Mapeo de ganglio centinela en cáncer de endometrio de alto riesgo (ALICE)

Aunque la mayoría de las pacientes con cáncer de endometrio se presentan con enfermedad en etapa temprana, el tratamiento estándar aún incluye la disección sistemática de los ganglios linfáticos para la estadificación. Recientemente, el mapeo de SLN se ha convertido en una estrategia quirúrgica aceptable cuando se decide entre linfadenectomía completa o ninguna disección de ganglios. Este enfoque puede ayudar a evitar la morbilidad asociada con una linfadenectomía completa, como lesión neurovascular, formación de linfoquistes y linfedema. Un metanálisis reciente que incluyó 55 estudios y 4915 pacientes informó una tasa general de detección de SLN del 81 % frente al 50 % para los SLN bilaterales. Además, el uso de verde de indocianina aumentó la tasa de detección de SLN bilateral en comparación con el colorante azul (74,6 % frente a 50,5 %). Sin embargo, los estudios observaron una sensibilidad general del 96 % y tasas de falsos negativos inferiores al 5 % cuando se analizaron por hemipelvis. Desde 2014, las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) han recomendado el mapeo del SLN como una opción alternativa para la estadificación de los ganglios en el cáncer de endometrio. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre el mapeo del SLN han incluido pacientes con bajo riesgo de compromiso de los ganglios linfáticos y, por lo tanto, podrían subestimar la tasa de falsos negativos. Recientemente, Solimán et al. informaron una serie de cánceres de endometrio invasivos profundos y de alto grado para los cuales los pacientes se sometieron a un mapeo del SLN, seguido de una disección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. Se informó una tasa de detección del 89 %, lo que sugiere que el mapeo de SLN identifica con precisión las metástasis de los ganglios, con un valor predictivo negativo (VPN) del 98 % y un valor predictivo de falso negativo (FNPV) del 2 % cuando se analiza por hemipelvis. Se encontraron ganglios positivos en el 22,8% de los pacientes (43% de células tumorales aisladas y micrometástasis), y en el 40% de los casos el GC fue el único ganglio positivo. Los datos de los investigadores corroboran estos hallazgos: el 26,7 % de los casos de alto riesgo tenían ganglios positivos (50 % de células tumorales aisladas y micrometástasis), y cuando se analizó por hemipelvis, el VPN fue del 97,9 % y el FNPV del 2,1 %. En 14 (70%) pacientes, el GC fue el único ganglio positivo. Además, existen pocas publicaciones que hayan comparado los resultados de la adición del mapeo del GC a la linfadenectomía sola. Raimond et al. comparó 156 pacientes que tenían mapeo SLN con 95 que tenían disección de ganglios pélvicos. En su estudio, el mapeo de SLN y la inmunohistoquímica (IHC) se realizaron en pacientes de riesgo bajo e intermedio, y el primero detectó ganglios metastásicos 3 veces más a menudo que la linfadenectomía pélvica completa sola (16,2 % frente a 5,1 %, p = 0,03). ). No tuvieron falsos negativos y los hallazgos de la IHC modificaron la terapia adyuvante en la mitad de los casos. Holloway et al. comparó una serie de 661 pacientes que se habían sometido a linfadenectomía pélvica y paraaórtica con 119 que se sometieron a mapeo de SLN más disección de ganglios, incluidos 68 pacientes de alto riesgo intermedio y alto en el grupo de mapeo de SLN (estratificación GOG99). A pesar de la similitud en la demografía y los factores de riesgo patológicos, el grupo SLN tuvo más metástasis de LN que se detectaron (30,3 % frente a 16,3 %; p<0,001) y recibieron más terapia adyuvante (28,6% vs. 16,3%; p=0,003). El SLN fue el único ganglio positivo en 18 (50 %) de los casos mapeados, y la tasa de falsos negativos fue del 2,8 %. Los investigadores publicaron recientemente una serie sobre el cáncer de endometrio de alto riesgo y también registraron una tasa de metástasis en los ganglios pélvicos más alta para el mapeo del SLN. (26,7 % frente a 14,3 %, p=0,02), pero no hubo diferencias significativas en las metástasis de los ganglios paraaórticos (13,5 % frente a 5,6 %, p=0,12). En particular, si se consideran solo los pacientes en los que se mapearon los SLN, el 31,3% tenía ganglios pélvicos positivos. A pesar de las diferencias en los factores de riesgo uterino entre los grupos, el 10,6 % (8/75) de las pacientes en el grupo SLN tenían metástasis en los ganglios que se diagnosticaron solo después de la IHQ. Excluyendo a estos pacientes, el grupo SLN habría tenido una tasa de positividad ganglionar del 17,3 %, similar al grupo N-SLN (17,4 %), lo que refuerza el impacto de la IHQ en la detección de metástasis ganglionares. Además, el grupo SLN recibió más quimioterapia adyuvante (33,5 % frente a 48 %). La tasa general de detección de SLN fue del 85,3 % y se observaron SLN bilaterales en el 60 %. Los investigadores observaron una sensibilidad general del 90 %, un valor predictivo negativo del 95,7 % y un valor predictivo de falso negativo del 4,3 %. Recientemente, Touhami et al. demostraron que el riesgo de metástasis fuera del GC es del 61 % cuando el tamaño de la metástasis del GC es ≥ 2 mm y del 5 % para metástasis del GC < 2 mm. Sin embargo, una de las incertidumbres restantes es el papel de la linfadenectomía sistemática después de un SLN positivo. En otras palabras, ¿hay algún beneficio a favor de la linfadenectomía sistemática en un paciente que ya recibe quimioterapia adyuvante? Los investigadores plantearon la hipótesis de que no hay beneficio de supervivencia libre de enfermedad al agregar la linfadenectomía sistemática al mapeo del ganglio centinela únicamente y propusieron un ensayo de no inferioridad prospectivo, aleatorizado y controlado que comparara el mapeo del SLN con el mapeo del SLN con linfadenectomía sistemática en el cáncer de endometrio de alto riesgo.