EMDR kontra behandling som vanligt hos patienter med missbruksstörning

Bakgrund:

Missbruksstörningar (SUD) representerar ett viktigt socialt och folkhälsoproblem på grund av deras negativa konsekvenser i form av brottslighet, familjeupplösning, akademiskt och yrkesmässigt uppehåll, psykisk ohälsa, överföring av infektionssjukdomar, berusning och dödlighet. Liksom med andra psykiska störningar beror utvecklingen av denna störning på många biologiska och sociodemografiska variabler, såsom konsumtionsåldern, tillgång till droger, ens livsmiljö, ras och förekomsten av stressfaktorer. Av alla dessa variabler undersöks negativa händelser alltmer, på grund av den starka negativa inverkan de har på uppkomsten, förloppet och prognosen av psykiatriska störningar, särskilt när psykiska trauman förekommer. Traumatiska händelser, särskilt i barndomen eller tonåren, anses vara en robust riskfaktor för att utveckla posttraumatisk stressyndrom (PTSD), med eller utan ytterligare komorbida svåra psykiska störningar som depression, bipolär sjukdom, psykos eller SUD. En nyligen publicerad metaanalys publicerad i Lancet fann att flera negativa barndomshändelser är en betydande riskfaktor för problematisk alkohol- och droganvändning, vilket belyser effekterna av negativa barndomshändelser även när de inte är förknippade med en diagnos av PTSD. Även om det för närvarande inte finns några tillgängliga data om prevalensen av traumatiska händelser i SUD-patientpopulationen, uppskattas det sannolikt högt antas vara högt. Resultaten från olika studier uppskattar att prevalensen av PTSD hos slutenvårdspatienter med SUD varierar från 25 % -51 %, vilket är två till fyra gånger högre än prevalensintervallet i den allmänna befolkningen (1,3 % -12,3 %). Dessutom tyder bevis på att PTSD och traumatiska händelser är korrelerade med missbrukets svårighetsgrad, med en sämre sjukdomsprognos, med ett större antal sjukhusinläggningar, med ett sämre svar på behandlingen, med kortare perioder av abstinens och med större sug. Således indikeras en integrerad modell med en individualiserad behandlingsplan i SUD, inklusive psykologiskt trauma som ett specifikt mål att ta itu med.

En möjlig kandidat för detta är Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) terapi, som anses vara en förstahandsbehandling för PTSD, som rekommenderas av olika internationella organ, såsom American Psychiatric Association (APA) och World Health Organization (WHO) ). EMDR är ett psykoterapeutiskt tillvägagångssätt utformat för att lindra nöden förknippad med traumatiska minnen, underlätta tillgången till och bearbetningen av traumatiska minnen och andra negativa livserfarenheter och föra dessa till en adaptiv lösning med hjälp av standardiserade protokoll och element av kognitiva beteendemässiga, interpersonella och kroppsliga. centrerade terapier i samband med bilateral stimulering (t.ex. horisontella ögonrörelser från sida till sida). Under de senaste åren har användningen av EMDR ökat exponentiellt i klinisk praxis på grund av dess effektivitet och säkerhet och det har resulterat i undersökningar i ytterligare populationer utöver PTSD, till exempel hos de med depression, ångest, kronisk smärta, bipolär sjukdom eller psykos. Notera att tre små randomiserade kontrollerade studier (RCT) av EMDR versus Treatment As Usual (TAU) har också utförts på patienter med SUD. Resultaten tyder på att EMDR, jämfört med kontrollgruppen, signifikant förbättrade sug, depression, ångest, självkänsla och dissociativa symtom, men urvalen var små. En storskalig RCT pågår för närvarande, som syftar till att fastställa effektiviteten av EMDR för att minska PTSD-symtom i ett slutenvårdsprov med komorbid PTSD eller subtröskel-PTSD och SUD. Mot bakgrund av ovanstående anser vi att ytterligare en stor RCT av EMDR vid behandling av psykologiskt trauma hos polikliniska patienter med SUD, inklusive psykologiskt trauma relaterade till biverkningar som inte täcks av DSM-V diagnostiska kriterier, är avgörande och kliniskt nödvändig på grund av negativ inverkan det har på förloppet och prognosen för dessa sjukdomar, och för att bekräfta eller förkasta tidigare första positiva bevis. Vår studie är också viktig för att inkludera patienter med dubbel patologi och mäta påverkan på psykopatologiska symtom, vilket kommer att hjälpa till att underlätta tillämpningen av EMDR i en verklig miljö om det visar sig vara effektivt.

