EMDR rispetto al trattamento usuale nei pazienti con disturbo da uso di sostanze

Sfondo:

I disturbi da uso di sostanze (SUD) rappresentano un importante problema sociale e di salute pubblica a causa delle loro conseguenze negative in termini di delinquenza, disgregazione familiare, disimpegno scolastico e lavorativo, malattie mentali, trasmissione di malattie infettive, intossicazione e tassi di mortalità. Come per altri disturbi mentali, l'evoluzione di questo disturbo dipende da molte variabili biologiche e sociodemografiche, come l'età di insorgenza del consumo, l'accesso alle droghe, il proprio ambiente di vita, la razza e la presenza di fattori di stress. Di tutte queste variabili, gli eventi avversi sono sempre più oggetto di indagine, per il forte impatto negativo che hanno sull'insorgenza, sul decorso e sulla prognosi dei disturbi psichiatrici, soprattutto in presenza di traumi psicologici. Gli eventi traumatici, specialmente nell'infanzia o nell'adolescenza, sono considerati un robusto fattore di rischio per lo sviluppo di disturbo da stress post-traumatico (PTSD), con o senza ulteriori gravi disturbi mentali come depressione, disturbo bipolare, psicosi o SUD. Una recente meta-analisi pubblicata su Lancet ha rilevato che molteplici eventi avversi dell'infanzia sono un fattore di rischio significativo per l'uso problematico di alcol e sostanze, evidenziando l'impatto degli eventi avversi dell'infanzia anche quando non sono associati a una diagnosi di PTSD. Sebbene al momento non ci siano dati disponibili sulla prevalenza di eventi traumatici nella popolazione di pazienti con SUD, si stima che sia probabilmente alta presumibilmente alta. I risultati di diversi studi stimano che la prevalenza di PTSD nei pazienti ricoverati con SUD varia dal 25% al ​​51%, che è da due a quattro volte superiore al range di prevalenza riscontrato nella popolazione generale (1,3% -12,3%). Inoltre, l'evidenza suggerisce che il PTSD e gli eventi traumatici sono correlati con la gravità della dipendenza, con una prognosi peggiore della malattia, con un numero maggiore di ricoveri, con una risposta più scarsa al trattamento, con periodi di astinenza più brevi e con un maggiore desiderio. Pertanto, nel SUD è indicato un modello integrale con un piano di trattamento individualizzato, che include il trauma psicologico come obiettivo specifico da affrontare.

Un possibile candidato per questo è la terapia di desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari (EMDR), che è considerata un trattamento di prima linea per il disturbo da stress post-traumatico, essendo raccomandata da diversi organismi internazionali, come l'American Psychiatric Association (APA) e l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS ). L'EMDR è un approccio psicoterapeutico progettato per alleviare il disagio associato ai ricordi traumatici, facilitando l'accesso e l'elaborazione dei ricordi traumatici e di altre esperienze di vita avverse e portandoli a una risoluzione adattativa utilizzando protocolli ed elementi standardizzati di comportamento cognitivo, interpersonale e corporeo. terapie centrate in combinazione con la stimolazione bilaterale (ad es. movimenti oculari orizzontali da un lato all'altro). Negli ultimi anni, l'uso dell'EMDR è aumentato in modo esponenziale nella pratica clinica grazie alla sua efficacia e sicurezza e ciò ha portato a indagini in ulteriori popolazioni oltre a PTSD, come quelle con depressione, ansia, dolore cronico, disturbo bipolare o psicosi. Da notare che sono stati condotti anche tre piccoli studi randomizzati controllati (RCT) di EMDR contro il trattamento come al solito (TAU) in pazienti con SUD. I risultati suggeriscono che l'EMDR, rispetto al gruppo di controllo, ha migliorato significativamente craving, depressione, ansia, autostima e sintomi dissociativi, ma i campioni erano piccoli. È attualmente in corso un RCT su larga scala, che mira a determinare l'efficacia dell'EMDR nel ridurre i sintomi di PTSD in un campione di pazienti ricoverati con PTSD in comorbilità o PTSD sottosoglia e SUD. Alla luce di quanto sopra, riteniamo che un ulteriore ampio RCT dell'EMDR nel trattamento del trauma psicologico nei pazienti ambulatoriali con SUD, inclusi i traumi psicologici correlati ad eventi avversi non coperti dai criteri diagnostici del DSM-V, sia cruciale e clinicamente necessario a causa della impatto negativo che ha sul decorso e sulla prognosi di queste malattie, e al fine di confermare o respingere le prime prove positive precedenti. Il nostro studio è importante anche per includere i pazienti con doppia patologia e misurare l'impatto sui sintomi psicopatologici, che contribuirà a facilitare l'applicazione dell'EMDR in un contesto reale se si dimostrerà efficace.

