Monitorear la concentración de calprotectina fecal en bebés con defectos cardíacos

Fondo:

La cardiopatía congénita es el defecto congénito más común en el Reino Unido, afecta entre el 0,3 y el 1,5 % (9 de cada 1000 nacidos vivos) de los bebés (Hoffman y Kaplan 2002) y requiere una intervención quirúrgica inmediata. Se sabe que los bebés con defectos cardíacos exhiben caídas tempranas y progresivas en su trayectoria de crecimiento en comparación con los bebés sanos, lo que aumenta el riesgo de muerte después de la cirugía (Eskedal, Hagemo et al. 2008). La cirugía cardíaca y la alimentación que salvan vidas pueden aumentar el riesgo del bebé de desarrollar inflamación intestinal y enterocolitis necrosante (ECN). NEC es un trastorno gastrointestinal grave asociado con una alta morbilidad y mortalidad (Kelleher, Laussen et al. 2006).

Los bebés con defectos cardíacos cianóticos tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar ECN debido a la alteración del gasto cardíaco que reduce el flujo sanguíneo al intestino, lo que resulta en una mala perfusión de oxígeno en los tejidos, lo que lleva a la isquemia intestinal (Neu y Walker 2011). Se ha propuesto que la alimentación enteral y la cirugía cardíaca para salvar vidas, en particular la duración de la derivación cardiopulmonar, pueden comprometer aún más la integridad de la pared intestinal (Golbus, Wojcik et al. 2011); sin embargo, no está claro hasta qué punto estas intervenciones causan daño intestinal.

Las manifestaciones clínicas iniciales de NEC son inespecíficas e indistinguibles de otro tipo de sepsis. Como medida de precaución, a menudo se suspende la alimentación en bebés con sospecha de inflamación intestinal hasta que los síntomas hayan desaparecido, lo que contribuye aún más al crecimiento deficiente. Se ha diseñado un sistema de clasificación de seis etapas para identificar la diferente gravedad de NEC (Clasificación de Bell), siendo la etapa seis el nivel más grave (Bell, Ternberg et al. 1978). Un diagnóstico definitivo (estándar de oro) de NEC se confirma radiográficamente a partir de una radiografía abdominal; los signos incluyen gas intramural, neumatosis y gas en venus portal. La enfermedad a menudo tiene un inicio rápido y, por lo tanto, la detección temprana de la inflamación intestinal podría evitar un daño intestinal grave y períodos prolongados de nutrición parenteral en la unidad de cuidados intensivos cardíacos (Sharma y Hudak 2013).

La relación entre la alimentación y el desarrollo de NEC ha sido bien descrita en bebés prematuros con pocas incidencias de desarrollo de NEC antes de que comience la alimentación. Sin embargo, esta distinción es menos clara en los bebés con defectos cardíacos cianóticos, ya que el flujo sanguíneo al intestino y el bypass cardiopulmonar comprometidos pueden provocar daños antes de que comience la alimentación (Iannucci, Oster et al. 2013). A la luz del vínculo entre la alimentación y la ECN, es imperativo que el tracto gastrointestinal no se sobrecargue con la sobrealimentación de los bebés. La sobrealimentación puede causar estasis del sustrato de la leche en el tracto gastrointestinal debido a la dismotilidad que conduce a la dilatación intestinal con líquido y gas y posiblemente al deterioro de la barrera de la mucosa intestinal. La dilatación intestinal en presencia de colonización microbiana anormal (disbiosis) puede distorsionar la transducción normal de señales a través de la barrera de la pared intestinal, lo que resulta en una inflamación excesiva y muerte de la pared intestinal (necrosis) (Ravindranath, Yoshioka et al. 1997).

A pesar de las mejoras en la tasa de supervivencia de los bebés que se someten a cirugía cardiaca paliativa, un problema que persiste es el escaso aumento de peso. El patrón de crecimiento deficiente después de la cirugía ha sido bien descrito y el crecimiento más deficiente ocurre durante la fase postoperatoria temprana pero continúa hasta el alta. El crecimiento deficiente y la estancia hospitalaria prolongada son factores de riesgo de muerte en lactantes con cardiopatías congénitas (Medoff-Cooper, Irving et al.

2011). S100/ A8 - Calprotectina Recientemente, se ha utilizado un biomarcador fecal no invasivo (calprotectina) para diagnosticar NEC y también es un marcador predictivo potencial de NEC en bebés prematuros (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Sin embargo, hasta la fecha, la calprotectina fecal no se ha utilizado para diagnosticar o predecir lactantes con riesgo de NEC con defectos cardíacos, que tienen una etiología diferente en comparación con los lactantes prematuros. La manifestación de NEC en bebés con defectos cardíacos se debe a una perfusión sanguínea comprometida en el área esplácnica, que se exacerba aún más con la cirugía cardíaca, en particular la duración del bypass cardiopulmonar (Typpo, Larmonier et al. 2015). Mientras que la etiología de NEC en bebés prematuros está asociada con la inmadurez intestinal, la alimentación, la microbiota y los mecanismos de defensa del huésped (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). A la luz de esta patogenia diferente de NEC en bebés prematuros y cardíacos, es esencial establecer una validación específica para bebés con defectos cardíacos.

