심장 결함이 있는 영아의 대변 칼프로텍틴 농도 모니터링

배경:

선천성 심장병은 영국에서 가장 흔한 선천적 결함으로 영아의 0.3-1.5%(1000명 중 9명)에 영향을 미치며(Hoffman and Kaplan 2002) 즉각적인 외과 개입이 필요합니다. 심장 결함이 있는 영아는 건강한 영아에 비해 성장 궤적이 조기 및 점진적으로 감소하여 수술 후 사망 위험이 증가하는 것으로 알려져 있습니다(Eskedal, Hagemo et al. 2008). 생명을 구하는 심장 수술과 수유는 영아의 장 염증 및 괴사성 장염(NEC) 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다. NEC는 높은 이환율 및 사망률과 관련된 심각한 위장 장애입니다(Kelleher, Laussen et al. 2006).

청색증 심장 결함이 있는 영아는 심박출량 장애로 인해 장으로의 혈류를 감소시켜 조직의 산소 관류가 저하되어 장 허혈로 이어지는 NEC 발병 위험이 특히 높습니다(Neu and Walker 2011). 경장 급식 및 생명을 구하는 심장 수술 - 특히 심폐 우회로의 길이는 소화관 벽의 무결성을 더 손상시킬 수 있다고 제안되었습니다(Golbus, Wojcik et al. 2011). 그러나 이러한 개입이 장 손상을 유발하는 정도는 불분명합니다.

NEC의 초기 임상 증상은 비특이적이며 다른 유형의 패혈증과 구별할 수 없습니다. 장 염증이 의심되는 영아의 경우 예방 조치로 증상이 해결될 때까지 급이를 중단하는 경우가 많으며 이는 성장 부진에 더욱 기여합니다. NEC(Bell's Classification)의 다른 심각도를 식별하기 위해 6단계 분류 시스템이 고안되었으며, 6단계가 가장 심각한 수준입니다(Bell, Ternberg et al. 1978). NEC의 최종 진단(Gold standard)은 복부 X-레이에서 방사선학적으로 확인됩니다. 징후에는 벽내 가스, 기포증 및 문맥 비너스 가스가 포함됩니다. 이 질병은 종종 빠르게 발병하므로 장 염증의 조기 발견은 심장 집중 치료실에서 심각한 장 손상과 장기간의 비경구 영양 공급을 피할 수 있습니다(Sharma and Hudak 2013).

수유와 NEC 발달 사이의 관계는 수유가 시작되기 전에 발달하는 NEC 발생률이 거의 없는 조산아에서 잘 설명되었습니다. 그러나 청색증 심장 결함이 있는 영아의 경우 장 및 심폐 우회로로의 손상된 혈류로 인해 수유가 시작되기 전에 손상이 발생할 수 있으므로 이러한 구분이 명확하지 않습니다(Iannucci, Oster et al. 2013). 수유와 NEC 사이의 연관성에 비추어 볼 때 위장관이 영아에게 과도하게 수유하여 과부하되지 않도록 해야 합니다. 과식은 운동 장애로 인해 위장관에서 우유 기질의 정체를 일으켜 액체와 가스로 인한 장 확장과 장 점막 장벽의 손상으로 이어질 수 있습니다. 비정상적인 미생물 집락(dysbiosis)이 있는 장 확장은 장 벽 장벽을 가로질러 정상적인 신호 전달을 왜곡하여 과도한 염증 및 장 벽 괴사(괴사)를 유발할 수 있습니다(Ravindranath, Yoshioka et al. 1997).

완화 심장 수술을 받는 영아의 생존율 향상에도 불구하고 한 가지 문제는 체중 증가가 좋지 않다는 것입니다. 수술 후 불량한 성장 패턴은 수술 후 초기 단계에서 가장 불량한 성장이 발생하지만 퇴원할 때까지 계속되는 것으로 잘 설명되어 있습니다. 성장 부진과 입원 기간 연장은 선천성 심장병이 있는 영아의 사망 위험 요인입니다(Medoff-Cooper, Irving et al.

2011). S100/ A8 - 칼프로텍틴 최근 비침습성 대변 바이오마커(칼프로텍틴)가 NEC를 진단하는 데 사용되었으며 조산아에서 NEC의 잠재적인 예측 마커이기도 합니다(Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). 그러나 현재까지 대변 칼프로텍틴은 조산아와 병인이 다른 심장 결함이 있는 NEC 위험이 있는 영아를 진단하거나 예측하는 데 사용되지 않았습니다. 심장 결함이 있는 영아의 NEC 징후는 심장 수술, 특히 심폐 우회로의 길이에 의해 더욱 악화되는 내장 부위로의 손상된 혈액 관류로 인해 발생합니다(Typpo, Larmonier et al. 2015). 반면 미숙아의 NEC 병인은 장 미성숙, 영양, 미생물군 및 숙주 방어 메커니즘과 관련이 있습니다(Pergialiotis, Konstantopoulos et al. 2016). 미숙아와 심장 영아에서 NEC의 이러한 다른 병인에 비추어 심장 결함이 있는 영아에 대한 특정 검증을 확립하는 것이 필수적입니다.

