Monitorujte koncentraci kalprotektinu ve stolici u kojenců se srdečními vadami

Pozadí:

Vrozená srdeční choroba je nejběžnější vrozenou vadou ve Spojeném království, která postihuje 0,3–1,5 % (9 z každých 1000 živě narozených dětí) kojenců (Hoffman a Kaplan 2002) a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok. Je známo, že kojenci se srdečními vadami vykazují časné a progresivní poklesy v trajektorii růstu ve srovnání se zdravými kojenci, což zvyšuje riziko úmrtí po operaci (Eskedal, Hagemo et al. 2008). Život zachraňující kardiochirurgický zákrok a krmení mohou u kojence zvýšit riziko rozvoje zánětu střeva a nekrotizující enterokolitidy (NEC). NEC je závažná gastrointestinální porucha spojená s vysokou morbiditou a mortalitou (Kelleher, Laussen et al. 2006).

Kojenci s cyanotickými srdečními vadami jsou zvláště vystaveni vysokému riziku rozvoje NEC kvůli zhoršenému srdečnímu výdeji, který snižuje průtok krve do střeva, což vede ke špatné perfuzi kyslíku tkání, což vede k ischemii střeva (Neu a Walker 2011). Bylo navrženo, že enterální výživa a život zachraňující srdeční chirurgie – zejména délka kardiopulmonálního bypassu může dále narušit integritu střevní stěny (Golbus, Wojcik et al. 2011); není však jasné, do jaké míry tyto zásahy způsobují poškození střev.

Počáteční klinické projevy NEC jsou nespecifické a nerozeznatelné od jiného typu sepse. Jako preventivní opatření se u kojenců s podezřením na zánět střeva často přerušuje krmení, dokud příznaky nevymizí, což dále přispívá ke špatnému růstu. K identifikaci různé závažnosti NEC (Bell's Classification) byl navržen šestistupňový klasifikační systém, přičemž stupeň šest je nejzávažnější úrovní (Bell, Ternberg et al. 1978). Definitivní diagnóza (zlatý standard) NEC je potvrzena rentgenologicky z abdominálního rentgenového snímku – příznaky zahrnují intramurální plyn, pneumatózu a plyn v portální venus. Onemocnění má často rychlý nástup, a proto včasná detekce zánětu střeva může odvrátit těžké poškození střev a prodloužená období parenterální výživy na jednotce intenzivní péče (Sharma a Hudak 2013).

Vztah mezi krmením a rozvojem NEC byl dobře popsán u předčasně narozených dětí s malým výskytem NEC rozvoje před zahájením krmení. Tento rozdíl je však méně jasný u kojenců s cyanotickými srdečními vadami, protože zhoršený průtok krve střevem a kardiopulmonální bypass mohou vést k poškození před zahájením krmení (Iannucci, Oster et al. 2013). S ohledem na souvislost mezi krmením a NEC je nezbytné, aby nebyl gastrointestinální trakt přetěžován překrmováním kojenců. Překrmování může způsobit stázu mléčného substrátu v gastrointestinálním traktu v důsledku dysmotility vedoucí k dilataci střev tekutinou a plyny a případně k narušení střevní slizniční bariéry. Střevní dilatace v přítomnosti abnormální mikrobiální kolonizace (dysbióza) může narušit normální přenos signálu přes bariéru střevní stěny, což vede k nadměrnému zánětu a smrti střevní stěny (nekróze) (Ravindranath, Yoshioka et al. 1997).

Navzdory zlepšení v míře přežití kojenců podstupujících paliativní kardiochirurgický výkon zůstává jedním problémem slabý přírůstek hmotnosti. Vzorec slabého růstu po operaci byl dobře popsán, přičemž k nejslabšímu růstu dochází během časné pooperační fáze, ale pokračuje až do propuštění. Špatný růst a delší pobyt v nemocnici jsou rizikové faktory úmrtí u kojenců s vrozenou srdeční vadou (Medoff-Cooper, Irving et al.

2011). S100/ A8 - Calprotectin V poslední době se k diagnostice NEC používá neinvazivní fekální biomarker (kalprotektin), který je také potenciálním prediktivním markerem NEC u předčasně narozených dětí (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Dosud však nebyl fekální kalprotektin použit k diagnostice nebo predikci kojenců s rizikem NEC se srdečními vadami, kteří mají odlišnou etiologii ve srovnání s předčasně narozenými dětmi. Manifestace NEC u kojenců se srdečními vadami je řízena zhoršenou perfuzí krve do splanchnické oblasti, která je dále umocněna kardiochirurgickými zákroky, zejména délkou kardiopulmonálního bypassu (Typpo, Larmonier et al. 2015). Zatímco etiologie předčasně narozených dětí pro NEC je spojena s nezralostí střeva, alimentací, mikrobiotou a obrannými mechanismy hostitele (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Ve světle této odlišné patogeneze NEC u předčasně narozených a kardiaků je nezbytné stanovit specifickou validaci pro kojence se srdečními vadami.

