改善し、脳実質浮腫を減少させます (14,15)。 RICはまた、虚血組織への微小血管灌流を改善し、脳内では、リスクのある損傷した脳への灌流を促進することにより、二次損傷を軽減する可能性があります(16)。 「ポストコンディショニング」モデルで頭蓋内外傷後に実施した場合でも、四肢の虚血性コンディショニングは、アポトーシスの減少、浮腫の減少、および脳梗塞容積の減少と関連しています (17,18)。 ヒト TBI 患者における RIC の最近の 1 つの試験では、コンディショニングされたコホートにおける中枢神経系 (CNS) 損傷の血清バイオマーカーの減少が示されました (19)。
頭蓋内炎症のバイオマーカーを減少させる遠隔虚血性コンディショニング技術の有望な発見を考えると、孤立した重度の外傷性脳損傷を有する患者の転帰を修正する際の心的外傷後遠隔虚血性コンディショニングの臨床的有効性の評価が必要です。
この提案された前向きランダム化比較試験の結果は、次の検証済みのカテゴリに分類されます。
- 神経損傷および全身性炎症のバイオマーカー (20-28)
- 改善された急性期および遅延期灌流の放射線学的証拠 (29-33)
- 入院から退院までの入院経過
- 神経認知および神経心理学的転帰、6 か月の追跡調査 (34-46)
RIC の既知の生理学的効果は、理論的には、二次損傷による臨床的悪化のリスクがある重度の TBI を患っている患者に有益です。 炎症と浮腫の影響を軽減し、微小血管灌流を改善することにより、リスクのある脳組織が救われ、患者の転帰が改善される可能性があります。 この理論は既存の証拠によって裏付けられており、生化学的、臨床的、および放射線学的結果を含む十分に計画された結果測定の選択は、この患者集団におけるRICの利点を実証する可能性があります.
研究の種類
介入
入学 (実際)
44
段階
- 適用できない
連絡先と場所
このセクションには、調査を実施する担当者の連絡先の詳細と、この調査が実施されている場所に関する情報が記載されています。
研究場所
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Ontario
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Toronto、Ontario、カナダ、M5B 1W8
- St Michaels Hospital
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-
参加基準
研究者は、適格基準と呼ばれる特定の説明に適合する人を探します。これらの基準のいくつかの例は、人の一般的な健康状態または以前の治療です。
適格基準
就学可能な年齢
18年歳以上 (大人、高齢者)
健康ボランティアの受け入れ
いいえ
説明
包含基準:
- 外傷後8時間以内にセント・マイケルズ病院に来院した重度の鈍的外傷性脳損傷
- -グラスゴー昏睡度（GCS）が8以下
- 意識レベルを適切に説明する頭蓋内血腫のCTスキャン上の存在（硬膜外、硬膜下、くも膜下血腫）
- 外傷から 8 時間以内に介入を受けることができる
除外基準:
- 年齢 <18 歳
- インフォームド コンセントの欠如または同意の撤回、法定代理人の意思決定者による提供
- トラウマの時期不明
- -重大な外傷、以前の手術、既知の血管疾患、または以前の放射線治療により、上肢の虚血性コンディショニングを安全に受けることができない
- 頭頸部以外の急性の重大な損傷（単独で入院が必要な損傷）
- -入院前の治療的抗凝固薬または抗血小板薬の使用
- -圧力モニターの挿入を除く、病院への提示から12時間以内の外科的介入
- -入院から24時間以内の患者の死亡
- 外科的外傷がバイオマーカー測定に影響を与える可能性があるため、頭蓋内圧モニターの介入前挿入
研究計画
このセクションでは、研究がどのように設計され、研究が何を測定しているかなど、研究計画の詳細を提供します。
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：トリプル
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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偽コンパレータ：コントロールアーム
対照群の患者は、sham-RICを追加した外傷性脳損傷の標準的な「ベストプラクティス」管理で治療されます。
偽介入では、視覚的および聴覚的に機能的な RIC 装置を模倣する専用の装置が使用されます。主な特徴は、腕帯が膨張しないことにより閉塞が生じず、虚血が誘発されないことです。
患者の登録を隠すために、両方の研究群のすべての患者は、介入期間中、RIC デバイスの遠位端が医療スタッフに見えないように、腕と RIC デバイスを不透明なシートで覆います。
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専用の外傷神経集中治療室でのTBIの標準治療には、頭蓋内圧亢進症の管理に関するAmerican College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program（ACS TQIP）ガイドラインを含む、多くの公開された治療アルゴリズムに対応する段階的な管理戦略が含まれます。
この研究では、制限のない標準的な慣行が両方の患者コホートに適用されます。
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実験的：RICアーム
RIC 治療は、用量と送達の標準化に役立つ専用の市販 RIC 装置を使用して適用されます。
治療用 RIC は、上肢にある CellAegis Technologies の autoRIC デバイスによって提供されます。
対照コホートと同様に、このコホートにも四肢の完全なドレープが施されます。
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専用の外傷神経集中治療室でのTBIの標準治療には、頭蓋内圧亢進症の管理に関するAmerican College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program（ACS TQIP）ガイドラインを含む、多くの公開された治療アルゴリズムに対応する段階的な管理戦略が含まれます。
この研究では、制限のない標準的な慣行が両方の患者コホートに適用されます。
CellAegis テクノロジーの autoRIC デバイスは、メーカーの指示に従って上肢に適用されます。
この装置は、血圧カフを自動的に収縮期血圧まで膨張および収縮させ、閉塞圧を 5 分間維持し、続いてカフ収縮による 5 分間の再灌流を行い、10 分間のサイクルを完了します。
このサイクルが 4 回繰り返され、40 分間の介入時間にわたって累積合計 20 分間の閉塞性コンディショニングが行われます。
他の名前：