Design:

Questo è un RCT in singolo cieco con due branche parallele, EMDR e TAU, in pazienti con diagnosi di SUD che hanno sofferto di traumi psicologici in comorbidità. I pazienti saranno abbinati per centro, età, sesso e diagnosi. Un gruppo sarà composto da TAU + 20 sessioni EMDR individuali, 60 minuti ciascuna, per 6 mesi, l'altro gruppo riceverà solo TAU. I pazienti saranno valutati al basale, a 3 mesi, dopo il trattamento a 6 mesi ea 12 mesi come follow-up.

Variabili cliniche e diagnostiche:

1. La diagnosi clinica dei partecipanti utilizzerà i criteri del DSM-V per il SUD sulla base di un colloquio clinico (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders; PRISM). Gli investigatori utilizzeranno anche la Mini-International Neuropsychiatric Interview per l'individuazione delle più frequenti diagnosi psichiatriche in comorbilità nei tossicodipendenti.

2. La gravità clinica dei partecipanti sarà valutata con diversi strumenti:

   1. Scala di valutazione della depressione di Hamilton: è stata progettata per valutare la gravità e i cambiamenti dei sintomi depressivi.
   2. Young Mania Rating Scale: è una scala etero-somministrata composta da 11 item volta a quantificare la gravità degli episodi maniacali e ipomaniacali.
   3. Breve scala di valutazione psichiatrica: è una scala etero-somministrata composta da 18 item che misurano i cambiamenti psicopatologici. Include sintomi ansiosi, affettivi e psicotici con ogni sintomo valutato su una scala di gravità da 1 a 7.

Il consumo di SUD viene quantificato utilizzando i seguenti strumenti:

1. Questionario di followback sulla sequenza temporale.
2. Scala di gravità della dipendenza.
3. Scala analogica visiva.

I sintomi del trauma e il funzionamento generale saranno valutati dai seguenti strumenti:

1. Questionario sul trauma infantile.
2. L'inventario dello stress vitale di Holmes-Rahe.
3. Impatto della scala degli eventi - Rivisto.
4. Unità soggettiva di disagio.
5. Scala delle esperienze dissociative.
6. Test breve di valutazione del funzionamento: questo è un breve strumento per valutare le prestazioni in sei diverse aree di funzionamento, come l'autonomia, il funzionamento lavorativo, il funzionamento cognitivo, le finanze, le relazioni e il tempo libero.

Gli investigatori hanno incluso una versione spagnola convalidata di tutti questi strumenti.

Analisi statistica:

1. Calcolo della dimensione del campione: lo studio mira a valutare l'efficacia della terapia EMDR rispetto alla TAU per i pazienti con SUD focalizzata sulla riduzione dell'uso di sostanze, riduzione dei sintomi associati al craving, sintomi associati di ansia e depressione e funzionamento. La dimensione del campione è stata calcolata sulla base di un confronto di una variabile normale (riduzione pre-post) tra due gruppi indipendenti (trattati e non trattati) utilizzando il pacchetto statistico R (http: //www.r-project.org/), utilizzando un alfa = 0,005 invece di 0,05 per consentire la correzione per confronti multipli. Il numero di pazienti necessari per rilevare gli effetti maggiori (d = 0,8) con una potenza statistica dell'80% e alfa = 0,005 è n = 60 per gruppo di intervento (due gruppi, n totale = 120). Ipotizzando una percentuale di perdita di circa il 10-15% dei pazienti in studio, sarebbe necessario reclutare circa 132 pazienti, 66 per ogni branca di intervento.
2. Analisi delle principali variabili: La distribuzione delle caratteristiche socio-demografiche e cliniche tra i gruppi nello stato basale sarà analizzata mediante statistiche descrittive. Le variabili continue con distribuzione normale saranno analizzate con l'Analisi della Variazione Multivariata (ANOVA). Il cambiamento delle variabili cliniche e funzionali rispetto alla valutazione di base nei punti strategici dell'intervento sarà analizzato utilizzando modelli lineari di effetti misti e misure ripetute, inclusi fattori fissi di tempo, condizioni di trattamento e loro interazione e il fattore centrale casuale. Le differenze tra i gruppi, per le variabili categoriali e le cliniche principali, saranno analizzate aggiungendo covariate ai modelli. Quelle covariate che sono statisticamente significative possono essere aggiunte nello stesso modello per determinare quali covariate sono i migliori predittori della risposta. Verrà stimato l'indice della dimensione dell'effetto (indice g di Hedges o r di Pearson) di ciascuna delle analisi effettuate. Verrà corretto per confronti multipli. Il software statistico utilizzato per l'analisi sarà l'ultima versione disponibile di SPSS (versione 23).
3. Analisi dell'efficacia clinica: per l'analisi statistica principale, la popolazione sarà utilizzata per intent to treat (ITT). Il metodo "Last Observation Carried Forward" (LOCF) verrà utilizzato come misura di minimizzazione di quelli persi.