Kövesse a széklet kalprotektin koncentrációját szívhibás csecsemőknél

Háttér:

A veleszületett szívbetegség a leggyakoribb születési rendellenesség az Egyesült Királyságban, amely a csecsemők 0,3-1,5%-át (1000 élveszületésből 9-et) érinti (Hoffman és Kaplan 2002), és azonnali sebészeti beavatkozást igényel. Ismeretes, hogy a szívhibás csecsemők növekedési pályája korai és progresszív visszaesést mutat az egészséges csecsemőkhöz képest, ami növeli a műtét utáni halálozás kockázatát (Eskedal, Hagemo et al. 2008). Az életmentő szívsebészet és etetés növelheti a csecsemőnél a bélgyulladás és a necrotising enterocolitis (NEC) kialakulásának kockázatát. A NEC súlyos gasztrointesztinális rendellenesség, amely magas morbiditással és mortalitással jár (Kelleher, Laussen et al. 2006).

A cianotikus szívelégtelenségben szenvedő csecsemők különösen nagy kockázatnak vannak kitéve a NEC kialakulásának a csökkent perctérfogat miatt, ami csökkenti a bélbe irányuló véráramlást, ami rossz szöveti oxigén-perfúziót eredményez, ami bél ischaemiához vezet (Neu és Walker 2011). Feltételezték, hogy az enterális táplálás és az életmentő szívsebészet – különösen a cardio-pulmonalis bypass hossza – tovább veszélyeztetheti a bélfal integritását (Golbus, Wojcik et al. 2011); azonban nem világos, hogy ezek a beavatkozások milyen mértékben okoznak bélkárosodást.

A NEC kezdeti klinikai megnyilvánulásai nem specifikusak, és nem különböztethetők meg más típusú szepszistől. Elővigyázatossági intézkedésként gyakran leállítják az etetést a bélgyulladás gyanújával rendelkező csecsemőknél, amíg a tünetek megszűnnek, ami tovább hozzájárul a gyengébb növekedéshez. Egy hatfokozatú besorolási rendszert dolgoztak ki a NEC eltérő súlyosságának azonosítására (Bell's Classification), a hatodik szakasz a legsúlyosabb szint (Bell, Ternberg et al. 1978). A NEC végleges diagnózisát (Gold standard) a hasi röntgen röntgenfelvétele igazolja – a tünetek közé tartozik az intramurális gáz, a pneumatosis és a portal venus gáz. A betegség gyakran gyorsan kezdődik, ezért a bélgyulladás korai felismerése elkerülheti a súlyos bélkárosodást és a hosszan tartó parenterális táplálást a szívintenzív osztályon (Sharma és Hudak 2013).

A táplálás és a NEC kialakulása közötti összefüggést jól leírták koraszülötteknél, ahol a NEC csak ritkán alakul ki a táplálás megkezdése előtt. Ez a különbség azonban kevésbé egyértelmű a cianotikus szívelégtelenségben szenvedő csecsemőknél, mivel a bélrendszer megromlott véráramlása és a kardiopulmonális bypass károsodást okozhat a táplálás megkezdése előtt (Iannucci, Oster et al. 2013). Az etetés és a NEC közötti kapcsolat fényében elengedhetetlen, hogy a gyomor-bél traktus ne legyen túlterhelve a csecsemők túlzott táplálása miatt. A túltáplálás a tejszubsztrát sztázisát okozhatja a gyomor-bél traktusban a dysmotilitás miatt, ami a bélrendszer folyadékkal és gázzal történő kitágulásához, és esetleg a bélnyálkahártya-gát károsodásához vezethet. A kóros mikrobiális kolonizáció (dysbiosis) jelenlétében bekövetkező béltágulás torzíthatja a normál jelátvitelt a bélfal gáton keresztül, ami túlzott gyulladást és a bélfal elhalását (nekrózist) eredményezheti (Ravindranath, Yoshioka et al. 1997).

