EMDR versus tratamiento habitual en pacientes con trastorno por consumo de sustancias

Antecedentes:

Los trastornos por uso de sustancias (TUS) representan un importante problema social y de salud pública por sus consecuencias negativas en términos de delincuencia, desintegración familiar, desvinculación académica y laboral, enfermedad mental, transmisión de enfermedades infecciosas, intoxicaciones y tasas de mortalidad. Como ocurre con otros trastornos mentales, la evolución de este trastorno depende de muchas variables biológicas y sociodemográficas, como la edad de inicio del consumo, el acceso a las drogas, el entorno de vida, la raza y la presencia de estresores. De todas estas variables, los eventos adversos son cada vez más investigados, debido al fuerte impacto negativo que tienen en el inicio, curso y pronóstico de los trastornos psiquiátricos, especialmente cuando está presente el trauma psicológico. Los eventos traumáticos, especialmente en la infancia o la adolescencia, se consideran un factor de riesgo sólido para desarrollar un trastorno de estrés postraumático (TEPT), con o sin otros trastornos mentales graves comórbidos, como depresión, trastorno bipolar, psicosis o SUD. Un metaanálisis reciente publicado en The Lancet encontró que múltiples eventos adversos en la infancia son un factor de riesgo significativo para el uso problemático de alcohol y sustancias, destacando el impacto de los eventos adversos en la infancia, incluso cuando no están asociados con un diagnóstico de PTSD. Aunque actualmente no hay datos disponibles sobre la prevalencia de eventos traumáticos en la población de pacientes con TUS, se estima que probablemente sea alta. Los resultados de diferentes estudios estiman que la prevalencia de TEPT en pacientes hospitalizados con TUS oscila entre el 25%-51%, siendo de dos a cuatro veces superior al rango de prevalencia encontrado en la población general (1,3%-12,3%). Además, la evidencia sugiere que el TEPT y los eventos traumáticos se correlacionan con la severidad de la adicción, con un peor pronóstico de la enfermedad, con un mayor número de hospitalizaciones, con una peor respuesta al tratamiento, con periodos más cortos de abstinencia y con mayor craving. Así, en el TUS se indica un modelo integral con un plan de tratamiento individualizado, incluyendo el trauma psicológico como objetivo específico a abordar.

Un posible candidato para esto es la terapia de Reprocesamiento y Desensibilización por Movimientos Oculares (EMDR), que se considera un tratamiento de primera línea para el PTSD, siendo recomendado por diferentes organismos internacionales, como la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). ). EMDR es un enfoque psicoterapéutico diseñado para aliviar la angustia asociada con los recuerdos traumáticos, facilitando el acceso y el procesamiento de recuerdos traumáticos y otras experiencias adversas de la vida y llevándolos a una resolución adaptativa utilizando protocolos estandarizados y elementos de comportamiento cognitivo, interpersonal y corporal. terapias centradas junto con estimulación bilateral (p. movimientos oculares horizontales de lado a lado). En los últimos años, el uso de EMDR ha aumentado exponencialmente en la práctica clínica debido a su eficacia y seguridad y eso ha dado lugar a investigaciones en poblaciones adicionales más allá del PTSD, como aquellas con depresión, ansiedad, dolor crónico, trastorno bipolar o psicosis. Es de destacar que también se han realizado tres pequeños ensayos controlados aleatorios (ECA) de EMDR versus Tratamiento habitual (TAU) en pacientes con SUD. Los resultados sugieren que EMDR, en comparación con el grupo de control, mejoró significativamente el deseo, la depresión, la ansiedad, la autoestima y los síntomas disociativos, pero las muestras fueron pequeñas. Actualmente se está realizando un ECA a gran escala, cuyo objetivo es determinar la eficacia de EMDR para reducir los síntomas de TEPT en una muestra de pacientes hospitalizados con TEPT comórbido o TEPT subumbral y SUD. En vista de lo anterior, consideramos que es crucial y clínicamente necesario realizar otro ECA grande de EMDR en el tratamiento del trauma psicológico en pacientes ambulatorios con TUS, incluido el trauma psicológico relacionado con eventos adversos no cubiertos por los criterios diagnósticos del DSM-V, debido a la impacto negativo que tiene en el curso y pronóstico de estas enfermedades, y para confirmar o rechazar la primera evidencia positiva previa. Nuestro estudio también es importante para incluir pacientes con patología dual y medir el impacto en los síntomas psicopatológicos, lo que ayudará a facilitar la aplicación de EMDR en un entorno del mundo real si se demuestra que es eficaz.

