Mappatura del nodo sentinella nel cancro dell'endometrio ad alto rischio (ALICE)

Sebbene la maggior parte delle pazienti con carcinoma endometriale presenti una malattia in stadio iniziale, il trattamento standard include ancora la dissezione linfonodale sistematica per la stadiazione. Recentemente, la mappatura del linfonodo sentinella è emersa come strategia chirurgica accettabile quando si decide tra linfoadenectomia completa e nessuna dissezione linfonodale. Questo approccio può aiutare a evitare la morbilità associata a una linfoadenectomia completa, come lesioni neurovascolari, formazione di linfocisti e linfedema. Una recente meta-analisi che ha incluso 55 studi e 4915 pazienti ha riportato un tasso complessivo di rilevamento di SLN dell'81% contro il 50% per SLN bilaterali. Inoltre, l'uso del verde indocianina ha aumentato il tasso di rilevamento di SLN bilaterale rispetto al colorante blu (74,6% vs. 50,5%). Tuttavia, gli studi hanno rilevato una sensibilità complessiva del 96% e tassi di falsi negativi inferiori al 5% se analizzati per emipelvi. Dal 2014, le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) hanno raccomandato la mappatura SLN come opzione alternativa per la stadiazione dei linfonodi nel carcinoma dell'endometrio. Tuttavia, la maggior parte degli studi sulla mappatura del linfonodo sentinella ha incluso pazienti a basso rischio di coinvolgimento linfonodale e quindi potrebbero sottostimare il tasso di falsi negativi. Recentemente Soliman et al. riportato una serie di soli tumori endometriali invasivi di alto grado e profondi per i quali i pazienti sono stati sottoposti a mappatura SLN, seguita da dissezione dei linfonodi pelvici e para-aortici. È stato riportato un tasso di rilevamento dell'89%, suggerendo che la mappatura SLN identifica accuratamente le metastasi linfonodali, con un valore predittivo negativo (VPN) del 98% e un valore predittivo falso negativo (FNPV) del 2% se analizzato da emibacino. Linfonodi positivi sono stati trovati nel 22,8% dei pazienti (43% di cellule tumorali isolate e micrometastasi) e nel 40% dei casi il linfonodo sentinella era l'unico linfonodo positivo. I dati dei ricercatori confermano questi risultati: il 26,7% dei casi ad alto rischio presentava linfonodi positivi (50% di cellule tumorali isolate e micrometastasi) e, quando analizzati dall'emipelvi, il VAN era del 97,9% e il FNPV era del 2,1%. In 14 (70%) pazienti, il linfonodo sentinella era l'unico linfonodo positivo. Inoltre, sono poche le pubblicazioni che hanno confrontato i risultati dell'aggiunta della mappatura del linfonodo sentinella alla sola linfoadenectomia. Raimondo et al. ha confrontato 156 pazienti con mappatura del linfonodo sentinella con 95 con dissezione linfonodale pelvica. Nel loro studio, la mappatura del linfonodo sentinella e l'immunoistochimica (IHC) sono state eseguite in pazienti a rischio basso e intermedio e il primo ha rilevato un linfonodo metastatico 3 volte più spesso rispetto alla sola linfoadenectomia pelvica completa (16,2% vs. 5,1%, p=0,03 ). Non hanno avuto falsi negativi e i risultati dell'IHC hanno modificato la terapia adiuvante nella metà dei casi. Holloway et al. ha confrontato una serie di 661 pazienti sottoposti a linfoadenectomia pelvica e para-aortica con 119 sottoposti a mappatura del linfonodo sentinella più dissezione linfonodale, inclusi 68 pazienti ad alto rischio intermedio e alto nel gruppo di mappatura del linfonodo sentinella (stratificazione GOG99). Nonostante la somiglianza nei dati demografici e nei fattori di rischio patologici, il gruppo SLN ha avuto più metastasi LN che sono state rilevate (30,3% vs. 16,3%; p<0,001) e ha ricevuto più terapia adiuvante (28,6% vs. 16,3%; p=0,003). Il linfonodo sentinella era l'unico linfonodo positivo in 18 (50%) dei casi mappati e il tasso di falsi negativi era del 2,8%. I ricercatori hanno recentemente pubblicato una serie sul cancro dell'endometrio ad alto rischio e hanno anche registrato un tasso di metastasi del linfonodo pelvico più elevato per la mappatura del linfonodo sentinella. gruppo (26,7% vs. 14,3%, p=0,02) ma nessuna differenza significativa nelle metastasi del linfonodo para-aortico (13,5% vs. 5,6%, p=0,12). In particolare, se si considerano solo i pazienti in cui sono stati mappati i linfonodi sentinella, il 31,3% presentava linfonodi pelvici positivi. Nonostante le differenze nei fattori di rischio uterino tra i gruppi, il 10,6% (8/75) delle pazienti nel gruppo SLN presentava metastasi linfonodali diagnosticate solo dopo IHC. Escludendo questi pazienti, il gruppo SLN avrebbe avuto un tasso di positività linfonodale del 17,3%, simile al gruppo N-SLN (17,4%), rafforzando l'impatto dell'IHC nel rilevamento delle metastasi linfonodali. Inoltre, il gruppo SLN ha ricevuto più chemioterapia adiuvante (33,5% vs. 48%). Il tasso complessivo di rilevamento dei linfonodi sentinella era dell'85,3% e i linfonodi sentinella bilaterali sono stati osservati nel 60%. I ricercatori hanno notato una sensibilità complessiva del 90%, un valore predittivo negativo del 95,7% e un valore predittivo falso negativo del 4,3%. Recentemente, Touhami et al. hanno mostrato che il rischio di metastasi non SLN è del 61% quando la dimensione della metastasi SLN è ≥2 mm e del 5% per metastasi SLN di <2 mm. Tuttavia, una delle restanti incertezze è il ruolo della linfoadenectomia sistematica dopo un linfonodo sentinella positivo. In altre parole, c'è qualche vantaggio a favore della linfoadenectomia sistematica in un paziente già sottoposto a chemioterapia adiuvante? I ricercatori hanno ipotizzato che non vi sia alcun beneficio in termini di sopravvivenza libera da malattia nell'aggiungere la linfoadenectomia sistematica alla sola mappatura del linfonodo sentinella e hanno proposto uno studio prospettico randomizzato controllato di non inferiorità che confronta la mappatura del linfonodo sentinella con la mappatura del linfonodo sentinella con la linfoadenectomia sistematica nel carcinoma dell'endometrio ad alto rischio.