Surveiller la concentration fécale de calprotectine chez les nourrissons atteints de malformations cardiaques

Arrière-plan:

La cardiopathie congénitale est l'anomalie congénitale la plus courante au Royaume-Uni, touchant entre 0,3 et 1,5 % (9 naissances vivantes sur 1 000) des nourrissons (Hoffman et Kaplan 2002) et nécessite une intervention chirurgicale immédiate. Les nourrissons atteints de malformations cardiaques sont connus pour présenter des chutes précoces et progressives de leur trajectoire de croissance par rapport aux nourrissons en bonne santé, ce qui augmente le risque de décès après la chirurgie (Eskedal, Hagemo et al. 2008). La chirurgie cardiaque vitale et l'alimentation peuvent augmenter le risque pour le nourrisson de développer une inflammation intestinale et une entérocolite nécrosante (ECN). La NEC est un trouble gastro-intestinal grave associé à une morbidité et une mortalité élevées (Kelleher, Laussen et al. 2006).

Les nourrissons atteints de malformations cardiaques cyanotiques courent un risque particulièrement élevé de développer une NEC en raison d'un débit cardiaque altéré qui réduit le flux sanguin vers l'intestin, entraînant une mauvaise perfusion d'oxygène dans les tissus, entraînant une ischémie intestinale (Neu et Walker 2011). Il a été proposé que l'alimentation entérale et la chirurgie cardiaque salvatrice - en particulier la longueur du pontage cardio-pulmonaire peuvent compromettre davantage l'intégrité de la paroi intestinale (Golbus, Wojcik et al. 2011) ; cependant, la mesure dans laquelle ces interventions causent des lésions intestinales n'est pas claire.

Les manifestations cliniques initiales de la NEC sont non spécifiques et impossibles à distinguer des autres types de septicémie. Par mesure de précaution, l'alimentation est souvent interrompue chez les nourrissons suspectés d'inflammation intestinale jusqu'à ce que les symptômes disparaissent, ce qui contribue davantage à une mauvaise croissance. Un système de classification en six étapes a été conçu pour identifier les différentes sévérités de NEC (Classification de Bell), la sixième étape étant le niveau le plus sévère (Bell, Ternberg et al. 1978). Un diagnostic définitif (Gold standard) de NEC est confirmé par radiographie à partir d'une radiographie abdominale - les signes incluent des gaz intramuraux, une pneumatose et un gaz de Vénus portal. La maladie a souvent un début rapide et, par conséquent, une détection précoce de l'inflammation intestinale pourrait éviter de graves lésions intestinales et des périodes prolongées de nutrition parentérale dans l'unité de soins intensifs cardiaques (Sharma et Hudak 2013).

La relation entre l'alimentation et le développement de NEC a été bien décrite chez les nourrissons prématurés avec peu d'incidences de NEC se développant avant le début de l'alimentation. Cependant, cette distinction est moins claire chez les nourrissons atteints de malformations cardiaques cyanotiques, car un flux sanguin compromis vers l'intestin et une circulation extracorporelle peuvent entraîner des dommages avant le début de l'alimentation (Iannucci, Oster et al. 2013). À la lumière du lien entre l'alimentation et l'ECN, il est impératif que le tractus gastro-intestinal ne soit pas surchargé par la suralimentation des nourrissons. La suralimentation peut provoquer une stase du substrat du lait dans le tractus gastro-intestinal en raison d'une dysmotilité entraînant une dilatation intestinale avec des liquides et des gaz et éventuellement une altération de la barrière muqueuse intestinale. La dilatation intestinale en présence d'une colonisation microbienne anormale (dysbiose) peut fausser la transduction normale du signal à travers la barrière de la paroi intestinale, entraînant une inflammation excessive et la mort de la paroi intestinale (nécrose) (Ravindranath, Yoshioka et al. 1997).

Malgré l'amélioration du taux de survie des nourrissons subissant une chirurgie cardiaque palliative, un problème persistant est le faible gain de poids. Le modèle de faible croissance après la chirurgie a été bien décrit, la croissance la plus faible survenant au début de la phase postopératoire mais se poursuivant jusqu'à la sortie. Une croissance médiocre et un séjour hospitalier plus long sont des facteurs de risque de décès chez les nourrissons atteints de cardiopathie congénitale (Medoff-Cooper, Irving et al.

2011). S100/ A8 - Calprotectine Récemment, un biomarqueur fécal non invasif (calprotectine) a été utilisé pour diagnostiquer la NEC et est également un marqueur prédictif potentiel de la NEC chez les prématurés (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Cependant, à ce jour, la calprotectine fécale n'a pas été utilisée pour diagnostiquer ou prédire les nourrissons à risque d'ECN avec des malformations cardiaques, qui ont une étiologie différente de celle des nourrissons prématurés. La manifestation de la NEC chez les nourrissons atteints de malformations cardiaques est due à une perfusion sanguine compromise dans la zone splanchnique, qui est encore exacerbée par la chirurgie cardiaque, en particulier la durée de la circulation extracorporelle (Typpo, Larmonier et al. 2015). Alors que l'étiologie du nourrisson prématuré pour la NEC est associée à l'immaturité intestinale, à l'alimentation, au microbiote et aux mécanismes de défense de l'hôte (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). À la lumière de cette pathogenèse différente de la NEC chez les prématurés et les nourrissons cardiaques, il est essentiel d'établir une validation spécifique pour les nourrissons atteints de malformations cardiaques.