La calprotectina es un marcador de activación de neutrófilos y, por lo tanto, distingue entre infecciones bacterianas y virales agudas. La calprotectina (36,5 kDa) es una proteína fijadora de calcio y zinc de la familia S100/calgranulina. Se exhibe principalmente en el citoplasma de los neutrófilos (alrededor del 5% de su contenido total de proteínas) y se expresa en monocitos y macrófagos activados (Yui, Nakatani et al. 2003). Además, participa en las interacciones de los leucocitos con el endotelio y las adherencias celulares, lo que conduce al reclutamiento de leucocitos en el tejido intestinal inflamado. Por lo tanto, los niveles elevados son evidentes en enfermedades infecciosas e inflamatorias como la NEC (Stroncek, Shankar et al. 2005).

Una revisión sistemática de la evidencia actual (13 estudios) sugiere que la calprotectina fecal está elevada en los recién nacidos prematuros que padecen ECN. (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Cinco estudios evaluaron la eficacia de la calprotectina fecal como marcador de diagnóstico que osciló entre 792 ug/g (76 % de sensibilidad; 92 % de especificidad; valor de P <0,001) (Aydemir, Aydemir et al. 2012) a 480 ug/g (100 % de sensibilidad 84% de especificidad) (Bin-Nun, Booms et al. 2015).

También se ha demostrado que la calprotectina sérica es un marcador preciso de la inflamación intestinal en la enfermedad de Crohn (Lehmann, Burri et al. 2015). Además, un estudio de Reisinger et al (2014) monitoreó las concentraciones séricas de calprotectina (amiloide A) en 29 neonatos con diagnóstico de ECN y monitoreó su utilidad para identificar la gravedad de la enfermedad y estableció un valor de corte de > 27,8 ng/ml (71 % de sensibilidad, 83% de especificidad) (Reisinger, Kramer et al. 2014). Sin embargo, los bebés con defectos cardíacos presentan una presentación clínica única en la que su intestino puede estar inflamado desde el nacimiento debido a la perfusión intestinal comprometida y, por lo tanto, requieren una investigación y un seguimiento específicos.

Revisión retrospectiva de expedientes Realicé una revisión retrospectiva de expedientes en el Great Ormond Street Hospital (GOSH) de bebés con defectos cardíacos de un solo ventrículo e identifiqué una tasa de incidencia del 20 % de la etapa 1 de NEC Bell y una tasa de incidencia del 12 % de la etapa 2 de NEC Bell. pero un caso NEC se desarrolló dentro de los siete días posteriores a la cirugía. Además, los bebés que desarrollaron NEC permanecieron en la UCIC en promedio 16 días más que los bebés que no lo hicieron. Además, al 56 % de los lactantes se les interrumpió temporalmente la alimentación (24-72 horas) al menos una vez debido a la sospecha de inflamación intestinal. Esto tiene una gran implicación en la ingesta nutricional de estos bebés que ya están comprometidos desde el punto de vista nutricional. Al diferenciar entre lo que es una inflamación intestinal potencialmente bacteriana y otros problemas sistémicos (infección viral no específica), se podría reducir drásticamente la interrupción innecesaria de la alimentación de los bebés.

HIPÓTESIS

Hipótesis primaria

H0: los niveles de calprotectina fecal no serán diferentes entre los lactantes con o sin enterocolitis necrosante

HA: Los niveles de calprotectina fecal son diferentes entre los lactantes con y sin enterocolitis necrosante.

Hipótesis Secundarias

Los niveles basales de calprotectina fecal no están asociados con el desarrollo de enterocolitis necrotizante en bebés con defectos cardíacos

Para investigar las hipótesis anteriores, se realizará un estudio transversal para validar si la calprotectina fecal se puede utilizar como herramienta de diagnóstico para la enterocolitis necrosante. Además, un estudio longitudinal medirá la calprotectina fecal en puntos de tiempo específicos para determinar si existe una asociación entre los niveles de calprotectina después de la cirugía y durante la alimentación con el desarrollo de enterocolitis necrosante.

Esto implicará revisar la información relacionada con el diagnóstico y el plan para el procedimiento quirúrgico.

Si los padres desean obtener más información sobre el estudio, pueden hablar con el investigador principal; Se proporcionará una hoja de información escrita para padres/tutores legales.

Si los participantes están dispuestos a continuar, se iniciará el proceso de consentimiento formal. Las copias firmadas se colocarán en las notas médicas y el archivo de investigación.