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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ニューロン特異的エノラーゼ (NSE) - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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S100A12 - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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カルシウム結合タンパク質ベータ (S100B) - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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グリア原線維酸性タンパク質 (GFAP) - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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単球化学誘引タンパク質 (MCP1) - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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エピネフリン - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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ノルエピネフリン - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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インターロイキン 10 (IL10) - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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インターロイキン 1 ベータ (IL1B) - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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腫瘍壊死因子アルファ (TNF アルファ) - バイオマーカー
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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血漿濃度は、以下に指定するすべての時点で酵素結合免疫吸着剤 ELISA およびマルチプレックス プラットフォームによって測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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国際正規化比 (INR) - 標準的なラボテスト。
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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標準凝固パラメーター。以下に指定するすべての時点で測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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プロトロンビン時間 (PTT) - 標準的な臨床検査。
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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標準凝固パラメーター。以下に指定されるすべての時点で測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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回転トロンボエラストメトリー (ROTEM)、標準的な臨床検査。
時間枠：入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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外傷性凝固障害の評価に伝統的に使用されている市販の ROTEM 装置を使用した ROTEM 凝固評価。以下に指定するすべての時点で測定されます。
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入場料（0時間）、6時間、24時間、48時間、72時間
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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脳血管灌流、急性
時間枠：24時間
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患者は、RICの72時間後に動脈スピン負荷機能的磁気共鳴画像法（fMRI）を受け、急性虚血性脳実質への血流を定量化します。
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24時間
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頭蓋内圧 (ICP) 測定、最初の 24 時間
時間枠：24時間
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最初の 24 時間で 15 分単位で測定された、ICP >20 mmHg のエピソードの数。
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24時間
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頭蓋内圧 (ICP) 測定、24 ～ 96 時間
時間枠：24時間、96時間
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ICP >20 mmHg のエピソードの数。24 ～ 96 時間にわたって 15 分単位で測定されます。
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24時間、96時間
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確立されたケアアルゴリズムに沿ったエスカレーション
時間枠：12ヶ月
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患者ケア介入は、外傷性頭蓋内圧亢進症の管理に関する米国外科医協会の外傷質改善プログラム (ACS TQIP) ガイドラインに記載されている介入の Tier 1、Tier 2、および Tier 3 カテゴリに対してプロットされます。
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12ヶ月
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入院後12時間を超える死亡率
時間枠：12ヶ月
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最初の 12 時間以内に患者が死亡した場合は、治療戦略に関係なく、これらの患者が異なる転帰を示した可能性は低いため、患者除外となります。
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12ヶ月
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入院後12時間を超える外科的減圧の発生率
