Mapování sentinelové uzliny u vysoce rizikového karcinomu endometria (ALICE)

Ačkoli většina pacientek s karcinomem endometria má onemocnění v časném stadiu, standardní léčba stále zahrnuje systematickou disekci lymfatických uzlin pro stanovení stadia. Nedávno se mapování SLN ukázalo jako přijatelná chirurgická strategie při rozhodování mezi kompletní lymfadenektomií a bez disekce uzlin. Tento přístup může pomoci vyhnout se morbiditě, která je spojena s kompletní lymfadenektomií, jako je neurovaskulární poranění, tvorba lymfocyst a lymfedém. Nedávná metaanalýza, která zahrnovala 55 studií a 4915 pacientů, uvedla celkovou míru detekce SLN 81 % oproti 50 % u bilaterálních SLN. Navíc použití indocyaninové zeleně zvýšilo míru bilaterální detekce SLN ve srovnání s modrým barvivem (74,6 % vs. 50,5 %). Přesto studie zaznamenaly celkovou senzitivitu 96 % a výskyt falešně negativních výsledků méně než 5 %, když byly analyzovány na hemipelvis. Od roku 2014 doporučují směrnice National Comprehensive Cancer Network (NCCN) mapování SLN jako alternativní možnost pro staging uzlin u karcinomu endometria. Většina studií mapování SLN však zahrnovala pacienty s nízkým rizikem postižení lymfatických uzlin, a proto by mohli podcenit četnost falešně negativních výsledků. Nedávno Soliman et al. popsali sérii pouze vysoce kvalitních a hlubokých invazivních karcinomů endometria, u kterých pacientky podstoupily mapování SLN, po kterém následovala disekce pánevních a paraaortálních lymfatických uzlin. Byla hlášena 89% míra detekce, což naznačuje, že mapování SLN přesně identifikuje metastázy do uzlin, s negativní prediktivní hodnotou (NPV) 98 % a falešně negativní prediktivní hodnotou (FNPV) 2 % při analýze hemipelvisy. Pozitivní uzliny byly nalezeny u 22,8 % pacientů (43 % izolovaných nádorových buněk a mikrometastáz), ve 40 % případů byla jedinou pozitivní uzlinou SLN. Data od vyšetřovatelů tato zjištění potvrzují – 26,7 % vysoce rizikových případů mělo pozitivní uzliny (50 % izolovaných nádorových buněk a mikrometastáz) a při analýze hemipelvis byla NPV 97,9 % a FNPV 2,1 %. U 14 (70 %) pacientů byla SLN jedinou pozitivní uzlinou. Navíc existuje jen málo publikací, které porovnávají výsledky přidání mapování SLN k samotné lymfadenektomii. Raimond a kol. porovnávali 156 pacientů, kteří měli mapování SLN, s 95, kteří měli disekci pánevních uzlin. V jejich studii bylo mapování SLN a imunohistochemie (IHC) prováděno u pacientů s nízkým a středním rizikem, přičemž první z nich detekoval metastatickou uzlinu 3krát častěji než samotná kompletní pánevní lymfadenektomie (16,2 % vs. 5,1 %, p=0,03 ). Neměli žádné falešně negativní výsledky a nálezy IHC v polovině všech případů modifikovaly adjuvantní terapii. Holloway a kol. porovnali sérii 661 pacientů, kteří podstoupili pánevní a paraaortální lymfadenektomii, se 119, kteří byli podrobeni mapování SLN plus disekci uzlin, včetně 68 pacientů s vysokým středním a vysokým rizikem ve skupině mapování SLN (stratifikace GOG99). Navzdory podobnosti v demografii a patologických rizikových faktorech měla skupina SLN více metastáz LN, které byly detekovány (30,3 % vs. 16,3 %; p<0,001) a dostávali více adjuvantní terapie (28,6 % vs. 16,3 %; p=0,003). SLN byla jedinou pozitivní uzlinou v 18 (50 %) zmapovaných případů a míra falešně negativních výsledků byla 2,8 %. Vyšetřovatelé nedávno publikovali sérii o vysoce rizikovém karcinomu endometria a také zaznamenali vyšší míru metastáz v pánevních uzlinách pro mapování SLN skupině (26,7 % vs. 14,3 %, p=0,02), ale žádný významný rozdíl v metastázách do paraaortálních uzlin (13,5 % vs. 5,6 %, p=0,12). Pozoruhodné je, že pokud vezmeme v úvahu pouze pacienty, u kterých byly zmapovány SLN, 31,3 % mělo pánevní pozitivní uzliny. Přes rozdíly v děložních rizikových faktorech mezi skupinami mělo 10,6 % (8/75) pacientek ve skupině SLN metastázy do uzlin, které byly diagnostikovány až po IHC. Bez těchto pacientů by skupina SLN měla míru pozitivity uzlin 17,3 %, podobně jako skupina N-SLN (17,4 %), což posiluje vliv IHC na detekci metastáz v uzlinách. Skupina SLN navíc dostávala více adjuvantní chemoterapie (33,5 % vs. 48 %). Celková míra detekce SLN byla 85,3 % a bilaterální SLN byly pozorovány u 60 %. Vyšetřovatelé zaznamenali celkovou senzitivitu 90 %, negativní prediktivní hodnotu 95,7 % a falešně negativní prediktivní hodnotu 4,3 %. Nedávno Touhami et al. prokázali, že riziko non-SLN metastáz je 61 %, když je velikost metastázy SLN ≥ 2 mm, a 5 % pro metastázy SLN < 2 mm. Jednou ze zbývajících nejistot je však role systematické lymfadenektomie po pozitivní SLN. Jinými slovy, existuje nějaký přínos ve prospěch systematické lymfadenektomie u pacientky, která již podstoupila adjuvantní chemoterapii? Vyšetřovatelé předpokládali, že přidání systematické lymfadenektomie k mapování pouze sentinelové uzliny nemá žádný přínos pro přežití bez onemocnění, a navrhli prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii non-inferiority porovnávající mapování SLN s mapováním SLN se systematickou lymfadenektomií u vysoce rizikového karcinomu endometria.