Mapeamento do linfonodo sentinela em câncer de endométrio de alto risco (ALICE)

Embora a maioria dos pacientes com câncer de endométrio apresente doença em estágio inicial, o tratamento padrão ainda inclui dissecção linfonodal sistemática para estadiamento. Recentemente, o mapeamento de SLN surgiu como uma estratégia cirúrgica aceitável ao decidir entre linfadenectomia completa e nenhuma dissecção de linfonodo. Essa abordagem pode ajudar a evitar a morbidade associada a uma linfadenectomia completa, como lesão neurovascular, formação de linfocisto e linfedema. Uma meta-análise recente que incluiu 55 estudos e 4.915 pacientes relatou uma taxa geral de detecção de SLN de 81% versus 50% para SLNs bilaterais. Além disso, o uso de indocianina verde aumentou a taxa de detecção bilateral de SLN em comparação com o corante azul (74,6% vs. 50,5%). No entanto, os estudos observaram uma sensibilidade geral de 96% e taxas de falsos negativos de menos de 5% quando analisados ​​por hemipelve. Desde 2014, as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam o mapeamento de SLN como uma opção alternativa para o estadiamento de nódulos no câncer de endométrio. No entanto, a maioria dos estudos sobre mapeamento de SLN incluiu pacientes com baixo risco de envolvimento de linfonodos e, portanto, pode subestimar a taxa de falsos negativos. Recentemente, Soliman et al. relataram uma série de cânceres de endométrio invasivos profundos e de alto grau, para os quais os pacientes foram submetidos a mapeamento de SLN, seguido de dissecção de linfonodos pélvicos e para-aórticos. Uma taxa de detecção de 89% foi relatada, sugerindo que o mapeamento SLN identifica com precisão as metástases nodais, com um valor preditivo negativo (VPN) de 98% e um valor preditivo falso negativo (FNPV) de 2% quando analisado por hemipelves. Nódulos positivos foram encontrados em 22,8% dos pacientes (43% de células tumorais isoladas e micrometástases), e em 40% dos casos, o SLN foi o único nódulo positivo. Os dados dos investigadores corroboram esses achados - 26,7% dos casos de alto risco tinham linfonodos positivos (50% de células tumorais isoladas e micrometástases) e, quando analisado por hemipelve, o VPN foi de 97,9% e o FNPV foi de 2,1%. Em 14 (70%) pacientes, o SLN foi o único linfonodo positivo. Além disso, existem poucas publicações que compararam os resultados da adição do mapeamento do SLN à linfadenectomia isolada. Raimond et ai. compararam 156 pacientes que tiveram mapeamento de SLN com 95 que tiveram dissecção de linfonodo pélvico. Em seu estudo, o mapeamento de SLN e a imuno-histoquímica (IHC) foram realizados em pacientes de baixo e intermediário risco, e o primeiro detectou nódulo metastático 3 vezes mais frequentemente do que a linfadenectomia pélvica completa sozinha (16,2% vs. 5,1%, p = 0,03 ). Eles não tiveram falsos negativos e os achados de IHC modificaram a terapia adjuvante em metade dos casos. Holloway et ai. compararam uma série de 661 pacientes submetidos a linfadenectomia pélvica e para-aórtica com 119 submetidos a mapeamento de SLN mais dissecção de nódulos, incluindo 68 pacientes de alto risco intermediário e alto no grupo de mapeamento de SLN (estratificação GOG99). Apesar da semelhança na demografia e nos fatores de risco patológicos, o grupo SLN teve mais metástases LN detectadas (30,3% vs. 16,3%; p<0,001) e receberam mais terapia adjuvante (28,6% vs. 16,3%; p=0,003). O SLN foi o único nódulo positivo em 18 (50%) dos casos mapeados, e a taxa de falsos negativos foi de 2,8%. (26,7% vs. 14,3%, p=0,02), mas sem diferença significativa nas metástases para-aórticas (13,5% vs. 5,6%, p=0,12). Notavelmente, se considerados apenas os pacientes nos quais os SLNs foram mapeados, 31,3% apresentaram linfonodos pélvicos positivos. Apesar das diferenças nos fatores de risco uterinos entre os grupos, 10,6% (8/75) das pacientes do grupo SLN apresentaram metástases linfonodais diagnosticadas somente após IHC. Excluindo esses pacientes, o grupo SLN teria uma taxa de positividade linfonodal de 17,3%, semelhante ao grupo N-SLN (17,4%), reforçando o impacto do IHQ na detecção de metástases linfonodais. Além disso, o grupo SLN recebeu mais quimioterapia adjuvante (33,5% vs. 48%). A taxa geral de detecção de SLNs foi de 85,3%, e SLNs bilaterais foram observados em 60%. Os investigadores observaram uma sensibilidade geral de 90%, um valor preditivo negativo de 95,7% e um valor preditivo falso negativo de 4,3%. Recentemente, Touhami et al. mostraram que o risco de metástase não SLN é de 61% quando o tamanho da metástase SLN é ≥2mm e 5% para metástase SLN <2mm. No entanto, uma das incertezas remanescentes é o papel da linfadenectomia sistemática após um SLN positivo. Em outras palavras, há algum benefício em favor da linfadenectomia sistemática em um paciente que já faz quimioterapia adjuvante? Os investigadores levantaram a hipótese de que não há benefício de sobrevida livre de doença na adição de linfadenectomia sistemática apenas ao mapeamento do linfonodo sentinela e propuseram um estudo prospectivo randomizado controlado de não inferioridade comparando o mapeamento de SLN ao mapeamento de SLN com linfadenectomia sistemática em câncer endometrial de alto risco.