칼프로텍틴은 호중구 활성화 마커이므로 급성 세균 감염과 바이러스 감염을 구별합니다. 칼프로텍틴(36.5kDa)은 S100/칼그라눌린 계열의 칼슘 및 아연 결합 단백질입니다. 주로 호중구의 세포질(전체 단백질 함량의 약 5%)에서 발현되며 활성화된 단핵구 및 대식세포에서 발현됩니다(Yui, Nakatani et al. 2003). 또한 내피 및 세포 유착과의 백혈구 상호 작용에 참여하여 백혈구를 염증이 있는 장 조직으로 모집합니다. 따라서 NEC와 같은 감염성 및 염증성 질환에서 높은 수준이 분명합니다(Stroncek, Shankar et al. 2005).

현재 증거(13개 연구)에 대한 체계적인 검토는 NEC로 고통받는 조산아에서 분변 칼프로텍틴이 증가함을 시사합니다. (Pergialiotis, Konstantopoulos 외. 2016). 5건의 연구에서 792ug/g(76% 민감도; 92% 특이성; P-값 <0.001)(Aydemir, Aydemir et al. 2012)에서 480ug/g(100% 민감도) 범위의 진단 마커로서 분변 칼프로텍틴의 효능을 평가했습니다. ; 84% 특이성) (Bin-Nun, Booms et al. 2015).

혈청 칼프로텍틴은 또한 크론병에서 장 염증의 정확한 마커인 것으로 나타났습니다(Lehmann, Burri et al. 2015). 또한 Reisinger 등(2014)의 연구에서는 NEC 진단을 받은 29명의 신생아에서 혈청 칼프로텍틴(아밀로이드 A) 농도를 모니터링하고 질병 중증도를 식별하는 데 유용성을 모니터링했으며 > 27.8ng/ml의 컷오프 값을 설정했습니다(71 % 민감도, 83% 특이성)(Reisinger, Kramer et al. 2014). 그러나 심장 결함이 있는 영아는 장 관류 저하로 인해 출생 시부터 장에 염증이 생길 수 있으므로 특정 조사 및 모니터링이 필요하다는 독특한 임상 양상을 보입니다.

후향적 차트 검토 Great Ormond Street 병원(GOSH)에서 단심실 심장 결함이 있는 영아에 대해 후향적 차트 검토를 수행한 결과 NEC Bell 1기 발생률이 20%, NEC Bell 2기 발생률이 12%임을 확인했습니다. 그러나 한 사례 NEC는 수술 후 7일 이내에 발생했습니다. 또한 평균적으로 NEC가 발생한 영아는 그렇지 않은 영아보다 CICU에 16일 더 오래 머물렀습니다. 더욱이 영아의 56%는 의심되는 장 염증으로 인해 적어도 한 번은 일시적으로(24-72시간) 수유를 중단했습니다. 이것은 이미 영양이 손상된 유아의 영양 섭취에 큰 영향을 미칩니다. 잠재적인 세균성 장 염증과 기타 전신 문제(비특이성 바이러스 감염)를 구별함으로써 불필요한 영아 수유 중단을 극적으로 줄일 수 있습니다.

가설

기본 가설

H0: 대변 칼프로텍틴 수치는 괴사성 소장결장염이 있거나 없는 영아 간에 차이가 없을 것입니다.

HA: 대변 칼프로텍틴 수치는 괴사성 장염이 있는 영아와 그렇지 않은 영아 간에 다릅니다.

이차 가설

기본 대변 칼프로텍틴 수치는 심장 결함이 있는 영아의 괴사성 장염 발생과 관련이 없습니다.

위의 가설을 조사하기 위해 분변 칼프로텍틴이 괴사성 장염의 진단 도구로 사용될 수 있는지 여부를 검증하기 위해 단면 연구가 수행될 것입니다. 또한, 종적 연구는 수술 후 칼프로텍틴 수치와 괴사성 소장결장염 발병 사이에 연관성이 있는지 여부를 확인하기 위해 특정 시점에서 대변 칼프로텍틴을 측정할 것입니다.

여기에는 수술 절차에 대한 진단 및 계획과 관련된 정보 검토가 포함됩니다.

부모가 연구에 대해 더 알고 싶다면 주 조사관과 논의할 수 있습니다. 서면 부모/법적 보호자 정보 시트가 제공됩니다.

참가자가 기꺼이 진행하면 공식 동의 프로세스가 시작됩니다. 서명된 사본은 의료 기록 및 연구 파일에 배치됩니다.