Annak ellenére, hogy a palliatív szívműtéten átesett csecsemők túlélési aránya javult, az egyik probléma továbbra is a gyenge súlygyarapodás. A műtét utáni gyenge növekedési mintázatot jól leírták, a leggyengébb növekedés a korai posztoperatív szakaszban jelentkezik, de egészen a kibocsátásig folytatódik. A gyenge növekedés és a hosszabb kórházi tartózkodás kockázati tényező a veleszületett szívbetegségben szenvedő csecsemők halálához (Medoff-Cooper, Irving et al.

2011). S100/ A8 – Calprotectin A közelmúltban egy non-invazív bélsár biomarkert (calprotectint) használnak a NEC diagnosztizálására, és egyben a NEC potenciális prediktív markere is koraszülötteknél (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Mindazonáltal a bélsár kalprotektint a mai napig nem használták a NEC kockázatának kitett szívelégtelenségben szenvedő csecsemők diagnosztizálására vagy előrejelzésére, akiknek etiológiája más, mint a koraszülötteknél. A szívelégtelenségben szenvedő csecsemőkben a NEC megnyilvánulását a splanchnicus területre irányuló csökkent vérperfúzió okozza, amit a szívsebészet tovább súlyosbít, különösen a cardiopulmonalis bypass hossza (Typpo, Larmonier et al. 2015). Míg a koraszülötteknél a NEC etiológiája a bél éretlenségével, a táplálkozással, a mikrobiotával és a gazdaszervezet védekező mechanizmusaival függ össze (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Tekintettel a koraszülött és szívbeteg csecsemőkben előforduló NEC eltérő patogenezisére, elengedhetetlen a szívhibás csecsemők specifikus validálása.

A kalprotektin egy neutrofil aktivációs marker, ezért megkülönbözteti az akut bakteriális és vírusos fertőzést. A kalprotektin (36,5 kDa) az S100/calgranulin család kalcium- és cinkkötő fehérje. Főleg a neutrofilek citoplazmájában jelenik meg (összes fehérjetartalmuk körülbelül 5%-a), és aktivált monocitákon és makrofágokon expresszálódik (Yui, Nakatani et al. 2003). Ezenkívül részt vesz a leukociták kölcsönhatásában az endotéliummal és a sejtes adhéziókkal, ami a leukociták gyulladt bélszövetbe való toborzásához vezet. Ezért az emelkedett szintek nyilvánvalóak a fertőző és gyulladásos betegségekben, mint például a NEC (Stroncek, Shankar et al. 2005).

A jelenlegi bizonyítékok szisztematikus áttekintése (13 vizsgálat) azt sugallja, hogy a széklet kalprotektinszintje emelkedett NEC-ben szenvedő koraszülötteknél. (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Öt tanulmány értékelte a széklet kalprotektin hatékonyságát diagnosztikai markerként, amely 792 ug/g (76% érzékenység; 92% specificitás; P-érték <0,001) (Aydemir, Aydemir et al. 2012) és 480 ug/g (100% érzékenység) között változott. 84%-os specificitás) (Bin-Nun, Booms et al. 2015).

A szérum kalprotektinről is kimutatták, hogy a bélgyulladás pontos markere Crohn-betegségben (Lehmann, Burri et al. 2015). Ezen túlmenően Reisinger és munkatársai (2014) egy tanulmányban 29 NEC diagnózisú újszülöttnél figyelték meg a szérum kalprotektin (amiloid A) koncentrációját, és nyomon követték annak hasznosságát a betegség súlyosságának meghatározásában, és megállapították a > 27,8 ng/ml határértéket (71). % érzékenység; 83% specificitás) (Reisinger, Kramer et al. 2014). A szívhibás csecsemők azonban egyedülálló klinikai megjelenést mutatnak, mivel bélrendszerük születésüktől fogva gyulladt lehet a károsodott bélperfúzió miatt, ezért speciális vizsgálatot és monitorozást igényelnek.

