Sentinel Node Mapping bei Hochrisiko-Endometriumkarzinom (ALICE)

Obwohl sich die meisten Patientinnen mit Endometriumkarzinom in einem Frühstadium der Erkrankung befinden, umfasst die Standardbehandlung immer noch eine systematische Lymphknotendissektion für das Staging. Kürzlich hat sich die SLN-Kartierung als akzeptable chirurgische Strategie bei der Entscheidung zwischen vollständiger Lymphadenektomie und keiner Lymphknotendissektion herausgestellt. Dieser Ansatz kann dazu beitragen, die Morbidität zu vermeiden, die mit einer vollständigen Lymphadenektomie verbunden ist, wie z. B. neurovaskuläre Verletzungen, Lymphozystenbildung und Lymphödem. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse, die 55 Studien und 4915 Patienten umfasste, berichtete über eine Gesamt-SLN-Erkennungsrate von 81 % gegenüber 50 % für bilaterale SLNs. Darüber hinaus erhöhte die Verwendung von Indocyaningrün die bilaterale SLN-Erkennungsrate im Vergleich zu blauem Farbstoff (74,6 % vs. 50,5 %). Dennoch stellten die Studien eine Gesamtsensitivität von 96 % und falsch-negative Raten von weniger als 5 % fest, wenn sie pro Beckenhälfte analysiert wurden. Seit 2014 empfehlen die Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) die SLN-Kartierung als alternative Option für das Lymphknoten-Staging bei Endometriumkarzinom. Die meisten Studien zur SLN-Kartierung haben jedoch Patienten eingeschlossen, die ein geringes Risiko für eine Lymphknotenbeteiligung haben und daher die Falsch-Negativ-Rate unterschätzen könnten. Kürzlich haben Soliman et al. berichteten über eine Reihe von nur hochgradigen und tief invasiven Endometriumkarzinomen, bei denen die Patientinnen einer SLN-Kartierung unterzogen wurden, gefolgt von einer pelvinen und paraaortalen Lymphknotendissektion. Eine Erkennungsrate von 89 % wurde berichtet, was darauf hindeutet, dass die SLN-Kartierung Knotenmetastasen genau identifiziert, mit einem negativen Vorhersagewert (NPV) von 98 % und einem falsch negativen Vorhersagewert (FNPV) von 2 %, wenn sie nach Beckenhälften analysiert werden. Positive Knoten wurden bei 22,8 % der Patienten gefunden (43 % isolierte Tumorzellen und Mikrometastasen), und in 40 % der Fälle war der SLN der einzige positive Knoten. Daten der Prüfärzte bestätigen diese Ergebnisse – 26,7 % der Fälle mit hohem Risiko hatten positive Lymphknoten (50 % der isolierten Tumorzellen und Mikrometastasen), und bei der Analyse nach Hemipelvis betrug der NPV 97,9 % und der FNPV 2,1 %. Bei 14 (70 %) Patienten war der SLN der einzige positive Knoten. Darüber hinaus gibt es nur wenige Veröffentlichungen, die die Ergebnisse der zusätzlichen SLN-Kartierung mit der alleinigen Lymphadenektomie verglichen haben. Raimondet al. verglichen 156 Patienten mit SLN-Mapping mit 95 Patienten mit Beckenknotendissektion. In ihrer Studie wurden SLN-Mapping und Immunhistochemie (IHC) bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko durchgeführt, und der erstere entdeckte metastasierenden Knoten dreimal häufiger als eine vollständige Becken-Lymphadenektomie allein (16,2 % vs. 5,1 %, p = 0,03 ). Sie hatten keine falsch negativen Ergebnisse, und die IHC-Befunde modifizierten die adjuvante Therapie in der Hälfte aller Fälle. Hollowayet al. verglichen eine Reihe von 661 Patienten, die sich einer pelvinen und paraaortalen Lymphadenektomie unterzogen hatten, mit 119, die einer SLN-Kartierung plus Lymphknotendissektion unterzogen wurden, darunter 68 Patienten mit hohem mittlerem und hohem Risiko in der SLN-Kartierungsgruppe (GOG99-Stratifizierung). Trotz der Ähnlichkeit der demografischen und pathologischen Risikofaktoren wurden in der SLN-Gruppe mehr LN-Metastasen entdeckt (30,3 % vs. 16,3 %; p < 0,001) und erhielten eine häufigere adjuvante Therapie (28,6 % vs. 16,3 %; p=0,003). Der SLN war der einzige positive Lymphknoten in 18 (50 %) der kartierten Fälle, und die Falsch-Negativ-Rate betrug 2,8 %. Die Forscher veröffentlichten kürzlich eine Serie über Endometriumkarzinome mit hohem Risiko und verzeichneten auch eine höhere Metastasierungsrate des Beckenknotens für die SLN-Kartierung Gruppe (26,7 % vs. 14,3 %, p = 0,02), aber kein signifikanter Unterschied bei paraaortalen Knotenmetastasen (13,5 % vs. 5,6 %, p = 0,12). Bemerkenswerterweise hatten 31,3 % positive Beckenknoten, wenn nur Patienten berücksichtigt wurden, bei denen SLNs kartiert wurden. Trotz der Unterschiede bei den uterinen Risikofaktoren zwischen den Gruppen hatten 10,6 % (8/75) der Patientinnen in der SLN-Gruppe Lymphknotenmetastasen, die erst nach IHC diagnostiziert wurden. Ohne diese Patienten hätte die SLN-Gruppe eine Lymphknoten-Positivitätsrate von 17,3 % gehabt, ähnlich wie die N-SLN-Gruppe (17,4 %), was den Einfluss der IHC bei der Erkennung von Lymphknotenmetastasen verstärkt. Darüber hinaus erhielt die SLN-Gruppe mehr adjuvante Chemotherapie (33,5 % vs. 48 %). Die Gesamterkennungsrate für SLNs betrug 85,3 %, und bilaterale SLNs wurden bei 60 % beobachtet. Die Prüfärzte stellten eine Gesamtsensitivität von 90 %, einen negativen Vorhersagewert von 95,7 % und einen falsch negativen Vorhersagewert von 4,3 % fest. Kürzlich haben Touhami et al. zeigten, dass das Risiko einer Nicht-SLN-Metastasierung 61 % beträgt, wenn die SLN-Metastasengröße ≥ 2 mm beträgt, und 5 % für SLN-Metastasen von < 2 mm. Eine der verbleibenden Unsicherheiten ist jedoch die Rolle der systematischen Lymphadenektomie nach einem positiven SLN. Mit anderen Worten: Gibt es einen Vorteil zugunsten einer systematischen Lymphadenektomie bei einer Patientin, die bereits eine adjuvante Chemotherapie erhält? Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass es keinen Vorteil für das krankheitsfreie Überleben gibt, wenn eine systematische Lymphadenektomie nur zur Sentinel-Lymphknoten-Kartierung hinzugefügt wird, und schlugen eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Nichtunterlegenheitsstudie vor, in der die SLN-Kartierung mit der SLN-Kartierung mit systematischer Lymphadenektomie bei Endometriumkarzinom mit hohem Risiko verglichen wird.