EMDR versus léčba jako obvykle u pacientů s poruchou užívání návykových látek

Pozadí:

Poruchy z užívání návykových látek (SUD) představují významný společenský a veřejný zdravotní problém vzhledem ke svým negativním důsledkům v podobě delikvence, rozpadu rodiny, akademické a profesní neangažovanosti, duševních chorob, přenosu infekčních nemocí, intoxikací a úmrtnosti. Stejně jako u jiných duševních poruch závisí vývoj této poruchy na mnoha biologických a sociodemografických proměnných, jako je věk začátku konzumace, přístup k drogám, životní prostředí, rasa a přítomnost stresorů. Ze všech těchto proměnných se stále více zkoumají nežádoucí příhody, a to kvůli silnému negativnímu dopadu, který mají na vznik, průběh a prognózu psychiatrických poruch, zejména pokud je přítomno psychické trauma. Traumatické příhody, zejména v dětství nebo dospívání, jsou považovány za robustní rizikový faktor pro rozvoj posttraumatické stresové poruchy (PTSD) s dalšími komorbidními závažnými duševními poruchami, jako jsou deprese, bipolární porucha, psychóza nebo SUD, nebo bez nich. Nedávná metaanalýza publikovaná v časopise Lancet zjistila, že četné nežádoucí příhody v dětství jsou významným rizikovým faktorem pro problematické užívání alkoholu a návykových látek, což zdůrazňuje dopad nežádoucích příhod v dětství, i když nejsou spojeny s diagnózou PTSD. Ačkoli v současné době nejsou k dispozici žádné údaje o prevalenci traumatických příhod v populaci pacientů s SUD, odhaduje se, že je pravděpodobně vysoká, předpokládá se, že je vysoká. Výsledky různých studií odhadují, že prevalence PTSD u hospitalizovaných pacientů se SUD se pohybuje v rozmezí od 25 % do 51 %, což je dvakrát až čtyřikrát více než rozsah prevalence zjištěný v běžné populaci (1,3 % -12,3 %). Navíc důkazy naznačují, že PTSD a traumatické události korelují se závažností závislosti, s horší prognózou onemocnění, s větším počtem hospitalizací, s horší odpovědí na léčbu, s kratší dobou abstinence a s větší touhou. Proto je u SUD indikován integrální model s individualizovaným léčebným plánem, včetně psychologického traumatu jako specifického cíle, který je třeba řešit.

Možným kandidátem na to je terapie EMDR (Eye Movement Dessensitization and Reprocessing), která je považována za léčbu první volby pro PTSD a je doporučována různými mezinárodními orgány, jako je Americká psychiatrická asociace (APA) a Světová zdravotnická organizace (WHO). ). EMDR je psychoterapeutický přístup navržený ke zmírnění úzkosti spojeného s traumatickými vzpomínkami, usnadňuje přístup k traumatickým vzpomínkám a jiným nepříznivým životním zkušenostem a jejich zpracování a přivádí je k adaptivnímu řešení pomocí standardizovaných protokolů a prvků kognitivně-behaviorálních, interpersonálních a tělesných. centrované terapie ve spojení s bilaterální stimulací (např. horizontální pohyby očí ze strany na stranu). V posledních letech se používání EMDR v klinické praxi exponenciálně zvýšilo díky její účinnosti a bezpečnosti, což vedlo k výzkumům v dalších populacích mimo PTSD, jako jsou lidé s depresí, úzkostí, chronickou bolestí, bipolární poruchou nebo psychózou. Za zmínku stojí, že u pacientů se SUD byly také provedeny tři malé randomizované kontrolované studie (RCT) EMDR versus Treatment As Usual (TAU). Výsledky naznačují, že EMDR ve srovnání s kontrolní skupinou významně zlepšila bažení, depresi, úzkost, sebeúctu a disociativní symptomy, ale vzorky byly malé. V současné době probíhá rozsáhlá RCT, jejímž cílem je určit účinnost EMDR při snižování symptomů PTSD u hospitalizovaného vzorku s komorbidní PTSD nebo podprahovou PTSD a SUD. S ohledem na výše uvedené se domníváme, že další rozsáhlá RCT EMDR v léčbě psychického traumatu u ambulantních pacientů se SUD, včetně psychologického traumatu souvisejícího s nežádoucími příhodami, na které se nevztahují diagnostická kritéria DSM-V, je zásadní a klinicky nezbytná vzhledem k negativní dopad to má na průběh a prognózu těchto onemocnění a za účelem potvrzení nebo zamítnutí předchozích prvních pozitivních důkazů. Naše studie je také důležitá pro zahrnutí pacientů s duální patologií a měření dopadu na psychopatologické symptomy, což pomůže usnadnit aplikaci EMDR v prostředí reálného světa, pokud se ukáže, že je účinná.