La calprotectine est un marqueur d'activation des neutrophiles et fait donc la distinction entre une infection bactérienne et virale aiguë. La calprotectine (36,5 kDa) est une protéine liant le calcium et le zinc de la famille S100/calgranuline. Elle est principalement présente dans le cytoplasme des neutrophiles (environ 5 % de leur teneur totale en protéines) et exprimée sur les monocytes et macrophages activés (Yui, Nakatani et al. 2003). De plus, il participe aux interactions des leucocytes avec l'endothélium et les adhérences cellulaires, conduisant au recrutement de leucocytes dans les tissus intestinaux enflammés. Par conséquent, des niveaux élevés sont évidents dans les maladies infectieuses et inflammatoires telles que la NEC (Stroncek, Shankar et al. 2005).

Une revue systématique des preuves actuelles (13 études) suggère que la calprotectine fécale est élevée chez les prématurés souffrant d'ECN. (Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). Cinq études ont évalué l'efficacité de la calprotectine fécale en tant que marqueur diagnostique allant de 792 ug/g (sensibilité de 76 % ; spécificité de 92 % ; valeur P <0,001) (Aydemir, Aydemir et al. 2012) à 480 ug/g (sensibilité de 100 % ; 84 % de spécificité) (Bin-Nun, Booms et al. 2015).

La calprotectine sérique s'est également avérée être un marqueur précis de l'inflammation intestinale dans la maladie de Crohn (Lehmann, Burri et al. 2015). De plus, une étude de Reisinger et al (2014) a surveillé les concentrations sériques de calprotectine (amyloïde A) chez 29 nouveau-nés avec un diagnostic de NEC et a surveillé son utilité pour identifier la gravité de la maladie et a établi une valeur seuil de > 27,8 ng/ml (71 % de sensibilité ; 83 % de spécificité) (Reisinger, Kramer et al. 2014). Cependant, les nourrissons atteints de malformations cardiaques présentent une présentation clinique unique en ce que leur intestin peut être enflammé dès la naissance en raison d'une perfusion intestinale compromise et justifie donc une enquête et une surveillance spécifiques.

Examen rétrospectif des dossiers J'ai effectué un examen rétrospectif des dossiers au Great Ormond Street Hospital (GOSH) sur des nourrissons atteints de malformations cardiaques monoventriculaires et j'ai identifié un taux d'incidence de 20 % du stade 1 de NEC Bell et un taux d'incidence de 12 % du stade 2 de NEC Bell. mais un cas NEC s'est développé dans les sept jours suivant la chirurgie. De plus, les nourrissons qui ont développé une NEC sont restés en moyenne en CICU 16 jours de plus que les nourrissons qui ne l'ont pas fait. De plus, 56 % des nourrissons ont vu leur alimentation interrompue temporairement (24 à 72 heures) au moins une fois en raison d'une suspicion d'inflammation intestinale. Cela a une énorme implication sur l'apport nutritionnel de ces nourrissons déjà affaiblis sur le plan nutritionnel. En faisant la différence entre ce qui est potentiellement une inflammation bactérienne de l'intestin et d'autres problèmes systémiques (infection virale non spécifique), on pourrait réduire considérablement l'arrêt inutile de l'alimentation des nourrissons.

HYPOTHÈSE

Hypothèse principale

H0 : les niveaux de calprotectine fécale ne seront pas différents chez les nourrissons avec ou sans entérocolite nécrosante

HA : les niveaux de calprotectine fécale sont différents chez les nourrissons avec et sans entérocolite nécrosante.

Hypothèses secondaires

Les taux de base de calprotectine fécale ne sont pas associés au développement d'une entérocolite nécrosante chez les nourrissons atteints de malformations cardiaques

Pour étudier les hypothèses ci-dessus, une étude transversale sera réalisée pour valider si la calprotectine fécale peut être utilisée comme outil de diagnostic pour l'entérocolite nécrosante. De plus, une étude longitudinale mesurera la calprotectine fécale à des moments spécifiques pour déterminer s'il existe une association entre les niveaux de calprotectine après la chirurgie et pendant l'alimentation avec le développement de l'entérocolite nécrosante.

Cela impliquera d'examiner les informations relatives au diagnostic et de planifier une intervention chirurgicale.

Si les parents souhaitent en savoir plus sur l'étude, ils peuvent en discuter avec l'investigateur principal ; Une feuille d'information écrite pour le parent/tuteur légal sera fournie.

Si les participants acceptent de continuer, le processus de consentement formel sera lancé. Des copies signées seront placées dans les notes médicales et le dossier de recherche

Critère d'intégration:

• Nourrissons nés à terme (> 37 semaines de gestation) nés par voie vaginale (colonisation bactérienne)
• Poids à la naissance > 2,0 kg (classification de faible poids à la naissance)
• Nourrissons à haut risque - malformation cardiaque cyanotique (cœur univentriculaire - syndrome hypoplasique du cœur gauche et hypoplasie du cœur droit, ou tronc artériel ou coarctation des grandes artères).