Retrospektív diagram áttekintés A Great Ormond Street Kórházban (GOSH) retrospektív diagramvizsgálatot végeztem egykamrás szívelégtelenségben szenvedő csecsemőkön, és megállapítottam, hogy a NEC Bell 1. stádiuma 20%-os, míg a NEC Bell 2. stádiuma 12%-os. de egy esetben a NEC a műtét után hét napon belül alakult ki. Ezenkívül azok a csecsemők, akiknél NEC alakult ki, átlagosan 16 nappal tovább maradtak CICU-n, mint azok, akiknél nem alakult ki NEC. Sőt, a csecsemők 56%-ánál átmenetileg (24-72 óra) szünetelt a táplálás a bélgyulladás gyanúja miatt. Ez óriási hatással van ezeknek a már amúgy is tápanyag-ellátással veszélyeztetett csecsemők táplálékbevitelére. A potenciálisan bakteriális bélgyulladás és más szisztémás problémák (nem specifikus vírusfertőzés) megkülönböztetése jelentősen csökkentheti a csecsemők táplálásának szükségtelen leállítását.

HIPOTÉZIS

Elsődleges hipotézis

H0: A széklet kalprotektin szintje nem különbözik a necrotising enterocolitisben szenvedő vagy nem szenvedő csecsemők között

HA: A széklet kalprotektinszintje eltérő a nekrotizáló enterocolitisben szenvedő és nem szenvedő csecsemők között.

Másodlagos hipotézisek

A széklet kiindulási kalprotektinszintje nem kapcsolódik a szívhibás csecsemőknél kialakuló nekrotikus enterocolitis kialakulásához

A fenti hipotézisek vizsgálatára keresztmetszeti vizsgálatot végeznek annak igazolására, hogy a széklet kalprotektin használható-e diagnosztikai eszközként a nekrotizáló enterocolitisben. Ezenkívül egy longitudinális vizsgálat a széklet kalprotektinjét meghatározott időpontokban méri, hogy megbizonyosodjon arról, hogy van-e összefüggés a műtét utáni és a táplálkozás alatti kalprotektin szintje és a nekrotizáló enterocolitis kialakulása között.

Ez magában foglalja a diagnózissal és a műtéti eljárás tervével kapcsolatos információk áttekintését.

Ha a szülők többet szeretnének megtudni a vizsgálatról, megbeszélhetik a főkutatóval; írásos szülői/törvényes gyámi adatlapot biztosítunk.

Ha a résztvevők szívesen folytatják, akkor megkezdődik a hivatalos hozzájárulási eljárás. Az aláírt másolatok az orvosi feljegyzésekben és a kutatási aktában kerülnek elhelyezésre

Bevételi kritériumok:

• Termetett csecsemők (>37 hetes terhesség), hüvelyi úton világra jöttek (bakteriális kolonizáció)
• Születési súly > 2,0 kg (alacsony születési súly szerinti besorolás)
• Magas kockázatú csecsemők - cianotikus szívelégtelenség (egykamrai szív - hypoplasiás bal szív szindróma és hypoplasiás jobb szív, vagy truncus arteriosus vagy nagy artériák coarctációja).

Kizárási kritériumok:

• Bármilyen gasztroenterológiai szövődmény, például gyomorszakadás
• Az anya vagy a csecsemő 2 héttel a szülés előtt antibiotikumot kapott

Módszerek A szívsebészettel kapcsolatos konkrét adatokat gyűjtik

A műtét során gyűjtött adatok a következők:

• A csecsemő kora és súlya a műtét idején
• az elvégzett műtét típusa (Norwoods-eljárás vagy módosított Blalock-Taussig sönt [mBTS] vagy jobb kamrából jobb tüdőartéria vezeték (Sano)), beleértve az mBTS vagy Sano méretét
• a cardiopulmonalis bypass és a cross-clamp idő hossza
• a műtét utáni CICU-n való tartózkodás időtartama.

A jelenlegi táplálási gyakorlat szerint a csecsemők intravénás táplálását szívműtét után kezdik meg, az enterális táplálás bevezetésével a műtétet követő 72 órán belül. Ez azonban nagymértékben függ a csecsemő egészségügyi állapotától, és amennyire csak lehetséges, ellenőrizni kell.