Design:

Jedná se o jednoduše zaslepenou RCT se dvěma paralelními větvemi, EMDR a TAU, u pacientů s diagnózou SUD, kteří trpěli komorbidním psychickým traumatem. Pacienti budou přiřazeni podle centra, věku, pohlaví a diagnózy. Jedna skupina se bude skládat z TAU + 20 jednotlivých sezení EMDR, každé po 60 minutách, po dobu 6 měsíců, druhá skupina obdrží pouze TAU. Pacienti budou hodnoceni na začátku, za 3 měsíce, po léčbě za 6 měsíců a za 12 měsíců jako sledování.

Klinické a diagnostické proměnné:

1. Klinická diagnostika účastníků bude využívat DSM-V kritéria pro SUD na základě klinického rozhovoru (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders; PRISM). Vyšetřovatelé také využijí Mini-International Neuropsychiatric Interview pro detekci nejčastějších komorbidních psychiatrických diagnóz u osob užívajících návykové látky.

2. Klinická závažnost účastníků bude hodnocena pomocí různých nástrojů:

   1. Hamiltonova škála pro hodnocení deprese: Byla navržena k posouzení závažnosti a změn symptomů deprese.
   2. Young Mania Rating Scale: Jedná se o hetero-administrovanou škálu složenou z 11 položek zaměřených na kvantifikaci závažnosti manických a hypomanických epizod.
   3. Stručná psychiatrická hodnotící škála: Jedná se o hetero-administrovanou škálu složenou z 18 položek měřících psychopatologické změny. Zahrnuje úzkostné, afektivní a psychotické symptomy, přičemž každý symptom je hodnocen na stupnici závažnosti 1-7.

Spotřeba SUD se kvantifikuje pomocí následujících nástrojů:

1. Dotazník pro sledování časové osy.
2. Stupnice závažnosti závislosti.
3. Vizuální analogová stupnice.

Symptomy traumatu a celkové fungování budou hodnoceny pomocí následujících nástrojů:

1. Dětský traumatický dotazník.
2. Holmes-Raheův inventář životního stresu.
3. Měřítko dopadu události – revidováno.
4. Subjektivní jednotka nepohodlí.
5. Škála disociativních zkušeností.
6. Krátký test funkčního hodnocení: Jedná se o stručný nástroj k hodnocení výkonu v šesti různých oblastech fungování, jako je autonomie, pracovní fungování, kognitivní funkce, finance, vztahy a volný čas.

Vyšetřovatelé zahrnuli španělskou ověřenou verzi všech těchto nástrojů.

Statistická analýza:

1. Výpočet velikosti vzorku: Cílem studie je posoudit účinnost terapie EMDR ve srovnání s TAU u pacientů s SUD zaměřenou na snížení užívání návykových látek, snížení příznaků spojených s bažením, přidružených příznaků úzkosti a deprese a fungování. Velikost vzorku byla vypočtena na základě srovnání normální proměnné (pre-post redukce) mezi dvěma nezávislými skupinami (léčenou a neléčenou) pomocí statistického balíčku R (http: //www.r-project.org/), použití alfa = 0,005 místo 0,05, aby byla umožněna korekce pro vícenásobná srovnání. Počet pacientů potřebných k detekci hlavních účinků (d = 0,8) se statistickou silou 80 % a alfa = 0,005 je n = 60 na intervenční skupinu (dvě skupiny, celkem n = 120). Za předpokladu procenta ztráty přibližně 10-15 % pacientů ve studii by bylo nutné získat přibližně 132 pacientů, 66 pro každou intervenční větev.
2. Analýza hlavních proměnných: Rozdělení sociodemografických a klinických charakteristik mezi skupinami ve výchozím stavu bude analyzováno pomocí deskriptivní statistiky. Spojité proměnné s normálním rozdělením budou analyzovány pomocí analýzy vícerozměrných variací (ANOVA). Změna klinických a funkčních proměnných s ohledem na výchozí hodnocení ve strategických bodech intervence bude analyzována pomocí lineárních modelů smíšených účinků a opakovaných měření, včetně fixních faktorů času, podmínek léčby a jejich interakce a faktoru náhodného centra. Rozdíly mezi skupinami, pro kategorické proměnné a hlavní kliniky, budou analyzovány přidáním kovariát do modelů. Ty kovariáty, které jsou statisticky významné, mohou být přidány do stejného modelu, aby se určilo, které kovariáty jsou nejlepšími prediktory odpovědi. Odhadne se index velikosti účinku (index g Hedgese nebo r Pearsona) každé z provedených analýz. Bude opraveno pro vícenásobné srovnání. Statistický software použitý pro analýzu bude nejnovější dostupná verze SPSS (verze 23).
3. Analýza klinické účinnosti: Pro hlavní statistickou analýzu bude populace použita pro záměr léčit (ITT). Jako měřítko minimalizace ztrát bude použita metoda „Last Observation Carried Forward“ (LOCF).