Mapowanie węzła wartowniczego w raku endometrium wysokiego ryzyka (ALICE)

Chociaż większość pacjentek z rakiem endometrium ma chorobę we wczesnym stadium, standardowe leczenie nadal obejmuje systematyczne usuwanie węzłów chłonnych w celu określenia stopnia zaawansowania. Ostatnio mapowanie SLN stało się akceptowalną strategią chirurgiczną przy podejmowaniu decyzji między całkowitą limfadenektomią a brakiem rozwarstwienia węzłów chłonnych. Takie podejście może pomóc uniknąć powikłań związanych z całkowitą limfadenektomią, takich jak uszkodzenie nerwowo-naczyniowe, powstawanie limfocyst i obrzęk limfatyczny. Niedawna metaanaliza obejmująca 55 badań i 4915 pacjentów wykazała ogólny wskaźnik wykrywalności SLN na poziomie 81% w porównaniu z 50% dla obustronnych SLN. Ponadto zastosowanie zieleni indocyjaninowej zwiększyło obustronną wykrywalność SLN w porównaniu z barwnikiem niebieskim (74,6% vs. 50,5%). Jednak badania wykazały ogólną czułość na poziomie 96% i odsetek wyników fałszywie ujemnych poniżej 5%, gdy analizowano je w przeliczeniu na miednicę połowiczą. Od 2014 roku wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zalecają mapowanie SLN jako alternatywną opcję oceny stopnia zaawansowania węzłów chłonnych w raku endometrium. Jednak większość badań dotyczących mapowania SLN obejmowała pacjentów, u których ryzyko zajęcia węzłów chłonnych jest niskie, a zatem może zaniżać odsetek wyników fałszywie ujemnych. Ostatnio Soliman i in. opisali serię wyłącznie raków endometrium o wysokim stopniu złośliwości i głębokich inwazyjnych raków endometrium, w przypadku których pacjentki przeszły mapowanie SLN, a następnie wycięcie węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych. Zgłoszono 89% wskaźnik wykrywalności, co sugeruje, że mapowanie SLN dokładnie identyfikuje przerzuty do węzłów, z ujemną wartością predykcyjną (NPV) wynoszącą 98% i fałszywie ujemną wartością predykcyjną (FNPV) wynoszącą 2%, gdy analizuje się ją metodą miednicy połowiczej. Zajęte węzły chłonne stwierdzono u 22,8% pacjentów (43% izolowanych komórek nowotworowych i mikroprzerzutów), aw 40% przypadków jedynym zajętym węzłem był SLN. Dane badaczy potwierdzają te ustalenia – 26,7% przypadków wysokiego ryzyka miało dodatnie węzły chłonne (50% izolowanych komórek nowotworowych i mikroprzerzutów), a po analizie miednicy połowiczej NPV wyniosła 97,9%, a FNPV 2,1%. U 14 (70%) pacjentów SLN był jedynym dodatnim węzłem. Co więcej, niewiele jest publikacji porównujących wyniki dodania mapowania SLN do samej limfadenektomii. Raimond i in. porównali 156 pacjentów, u których wykonano mapowanie SLN, z 95 pacjentami, u których wykonano wycięcie węzłów chłonnych miednicy. W ich badaniu wykonano mapowanie SLN i immunohistochemię (IHC) u pacjentów niskiego i średniego ryzyka, a u tych pierwszych wykryto węzeł przerzutowy 3 razy częściej niż sama całkowita limfadenektomia miednicy (16,2% vs. 5,1%, p=0,03 ). Nie mieli wyników fałszywie ujemnych, a wyniki IHC zmodyfikowały terapię uzupełniającą w połowie wszystkich przypadków. Holloway i in. porównali serię 661 pacjentów, którzy przeszli limfadenektomię miedniczą i okołoaortalną, z 119 pacjentami, którzy zostali poddani mapowaniu SLN i wycięciu węzłów chłonnych, w tym 68 pacjentów wysokiego pośredniego i wysokiego ryzyka w grupie mapowania SLN (stratyfikacja GOG99). Pomimo podobieństw w danych demograficznych i patologicznych czynnikach ryzyka, w grupie SLN wykryto więcej przerzutów do LN (30,3% vs. 16,3%; p<0,001) i otrzymało więcej leczenia uzupełniającego (28,6% vs. 16,3%; p=0,003). SLN był jedynym dodatnim węzłem w 18 (50%) zmapowanych przypadków, a odsetek wyników fałszywie ujemnych wyniósł 2,8%. (26,7% vs. 14,3%, p=0,02), ale bez istotnej różnicy w przerzutach do węzłów okołoaortalnych (13,5% vs. 5,6%, p=0,12). Warto zauważyć, że biorąc pod uwagę tylko pacjentów, u których zmapowano SLN, 31,3% miało dodatnie węzły chłonne miednicy. Pomimo różnic w czynnikach ryzyka macicy między grupami, u 10,6% (8/75) pacjentek w grupie SLN stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych rozpoznane dopiero po IHC. Wyłączając tych pacjentów, grupa SLN miałaby wskaźnik dodatnich węzłów chłonnych na poziomie 17,3%, podobnie jak w grupie N-SLN (17,4%), co wzmacnia wpływ IHC na wykrywanie przerzutów do węzłów chłonnych. Ponadto grupa SLN otrzymywała więcej chemioterapii uzupełniającej (33,5% vs. 48%). Ogólny wskaźnik wykrywalności SLN wyniósł 85,3%, a obustronne SLN zaobserwowano w 60%. Badacze odnotowali ogólną czułość 90%, ujemną wartość predykcyjną 95,7% i fałszywie ujemną wartość predykcyjną 4,3%. Ostatnio Touhami i in. wykazali, że ryzyko przerzutów innych niż SLN wynosi 61%, gdy rozmiar przerzutu SLN wynosi ≥2mm, i 5% dla przerzutów SLN <2mm. Jednak jedną z pozostałych niejasności jest rola systematycznej limfadenektomii po dodatnim SLN. Innymi słowy, czy jest jakaś korzyść z systematycznej limfadenektomii u pacjenta, który przechodzi już chemioterapię adjuwantową? Badacze postawili hipotezę, że dodanie systematycznej limfadenektomii do samego mapowania węzła wartowniczego nie zwiększa przeżycia wolnego od choroby i zaproponowali prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie non-inferiority, porównujące mapowanie SLN z mapowaniem SLN z systematyczną limfadenektomią w raku endometrium wysokiego ryzyka.