Sentinel Node Mapping in High Risk Endometrial Cancer (ALICE)

Selv om de fleste pasienter med endometriekreft har sykdom i tidlig stadium, inkluderer standardbehandlingen fortsatt systematisk lymfeknutedisseksjon for stadieinndeling. Nylig har SLN-kartlegging dukket opp som en akseptabel kirurgisk strategi når man skal velge mellom fullstendig lymfadenektomi og ingen node-disseksjon. Denne tilnærmingen kan bidra til å unngå sykelighet som er forbundet med en fullstendig lymfadenektomi, som nevrovaskulær skade, lymfocystdannelse og lymfødem. En fersk metaanalyse som inkluderte 55 studier og 4915 pasienter rapporterte en total SLN-deteksjonsrate på 81 % mot 50 % for bilaterale SLN. Dessuten økte bruken av indocyaningrønt den bilaterale SLN-deteksjonsraten sammenlignet med blått fargestoff (74,6 % vs. 50,5 %). Likevel noterte studiene en total sensitivitet på 96 % og falsk negative rater på mindre enn 5 % når de ble analysert per hemipelvis. Siden 2014 har retningslinjer fra National Comprehensive Cancer Network (NCCN) anbefalt SLN-kartlegging som et alternativt alternativ for nodestadie ved endometriekreft. Imidlertid har de fleste studier på SLN-kartlegging inkludert pasienter som har lav risiko for lymfeknutepåvirkning og kan derfor undervurdere den falske negative frekvensen. Nylig har Soliman et al. rapporterte en serie med kun høygradige og dype invasive endometriekreftformer som pasienter gjennomgikk SLN-kartlegging for, etterfulgt av bekken- og paraaorta-lymfeknutedisseksjon. En påvisningsrate på 89 % ble rapportert, noe som tyder på at SLN-kartlegging nøyaktig identifiserer nodemetastaser, med en negativ prediktiv verdi (NPV) på 98 % og en falsk negativ prediktiv verdi (FNPV) på 2 % når de analyseres med hemipelviser. Positive noder ble funnet hos 22,8 % av pasientene (43 % av isolerte tumorceller og mikrometastaser), og i 40 % av tilfellene var SLN den eneste positive noden. Data fra etterforskerne bekrefter disse funnene – 26,7 % av høyrisikotilfellene hadde positive noder (50 % av isolerte tumorceller og mikrometastaser), og når de ble analysert med hemipelvis, var NPV 97,9 % og FNPV 2,1 %. Hos 14 (70 %) pasienter var SLN den eneste positive noden. Dessuten er det få publikasjoner som har sammenlignet resultatene av tillegg av SLN-kartlegging med lymfadenektomi alene. Raimond et al. sammenlignet 156 pasienter som hadde SLN-kartlegging med 95 som hadde bekkenknutedisseksjon. I deres studie ble SLN-kartlegging og immunhistokjemi (IHC) utført hos pasienter med lav og middels risiko, og førstnevnte oppdaget metastatisk node 3 ganger oftere enn fullstendig bekkenlymfadenektomi alene (16,2 % vs. 5,1 %, p=0,03 ). De hadde ingen falske negativer, og IHC-funnene modifiserte adjuvant terapi i halvparten av alle tilfellene. Holloway et al. sammenlignet en serie på 661 pasienter som hadde gjennomgått bekken- og paraaorta-lymfadenektomi med 119 som ble utsatt for SLN-kartlegging pluss node-disseksjon, inkludert 68 pasienter med høy mellom- og høyrisiko i SLN-kartleggingsgruppen (GOG99-stratifisering). Til tross for likheten i demografi og patologiske risikofaktorer, hadde SLN-gruppen flere LN-metastaser som ble påvist (30,3 % vs. 16,3 %; p<0,001) og fikk mer adjuvant terapi (28,6 % vs. 16,3 %; p=0,003). SLN var den eneste positive noden i 18 (50 %) av kartlagte tilfeller, og den falske negative frekvensen var 2,8 %. Etterforskerne publiserte nylig en serie om høyrisiko endometriecancer og registrerte også en høyere bekkenknutemetastasefrekvens for SLN-kartleggingen gruppe (26,7 % vs. 14,3 %, p=0,02), men ingen signifikant forskjell i para-aorta-knutemetastaser (13,5 % vs. 5,6 %, p=0,12). Spesielt, hvis det bare vurderes til pasienter der SLN-er ble kartlagt, hadde 31,3 % bekkenpositive noder. Til tross for forskjellene i uterine risikofaktorer mellom gruppene, hadde 10,6 % (8/75) av pasientene i SLN-gruppen nodemetastase som ble diagnostisert først etter IHC. Utenom disse pasientene ville SLN-gruppen hatt en nodepositivitetsrate på 17,3 %, tilsvarende N-SLN-gruppen (17,4%), noe som forsterker virkningen av IHC i påvisningen av nodemetastaser. Dessuten fikk SLN-gruppen mer adjuvant kjemoterapi (33,5 % vs. 48 %). Den totale deteksjonsraten for SLN-er var 85,3 %, og bilaterale SLN-er ble observert hos 60 %. Etterforskerne noterte en total sensitivitet på 90 %, en negativ prediktiv verdi på 95,7 % og en falsk negativ prediktiv verdi på 4,3 %. Nylig har Touhami et al. viste at risikoen for ikke-SLN-metastaser er 61 % når SLN-metastasestørrelsen er ≥2 mm, og 5 % for SLN-metastaser på <2 mm. En av de gjenværende usikkerhetene er imidlertid rollen til systematisk lymfadenektomi etter en positiv SLN. Med andre ord, er det noen fordel i favør av systematisk lymfadenektomi hos en pasient som allerede gjennomgår adjuvant kjemoterapi? Forskerne antok at det ikke er noen sykdomsfri overlevelsesfordel ved å legge til systematisk lymfadenektomi til kun vaktpostknutekartlegging og foreslo en prospektiv randomisert kontrollert non-inferioritetsstudie som sammenligner SLN-kartlegging med SLN-kartlegging med systematisk lymfadenektomi ved høyrisiko endometriekreft.