Design:

Detta är en enkelblind RCT med två parallella grenar, EMDR och TAU, hos patienter med diagnosen SUD som har lidit av komorbida psykologiska trauman. Patienterna kommer att matchas efter centrum, ålder, kön och diagnos. En grupp kommer att bestå av TAU + 20 individuella EMDR-sessioner, 60 minuter vardera, under 6 månader, den andra gruppen får endast TAU. Patienterna kommer att utvärderas vid baslinjen, vid 3 månader, efter behandling vid 6 månader och vid 12 månader som uppföljning.

Kliniska och diagnostiska variabler:

1. Klinisk diagnos av deltagarna kommer att använda DSM-V-kriterier för SUD baserat på klinisk intervju (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders; PRISM). Utredarna kommer också att använda den mini-internationella neuropsykiatriska intervjun för att upptäcka de vanligaste komorbida psykiatriska diagnoserna hos missbrukare.

2. Deltagarnas kliniska svårighetsgrad kommer att bedömas med olika instrument:

   1. Hamilton Depression Rating Scale: Den har utformats för att bedöma svårighetsgraden och förändringarna av depressiva symtom.
   2. Young Mania Rating Scale: Det är en hetero-administrerad skala som består av 11 poster som syftar till att kvantifiera svårighetsgraden av maniska och hypomaniska episoder.
   3. Kort psykiatrisk betygsskala: Det är en hetero-administrerad skala som består av 18 poster som mäter psykopatologiska förändringar. Det inkluderar oroliga, affektiva och psykotiska symtom med varje symtom bedömd på en svårighetsskala från 1-7.

Förbrukningen av SUD kvantifieras med hjälp av följande verktyg:

1. Tidslinjeuppföljningsfrågeformulär.
2. Beroendeskalan för svårighetsgrad.
3. Visuell analog skala.

Traumasymtom och övergripande funktion kommer att utvärderas av följande instrument:

1. Frågeformulär om barndomstrauma.
2. Holmes-Rahes livsstressinventering.
3. Inverkan av händelseskala - reviderad.
4. Subjektiv enhet för obehag.
5. Dissociativ upplevelseskala.
6. Funktionsbedömning Kort test: Detta är ett kortfattat instrument för att utvärdera prestationer inom sex olika funktionsområden, såsom autonomi, yrkesfunktion, kognitiv funktion, ekonomi, relationer och fritid.

Utredarna har inkluderat en spansk validerad version av alla dessa instrument.

Statistisk analys:

1. Beräkning av provstorlek: Studien syftar till att bedöma effekten av EMDR-terapi jämfört med TAU för patienter med SUD fokuserad på minskning av substansanvändning, minskning av symtom associerade med sug, associerade symtom på ångest och depression och funktion. Urvalsstorleken har beräknats baserat på en jämförelse av en normal variabel (pre-post-reduktion) mellan två oberoende grupper (behandlade och obehandlade) med hjälp av det statistiska paketet R (http://www.r-project.org/), använder en alfa = 0,005 istället för 0,05 för att tillåta korrigering för flera jämförelser. Antalet patienter som krävs för att upptäcka större effekter (d = 0,8) med en statistisk styrka på 80 % och alfa = 0,005 är n = 60 per interventionsgrupp (två grupper, n totalt = 120). Om man antar en förlustprocent på cirka 10-15 % av patienterna i studien, skulle det vara nödvändigt att rekrytera cirka 132 patienter, 66 för varje interventionsgren.
2. Analys av huvudvariablerna: Fördelningen av sociodemografiska och kliniska egenskaper mellan grupper i baslinjetillståndet kommer att analyseras med hjälp av deskriptiv statistik. De kontinuerliga variablerna med normalfördelning kommer att analyseras med Analys av multivariatvariation (ANOVA). Förändringen i kliniska och funktionella variabler med avseende på baslinjeutvärdering vid strategiska punkter av interventionen kommer att analyseras med hjälp av linjära modeller av blandade effekter och upprepade mätningar, inklusive fasta faktorer för tid, behandlingsförhållanden och deras interaktion, och den slumpmässiga centrumfaktorn. Skillnaderna mellan grupperna, för de kategoriska variablerna och huvudklinikerna, kommer att analyseras genom att lägga till kovariater till modellerna. De kovariater som är statistiskt signifikanta kan läggas till i samma modell för att bestämma vilka kovariater som är de bästa prediktorerna för svaret. Indexet för effektens storlek (index g för Hedges eller r för Pearson) för varje analys som utförs kommer att uppskattas. Det kommer att korrigeras för flera jämförelser. Den statistiska programvaran som används för analysen kommer att vara den senaste tillgängliga versionen av SPSS (version 23).
3. Analys av klinisk effekt: För den huvudsakliga statistiska analysen kommer populationen att användas för avsikt att behandla (ITT). Metoden "Last Observation Carried Forward" (LOCF) kommer att användas som ett mått på minimering av förlorade.