Critère d'exclusion:

• Toutes les complications gastro-entérologiques telles que le schisis gastro-intestinal
• La mère ou le nourrisson ont reçu des antibiotiques 2 semaines avant l'accouchement

Méthodes Des données spécifiques relatives à la chirurgie cardiaque seront collectées

Les données recueillies pendant la chirurgie comprennent :

• Âge et poids du nourrisson au moment de la chirurgie
• type de chirurgie pratiquée (procédure de Norwoods ou shunt Blalock-Taussig modifié [mBTS] ou conduit du ventricule droit à l'artère pulmonaire droite (Sano)), y compris la taille du mBTS ou du Sano
• durée du pontage cardio-pulmonaire et temps de clampage croisé
• durée du séjour en USIC après chirurgie.

Conformément aux pratiques alimentaires actuelles, les nourrissons commenceront la nutrition intraveineuse après la chirurgie cardiaque avec l'introduction de la nutrition entérale dans les 72 heures suivant la chirurgie. Cependant, cela dépend fortement de l'état de santé du nourrisson et sera contrôlé autant que possible.

Le lait maternel exprimé (EBM) est l'aliment préféré de choix et une fois le lait exprimé, les biberons seront étiquetés et stockés dans le réfrigérateur du service et utilisés selon les besoins. Si l'EBM n'est pas disponible, un aliment hydrolysé appelé Pepti-Junior (concentration standard 13,8 % Cow&Gate) sera utilisé qui sera préparé par un technicien de l'unité d'aliments spéciaux de l'hôpital. Les biberons seront changés toutes les quatre à six heures.

Traitement de routine - Les nourrissons commenceront un protocole d'alimentation à haut risque (adapté des directives publiées (Slicker, Hehir et al. 2013). Les alimentations par sonde nasogastrique commenceront à 0,5 ml/kg pendant 8 heures. Si les aspirations sont inférieures à 5 ml/kg, l'alimentation sera augmentée de 0,5 ml/kg et continuera d'augmenter de 0,5 ml/kg toutes les 8 heures jusqu'à ce que la quantité de liquide de 100 ml/kg soit atteinte (exemple ci-dessous). Le nombre de jours nécessaires pour atteindre 100 ml/kg sera enregistré.

Exemple pratique - Bébé de 4 kg :

Commencer à 0,5 ml/kg = 2 ml x 8 h = 16 ml au total en 8 h Augmenter de 0,5 ml/kg/ = 4 ml x 8 h = 32 ml ; totalise 48 ml en 16 heures Augmenter de 0,5 ml/kg = 6 ml x 8 heures = 48 ml ; total 96 ml en 24 heures Augmenter de 0,5 ml/kg = 8 ml x 8 heures = 64 ml ; total 160 ml en 32 heures Augmenter de 0,5 ml/ kg = 10 ml x 8 heures = 80 ml ; total 240 ml en 40 heures Augmenter de 0,5 ml/ kg = 12 ml x 8 heures = 96 ml ; total 336 ml en 48 heures (84 ml/ kg) Continuer d'augmenter jusqu'à l'apport de liquide (100 ml/ kg)

Traitement de routine - Le contenu de l'estomac sera aspiré toutes les 4 heures à l'aide d'une seringue de 20 ml et le volume sera mesuré et enregistré. Le contenu aspiré sera remplacé dans l'estomac une fois enregistré http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/nasogastric-and-orogastric-tube-management.

Traitement de routine - Les poids seront mesurés sur une balance pour nourrissons (kg), qui sera calibrée chaque semaine pour plus de précision. La circonférence frontale occipitale (CFO) du nourrisson ne doit pas être réalisée avant l'âge de 36 heures. Il devrait être fait après 36 heures d'âge ou de préférence à 7-10 jours (Lindley, Benson et al. 1999). Pour obtenir la mesure, bouclez le ruban à mesurer et placez-le sur la tête de l'enfant. Le ruban à mesurer doit être placé au-dessus des oreilles et à mi-chemin entre les sourcils et la racine des cheveux jusqu'à la proéminence occipitale à l'arrière de la tête. Tirez sur le ruban à mesurer pour que tous les cheveux soient compressés. La mesure doit être prise au millimètre près.

Méthodes - Surveillance de l'inflammation intestinale

Intervention - Pour surveiller l'impact de la chirurgie cardiaque et de l'alimentation entérale sur l'inflammation intestinale, des biomarqueurs (calprotectine fécale) seront mesurés 24 à 48 heures après la chirurgie et 24 à 48 heures après le début de l'alimentation entérale. De plus, les taux de calprotectine chez les nourrissons diagnostiqués avec NEC seront mesurés.

Calprotectine fécale - 50 à 100 mg de matières fécales seront collectées dans des récipients en plastique à partir des couches du nourrisson. Les échantillons seront ensuite homogénéisés par agitation et surnageants puis envoyés aux laboratoires pour analyse immédiate.