Criterios de inclusión:

• Recién nacidos a término (>37 semanas de gestación) nacidos por vía vaginal (colonización bacteriana)
• Peso al nacer > 2,0 kg (clasificación de bajo peso al nacer)
• Lactantes de alto riesgo - defecto cardíaco cianótico (corazón univentricular - síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y corazón derecho hipoplásico, o tronco arterioso o coartación de grandes arterias).

Criterio de exclusión:

• Cualquier complicación gastroenterológica como gastrosquisis.
• La madre o el bebé recibieron antibióticos 2 semanas antes del parto

Métodos Se recopilarán datos específicos relacionados con la cirugía cardíaca.

Los datos recopilados durante la cirugía incluyen:

• Edad y peso del lactante en el momento de la cirugía
• tipo de cirugía realizada (procedimiento de Norwoods o derivación de Blalock-Taussig modificada [mBTS] o conducto del ventrículo derecho a la arteria pulmonar derecha (Sano)), incluido el tamaño de mBTS o Sano
• duración del tiempo en derivación cardiopulmonar y tiempo de pinzamiento cruzado
• duración de la estancia en la UCIC después de la cirugía.

Según la práctica de alimentación actual, los bebés comenzarán la nutrición intravenosa después de la cirugía cardíaca con la introducción de la nutrición enteral dentro de las 72 horas posteriores a la cirugía. Sin embargo, esto depende en gran medida del estado médico del bebé y se controlará tanto como sea posible.

La leche materna extraída (EBM) es el alimento preferido de elección y una vez que se extrae la leche, los biberones se etiquetarán y almacenarán en el refrigerador de la sala y se utilizarán según sea necesario. Si no se dispone de EBM, se utilizará un pienso hidrolizado llamado Pepti-Junior (concentración estándar 13,8% Cow&Gate) que será preparado por un técnico de la unidad de piensos especiales del hospital. Los biberones se cambiarán cada cuatro a seis horas.

Tratamiento de rutina: los bebés comenzarán con un protocolo de alimentación de alto riesgo (adaptado de las pautas publicadas (Slicker, Hehir et al. 2013). Las alimentaciones por sonda nasogástrica comenzarán a 0,5 ml/kg durante 8 horas. Si los aspirados son inferiores a 5 ml/kg, la alimentación se incrementará en 0,5 ml/kg y continuará aumentando en 0,5 ml/kg cada 8 horas hasta alcanzar una cantidad de líquido de 100 ml/kg (ejemplo resuelto a continuación). Se registrará el número de días necesarios para alcanzar los 100ml/kg.

Ejemplo resuelto: bebé de 4 kg:

Comience con 0,5 ml/kg = 2 ml x 8 h = total 16 ml en 8 h Aumente en 0,5 ml/ kg/ = 4 ml x 8 h = 32 ml; un total de 48 ml en 16 horas Incremento de 0,5 ml/ kg = 6 ml x 8 horas = 48 ml; total 96 ml en 24 horas Aumento de 0,5 ml/ kg = 8 ml x 8 horas = 64 ml; total 160 ml en 32 horas Aumento de 0,5 ml/ kg = 10 ml x 8 horas = 80 ml; total 240 ml en 40 horas Aumento de 0,5 ml/ kg = 12 ml x 8 horas = 96 ml; total 336 ml en 48 horas (84 ml/ kg) Continúe aumentando hasta alcanzar la cantidad de líquido permitida (100 ml/ kg)

Tratamiento de rutina: el contenido del estómago se aspirará cada 4 horas con una jeringa de 20 ml y se medirá y registrará el volumen. El contenido aspirado se reemplazará en el estómago una vez registrado http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/nasogastric-and-orogastric-tube-management.

Tratamiento de rutina: los pesos se medirán en una báscula para bebés (kg), que se calibrará semanalmente para mayor precisión. La circunferencia frontal occipital (OFC) del bebé no debe realizarse antes de las 36 horas de edad. Debe realizarse a partir de las 36 horas de edad o preferentemente a los 7-10 días (Lindley, Benson et al. 1999). Para obtener la medida, enrolle la cinta métrica y colóquela sobre la cabeza del niño. La cinta métrica debe colocarse por encima de las orejas ya mitad de camino entre las cejas y desde la línea del cabello hasta la prominencia occipital en la parte posterior de la cabeza. Tire de la cinta métrica para que cualquier cabello quede comprimido. La medida debe tomarse al milímetro más cercano.

Métodos - Monitoreo de la inflamación intestinal

Intervención: para monitorear el impacto de la cirugía cardíaca y la alimentación enteral en la inflamación intestinal, se medirán biomarcadores (calprotectina fecal) 24-48 horas después de la cirugía y 24-48 horas después de que comience la alimentación enteral. Además, a los bebés que son diagnosticados con NEC se les medirán los niveles de calprotectina.

Calprotectina fecal: se recogerán 50-100 mg de heces en recipientes de plástico de los pañales de los bebés. A continuación, las muestras se homogeneizarán mediante agitación y los sobrenadantes, y luego se enviarán a los laboratorios para su análisis inmediato.