時間枠：12ヶ月
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最初の 12 時間以内に根治的手術が必要になるまで患者が進行した場合は、治療戦略に関係なく、これらの患者が異なる結果をもたらした可能性は低いため、患者の除外が行われます。
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12ヶ月
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入院期間・日数
時間枠：12ヶ月
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急性期病院に入院した連続暦日または部分暦日の数。
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12ヶ月
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集中治療室の入院期間、日数
時間枠：2ヶ月
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集中治療室に入院した連続暦日または部分暦日の数。
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2ヶ月
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人工呼吸器の合計期間、日数
時間枠：2ヶ月
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侵襲的換気による治療を含む暦日または部分的な暦日の数。
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2ヶ月
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退院先
時間枠：12ヶ月
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在宅（機能的に自立）、リハビリテーション施設、または慢性期ケア施設
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12ヶ月
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Glasgow Outcomes Scale, Extended (GOSE) - 神経認知テスト
時間枠：退院、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月
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神経認知機能を評価する GOSE スケールは、入院時、退院時、退院後 3 か月後、退院後 6 か月および 12 か月後に評価されます。
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退院、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月
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Disability Rating Scale (DRS) - 神経認知機能評価
時間枠：退院、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月
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神経認知機能を評価する DRS スケールは、退院時、退院後 3 か月後、退院後 6 か月および 12 か月後に評価されます。
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退院、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月
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患者健康質問票第 9 版 (PHQ-9) - 神経学的 - 自己評価
時間枠：退院、3、6、12か月
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精神的健康障害の PHQ-9 スクリーニングは、退院時、退院後 3 か月後、退院後 6 か月および 12 か月後に評価されます。
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退院、3、6、12か月
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精神障害の診断と統計マニュアル第 5 版 (PCL-5) の心的外傷後ストレス障害チェックリスト - 神経学的 - 自己評価
時間枠：退院、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月
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心的外傷後ストレス障害の PCL-5 スクリーニングは、退院時、退院後 3 か月後、退院後 6 か月および 12 か月後に評価されます。
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退院、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月
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協力者と研究者
ここでは、この調査に関係する人々や組織を見つけることができます。
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捜査官
- 主任研究者：Ori D Rotstein, MD、Unity Health Toronto - St. Michael's Hospital
出版物と役立つリンク
研究に関する情報を入力する責任者は、自発的にこれらの出版物を提供します。これらは、研究に関連するあらゆるものに関するものである可能性があります。
一般刊行物
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研究記録日
これらの日付は、ClinicalTrials.gov への研究記録と要約結果の提出の進捗状況を追跡します。研究記録と報告された結果は、国立医学図書館 (NLM) によって審査され、公開 Web サイトに掲載される前に、特定の品質管理基準を満たしていることが確認されます。
主要日程の研究
研究開始 (実際)
2019年5月3日
一次修了 (実際)
2023年11月1日
研究の完了 (実際)
2024年3月3日
試験登録日
最初に提出
2017年5月15日
QC基準を満たした最初の提出物
2017年6月1日
最初の投稿 (実際)
2017年6月6日
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
2024年3月15日
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
2024年3月13日
最終確認日
2024年3月1日
詳しくは
この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。
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