Kalprotektin je marker aktivace neutrofilů, a proto rozlišuje mezi akutní bakteriální a virovou infekcí. Kalprotektin (36,5 kDa) je protein vázající vápník a zinek ze skupiny S100/kalgranulin. Vyskytuje se hlavně v cytoplazmě neutrofilů (asi 5 % jejich celkového obsahu proteinů) a exprimuje se na aktivovaných monocytech a makrofázích (Yui, Nakatani et al. 2003). Dále se účastní interakcí leukocytů s endotelem a buněčnými adhezemi, což vede k náboru leukocytů do zanícené střevní tkáně. Zvýšené hladiny jsou proto patrné u infekčních a zánětlivých onemocnění, jako je NEC (Stroncek, Shankar et al. 2005).

Systematický přehled současných důkazů (13 studií) naznačuje, že fekální kalprotektin je zvýšený u předčasně narozených dětí trpících NEC. (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Pět studií hodnotilo účinnost fekálního kalprotektinu jako diagnostického markeru v rozmezí od 792 ug/g (76% senzitivita; 92% specificita; P-hodnota <0,001) (Aydemir, Aydemir et al. 2012) do 480 ug/g (100% senzitivita 84% specificita) (Bin-Nun, Booms et al. 2015).

Ukázalo se také, že sérový kalprotektin je přesným markerem zánětu střeva u Crohnovy choroby (Lehmann, Burri et al. 2015). Dále studie Reisingera et al (2014) sledovala sérové ​​koncentrace kalprotektinu (Amyloid A) u 29 novorozenců s diagnózou NEC a sledovala jeho užitečnost při identifikaci závažnosti onemocnění a stanovila hraniční hodnotu > 27,8 ng/ml (71 % senzitivita, 83 % specificita) (Reisinger, Kramer et al. 2014). Kojenci se srdečními vadami však představují jedinečný klinický obraz v tom, že jejich střeva mohou být zanícená již od narození v důsledku zhoršené perfuze střeva, a proto vyžadují specifické vyšetření a sledování.

Retrospektivní přehled grafu Provedl jsem retrospektivní přehled grafu v nemocnici Great Ormond Street Hospital (GOSH) u kojenců s jednokomorovými srdečními vadami a identifikoval jsem 20% míru incidence NEC Bellova stadia 1 a 12% incidenci NEC Bellova stadia 2. ale jeden případ NEC se vyvinul během sedmi dnů po operaci. Kromě toho kojenci, u kterých se vyvinul NEC, zůstali v průměru na CICU o 16 dní déle než kojenci, u kterých se nevyskytla. Navíc u 56 % kojenců bylo alespoň jednou dočasně zastaveno krmení (24-72 hodin) kvůli podezření na zánět střeva. To má obrovský dopad na nutriční příjem těchto již nutričně ohrožených kojenců. Rozlišováním mezi potenciálně bakteriálním zánětem střeva a jinými systémovými problémy (nespecifická virová infekce) by se mohlo dramaticky snížit zbytečné zastavování kojenců v krmení.

HYPOTÉZA

Primární hypotéza

H0: Hladiny fekálního kalprotektinu se nebudou lišit u kojenců s nekrotizující enterokolitidou nebo bez ní

HA: Hladiny fekálního kalprotektinu se u kojenců s nekrotizující enterokolitidou a bez ní liší.

Sekundární hypotézy

Základní hladiny fekálního kalprotektinu nejsou spojeny s rozvojem nekrotizující enterokolitidy u kojenců se srdečními vadami

K prozkoumání výše uvedených hypotéz bude provedena průřezová studie, aby se ověřilo, zda lze fekální kalprotektin použít jako diagnostický nástroj pro nekrotizující enterokolitidu. Kromě toho bude longitudinální studie měřit fekální kalprotektin ve specifických časových bodech, aby se zjistilo, zda existuje souvislost mezi hladinami kalprotektinu po operaci a během krmení s rozvojem nekrotizující enterokolitidy.

To bude zahrnovat přezkoumání informací týkajících se diagnózy a plánu chirurgického zákroku.

Pokud se rodiče chtějí dozvědět více o studii, mohou diskutovat s hlavním řešitelem; bude poskytnut písemný informační list rodiče/zákonného zástupce.

Pokud jsou účastníci ochotni pokračovat, bude zahájen proces formálního souhlasu. Podepsané kopie budou umístěny do lékařských poznámek a výzkumné složky

Kritéria pro zařazení:

• Donošené děti (>37 týdnů gestace) porozené vaginálně (kolonizace bakterií)
• Porodní hmotnost > 2,0 kg (klasifikace nízké porodní hmotnosti)
• Rizikoví kojenci - cyanotická srdeční vada (univentrikulární srdce - syndrom hypoplastického levého srdce a hypoplastického pravého srdce nebo truncus arteriosus nebo koarktace velkých tepen).