포함 기준:

• 만삭아(임신 37주 초과) 질 분만(박테리아 집락화)
• 출생시 체중 > 2.0kg (저체중아 분류)
• 고위험 영아 - 청색증 심장 결함(단심실 심장 - 저형성 좌심장 증후군 및 저형성 우심장 또는 대동맥 협착 또는 동맥간 협착).

제외 기준:

• 위 분열과 같은 위장병 합병증
• 산모 또는 아기가 분만 2주 전에 항생제를 투여받았습니다.

방법 심장 수술과 관련된 특정 데이터가 수집됩니다.

수술 중 수집된 데이터는 다음과 같습니다.

• 수술 당시 영아의 나이와 체중
• mBTS 또는 Sano의 크기를 포함하여 수행된 수술 유형(Norwoods 절차 또는 수정된 Blalock-Taussig 단락[mBTS] 또는 우심실-우폐동맥 도관(Sano))
• 심폐 바이패스 시간 및 교차 클램프 시간
• 수술 후 CICU에 머무는 기간.

현재 수유 관행에 따라 영아는 수술 후 72시간 이내에 경장 영양을 ​​도입하여 심장 수술 후 정맥 영양을 시작할 것입니다. 다만 이는 영유아의 의학적 상태에 따라 크게 좌우되며 최대한 통제될 예정이다.

짜낸 모유(EBM)가 가장 선호되는 사료이며 일단 젖을 짜면 병에 라벨을 붙이고 병동 냉장고에 보관하며 필요에 따라 사용합니다. EBM을 사용할 수 없는 경우 병원 특수 사료 부서의 기술자가 준비하는 Pepti-Junior(표준 농도 13.8% Cow&Gate)라는 가수분해 사료를 사용합니다. 젖병은 4~6시간마다 교체됩니다.

정기 치료 - 영아는 고위험 수유 프로토콜을 시작합니다(게시된 지침에서 채택됨(Slicker, Hehir et al. 2013). 비위관 공급은 8시간 동안 0.5ml/kg에서 시작됩니다. 흡인량이 5ml/kg 미만인 경우 사료는 0.5ml/kg씩 증가하고 100ml/kg의 수분 허용량이 달성될 때까지 매 8시간마다 0.5ml/kg씩 계속 증가합니다(아래 작업 예). 100ml/kg을 충족하는 데 걸리는 일수가 기록됩니다.

작업한 예 - 4kg 유아:

0.5ml/kg에서 시작 = 2ml x 8시간 = 8시간 동안 총 16ml 0.5ml/kg/ = 4ml x 8시간 = 32ml 증가; 16시간에 총 48ml 0.5ml/kg 증가 = 6ml x 8시간 = 48ml; 24시간에 총 96ml 0.5ml/kg 증가 = 8ml x 8시간 = 64ml; 32시간에 총 160ml 0.5ml/kg 증가 = 10ml x 8시간 = 80ml; 40시간에 총 240ml 0.5ml/kg 증가 = 12ml x 8시간 = 96ml; 48시간 동안 총 336ml(84ml/kg) 유체 허용량이 될 때까지 계속 증가(100ml/kg)

일상적인 치료 - 20ml 주사기를 사용하여 4시간마다 위 내용물을 흡인하고 부피를 측정하고 기록합니다. 흡인된 내용물은 http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/nasogastric-and-orogastric-tube-management에 기록되면 위장으로 교체됩니다.

정기 치료 - 유아용 체중계(kg)로 체중을 측정하며 매주 정확성을 위해 보정합니다. 영아의 후두부 정면 둘레(OFC)는 생후 36시간 이전에 수행해서는 안 됩니다. 생후 36시간 이후 또는 바람직하게는 7-10일에 실시해야 합니다(Lindley, Benson et al. 1999). 측정값을 얻으려면 측정 테이프를 고리로 만들고 아이의 머리 위에 놓습니다. 측정 테이프는 귀 위, 눈썹과 헤어라인 사이의 중간 지점에서 머리 뒤쪽의 후두 돌출부까지 위치해야 합니다. 머리카락이 압축되도록 측정 테이프를 당깁니다. 가장 가까운 밀리미터 단위로 측정해야 합니다.

방법 - 장 염증 모니터링

개입 - 심장 수술과 장내 영양 공급이 장 염증에 미치는 영향을 모니터링하기 위해 수술 후 24-48시간 및 장내 영양 공급 시작 후 24-48시간에 바이오마커(대변 칼프로텍틴)를 측정합니다. 또한 NEC 진단을 받은 유아는 칼프로텍틴 수치를 측정합니다.

대변 ​​칼프로텍틴 - 50-100mg의 대변을 유아의 기저귀에서 플라스틱 용기에 수집합니다. 그런 다음 샘플을 흔들고 상층액을 균질화한 다음 즉각적인 분석을 위해 실험실로 보냅니다.