Az expresszált anyatej (EBM) az előnyben részesített takarmány, és a tej kifejtése után a palackokat felcímkézik, és az osztály hűtőjében tárolják, és szükség szerint használják fel. Ha az EBM nem áll rendelkezésre, akkor Pepti-Junior nevű hidrolizált takarmányt használnak (standard koncentráció 13,8% Cow&Gate), amelyet a kórház speciális takarmányozási osztályának technikusa készít el. A etetőpalackokat négy-hat óránként cserélik.

Rutinkezelés – A csecsemők nagy kockázatú etetési protokollt fognak alkalmazni (a közzétett irányelvek alapján (Slicker, Hehir et al. 2013). A nazogasztrikus szondás táplálás 0,5 ml/kg-nál kezdődik 8 órán keresztül. Ha a leszívott mennyiség kisebb, mint 5 ml/kg, a takarmányt 0,5 ml/kg-mal növeljük, és 8 óránként 0,5 ml/kg-mal növeljük, amíg el nem érjük a 100 ml/kg-os folyadékbevitelt (alábbi példa). A 100 ml/kg eléréséhez szükséges napok száma rögzítésre kerül.

Bevált példa – 4 kg-os csecsemő:

Kezdje 0,5 ml/kg = 2 ml x 8 óra = összesen 16 ml 8 óra alatt Növelje 0,5 ml/kg/ = 4 ml x 8 óra = 32 ml; összesen 48 ml 16 óra alatt Növekedés 0,5 ml/kg = 6 ml x 8 óra = 48 ml; összesen 96 ml 24 óra alatt Növekedés 0,5 ml/kg = 8 ml x 8 óra = 64 ml; összesen 160 ml 32 óra alatt Növekedés 0,5 ml/kg = 10 ml x 8 óra = 80 ml; összesen 240 ml 40 óra alatt Növekedés 0,5 ml/kg = 12 ml x 8 óra = 96 ml; összesen 336 ml 48 óra alatt (84 ml/kg) Folytassa a növelést, amíg el nem éri a folyadékmennyiséget (100 ml/kg)

Rutinkezelés – A gyomor tartalmát 4 óránként leszívják egy 20 ml-es fecskendővel, és megmérik és feljegyzik a térfogatot. A leszívott tartalom a felvétel után visszakerül a gyomorba. http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/nasogastric-and-orogastric-tube-management.

Rutinkezelés – A súlyokat egy csecsemőmérlegen (kg) mérik, amelyet hetente kalibrálnak a pontosság érdekében. A csecsemők occipitalis homlokkörfogatát (OFC) nem szabad 36 órás életkor előtt elvégezni. Ezt 36 órás életkor után vagy lehetőleg 7-10 napos korban kell elvégezni (Lindley, Benson et al. 1999). A méréshez hurkolja fel a mérőszalagot, és helyezze a gyermek fejére. A mérőszalagot a fülek fölé kell helyezni, a szemöldökök és a hajvonal között, a fej hátsó részének nyakszirti kiemelkedéséig. Húzza meg a mérőszalagot úgy, hogy a haj összenyomódjon. A mérést milliméter pontossággal kell elvégezni.

Módszerek - Bélgyulladás monitorozása

Beavatkozás – A szívsebészet és az enterális táplálás bélgyulladásra gyakorolt ​​hatásának nyomon követése érdekében a biomarkereket (fekális kalprotektin) a műtét után 24-48 órával és az enterális táplálás megkezdése után 24-48 órával mérik. Ezenkívül az NEC-vel diagnosztizált csecsemők kalprotektinszintjét mérik.

Széklet kalprotektin – 50-100mg ürüléket gyűjtünk műanyag tartályokba a csecsemők pelenkájából. A mintákat ezután rázatással homogenizálják és a felülúszókat, majd azonnali elemzés céljából laboratóriumokba küldik.