Kritéria vyloučení:

• Jakékoli gastroenterologické komplikace, jako je gastroschíza
• Matka nebo dítě dostali antibiotika 2 týdny před porodem

Metody Budou sbírány specifické údaje týkající se kardiochirurgie

Data shromážděná během operace zahrnují:

• Věk a hmotnost dítěte v době operace
• typ provedeného chirurgického zákroku (zákrok Norwoods nebo modifikovaný Blalock-Taussigův zkrat [mBTS] nebo z pravé komory do konduitu pravé plicní tepny (Sano)) včetně velikosti mBTS nebo Sano
• délka doby na kardiopulmonálním bypassu a doba zkřížené svorky
• délka pobytu na JIP po operaci.

Podle současné výživové praxe zahájí kojenci intravenózní výživu po operaci srdce se zavedením enterální výživy do 72 hodin po operaci. To však velmi závisí na zdravotním stavu kojence a bude co nejvíce kontrolováno.

Odsávané mateřské mléko (EBM) je preferovaným krmivem a jakmile je mléko odsáté, lahvičky budou označeny a uloženy v chladničce na oddělení a použity podle potřeby. Pokud EBM není k dispozici, použije se hydrolyzované krmivo nazvané Pepti-Junior (standardní koncentrace 13,8 % Cow&Gate), které připraví technik na jednotce speciálního krmiva v nemocnici. Krmné láhve se budou měnit každé čtyři až šest hodin.

Rutinní léčba – Kojenci začnou podle vysoce rizikového krmného protokolu (upraveného podle publikovaných doporučení (Slicker, Hehir et al. 2013). Výživa nazogastrickou sondou začne na 0,5 ml/kg po dobu 8 hodin. Pokud jsou aspiráty nižší než 5 ml/kg, krmivo se zvýší o 0,5 ml/kg a pokračuje se ve zvyšování o 0,5 ml/kg každých 8 hodin, dokud se nedosáhne přídavku tekutin 100 ml/kg (uvedený příklad níže). Zaznamená se počet dní potřebných k dosažení 100 ml/kg.

Pracovní příklad – 4kg kojenec:

Začněte na 0,5 ml/kg = 2 ml x 8 hodin = celkem 16 ml za 8 hodin Zvýšení o 0,5 ml/kg/ = 4 ml x 8 hodin = 32 ml; celkem 48 ml za 16 hodin Nárůst o 0,5 ml/kg = 6 ml x 8 hodin = 48 ml; celkem 96 ml za 24 hodin Nárůst o 0,5 ml/kg = 8 ml x 8 hodin = 64 ml; celkem 160 ml za 32 hodin Zvýšení o 0,5 ml/kg = 10 ml x 8 hodin = 80 ml; celkem 240 ml za 40 hodin Nárůst o 0,5 ml/kg = 12 ml x 8 hodin = 96 ml; celkem 336 ml za 48 hodin (84 ml/kg) Pokračujte ve zvyšování, dokud nedosáhnete přídavku tekutin (100 ml/kg)

Rutinní léčba - Obsah žaludku bude odsát každé 4 hodiny pomocí 20ml injekční stříkačky a objem bude měřen a zaznamenán. Odsátý obsah bude nahrazen do žaludku, jakmile bude zaznamenán http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/nasogastrický-and-orogastrický-tube-management.

Rutinní léčba - Váhy budou měřeny na kojenecké váze (kg), která bude z důvodu přesnosti kalibrována každý týden. Týlní frontální obvod (OFC) u kojence by neměl být prováděn před 36. hodinou věku. Mělo by být provedeno po 36 hodinách věku nebo nejlépe po 7-10 dnech (Lindley, Benson et al. 1999). Chcete-li získat měření, smyčku měřicí pásky a umístit přes hlavu dítěte. Měřicí páska by měla být umístěna nad ušima a uprostřed mezi obočím a linií vlasů k týlnímu výběžku v zadní části hlavy. Vytáhněte měřicí pásku tak, aby byly všechny vlasy stlačeny. Měření by mělo být provedeno s přesností na milimetr.

Metody - Monitorování střevních zánětů

Intervence – Pro sledování vlivu kardiochirurgické operace a enterální výživy na zánět střeva budou měřeny biomarkery (fekální kalprotektin) 24-48 hodin po operaci a 24-48 hodin po zahájení enterální výživy. Navíc kojenci, u kterých je diagnostikována NEC, budou mít měřeny hladiny kalprotektinu.

Fekální kalprotektin - 50-100mg stolice bude odebráno do plastových nádob z dětských plen. Vzorky budou poté homogenizovány třepáním a supernatanty a poté odeslány do laboratoří k okamžité analýze.