Diseño:

Se trata de un ECA simple ciego con dos ramas paralelas, EMDR y TAU, en pacientes diagnosticados de TUS que han sufrido trauma psicológico comórbido. Los pacientes serán emparejados por centro, edad, sexo y diagnóstico. Un grupo consistirá en TAU + 20 sesiones individuales de EMDR, de 60 minutos cada una, durante 6 meses, el otro grupo recibirá solo TAU. Los pacientes serán evaluados al inicio, a los 3 meses, después del tratamiento a los 6 meses ya los 12 meses como seguimiento.

Variables clínicas y diagnósticas:

1. El diagnóstico clínico de los participantes empleará los criterios del DSM-V para SUD basados ​​en una entrevista clínica (Entrevista de investigación psiquiátrica para trastornos mentales y de sustancias; PRISM). Los investigadores también utilizarán la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional para la detección de los diagnósticos psiquiátricos comórbidos más frecuentes en adictos a sustancias.

2. La Gravedad Clínica de los participantes se evaluará mediante diferentes instrumentos:

   1. Escala de calificación de depresión de Hamilton: ha sido diseñada para evaluar la gravedad y los cambios de los síntomas depresivos.
   2. Young Mania Rating Scale:Es una escala heteroadministrada compuesta por 11 ítems cuyo objetivo es cuantificar la gravedad de los episodios maníacos e hipomaníacos.
   3. Escala Breve de Valoración Psiquiátrica: Es una escala heteroadministrada compuesta por 18 ítems que miden cambios psicopatológicos. Incluye síntomas ansiosos, afectivos y psicóticos, y cada síntoma se clasifica en una escala de gravedad del 1 al 7.

El consumo de SUD se cuantifica mediante las siguientes herramientas:

1. Cuestionario de seguimiento de la línea de tiempo.
2. Escala de Severidad de la Dependencia.
3. Escala analógica visual.

Los síntomas del trauma y el funcionamiento general se evaluarán mediante los siguientes instrumentos:

1. Cuestionario de Trauma Infantil.
2. Inventario de Estrés Vital de Holmes-Rahe.
3. Escala de impacto de eventos - Revisada.
4. Unidad Subjetiva de Malestar.
5. Escala de Experiencias Disociativas.
6. Test Corto de Evaluación de Funcionamiento: Este es un instrumento breve para evaluar el desempeño en seis áreas diferentes de funcionamiento, tales como autonomía, funcionamiento ocupacional, funcionamiento cognitivo, finanzas, relaciones y ocio.

Los investigadores han incluido una versión validada en español de todos estos instrumentos.

Análisis estadístico:

1. Cálculo del tamaño de la muestra: El estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia de la terapia EMDR en comparación con TAU para pacientes con SUD centrado en la reducción del uso de sustancias, la reducción de los síntomas asociados con el deseo, los síntomas asociados de ansiedad y depresión y el funcionamiento. El tamaño de la muestra se ha calculado a partir de la comparación de una variable normal (pre-post reducción) entre dos grupos independientes (tratados y no tratados) utilizando el paquete estadístico R (http: //www.r-project.org/), utilizando un alfa = 0,005 en lugar de 0,05 para permitir la corrección de comparaciones múltiples. El número de pacientes necesarios para detectar efectos mayores (d = 0,8) con un poder estadístico del 80 % y alfa = 0,005 es n = 60 por grupo de intervención (dos grupos, n total = 120). Suponiendo un porcentaje de pérdida de aproximadamente el 10-15% de los pacientes del estudio, sería necesario reclutar aproximadamente 132 pacientes, 66 por cada rama de intervención.
2. Análisis de las principales variables: Se analizará mediante estadística descriptiva la distribución de las características sociodemográficas y clínicas entre grupos en el estado basal. Las variables continuas con distribución normal se analizarán con el Análisis de Variación Multivariado (ANOVA). El cambio de variables clínicas y funcionales con respecto a la evaluación basal en puntos estratégicos de la intervención se analizará mediante modelos lineales de efectos mixtos y medidas repetidas, incluyendo factores fijos de tiempo, condiciones de tratamiento y su interacción, y el factor de centro aleatorio. Las diferencias entre grupos, para las variables categóricas y principales clínicas, se analizarán añadiendo covariables a los modelos. Esas covariables que son estadísticamente significativas se pueden agregar en el mismo modelo para determinar qué covariables son los mejores predictores de la respuesta. Se estimará el índice del tamaño del efecto (índice g de Hedges o r de Pearson) de cada uno de los análisis realizados. Se corregirá para comparaciones múltiples. El software estadístico utilizado para el análisis será la última versión disponible del SPSS (versión 23).
3. Análisis de eficacia clínica: Para el análisis estadístico principal, se utilizará la población por intención de tratar (ITT). Se utilizará el método de "Última observación realizada" (LOCF) como medida de minimización de las perdidas.