EMDR versus tratamento usual em pacientes com transtorno por uso de substâncias

Fundo:

Os transtornos por uso de substâncias (TUS) representam um importante problema social e de saúde pública devido às suas consequências negativas em termos de delinquência, desintegração familiar, afastamento escolar e profissional, doença mental, transmissão de doenças infecciosas, intoxicação e taxas de mortalidade. Assim como outros transtornos mentais, a evolução desse transtorno depende de muitas variáveis ​​biológicas e sociodemográficas, como idade de início do consumo, acesso a drogas, ambiente de vida, raça e presença de estressores. De todas essas variáveis, os eventos adversos estão sendo cada vez mais investigados, devido ao forte impacto negativo que têm no início, curso e prognóstico dos transtornos psiquiátricos, principalmente quando há trauma psicológico. Eventos traumáticos, especialmente na infância ou adolescência, são considerados um fator de risco robusto para o desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), com ou sem outros transtornos mentais graves comórbidos, como depressão, transtorno bipolar, psicose ou SUD. Uma meta-análise recente publicada no Lancet descobriu que vários eventos adversos na infância são um fator de risco significativo para o uso problemático de álcool e substâncias, destacando o impacto dos eventos adversos na infância, mesmo quando não associados a um diagnóstico de TEPT. Embora atualmente não haja dados disponíveis sobre a prevalência de eventos traumáticos na população de pacientes com TUS, estima-se que seja provavelmente alta, presumivelmente alta. Os resultados de diferentes estudos estimam que a prevalência de TEPT em pacientes internados com TUS varia de 25% a 51%, o que é duas a quatro vezes maior do que a faixa de prevalência encontrada na população geral (1,3% a 12,3%). Além disso, evidências sugerem que TEPT e eventos traumáticos estão correlacionados com a gravidade do vício, com pior prognóstico da doença, com maior número de hospitalizações, com pior resposta ao tratamento, com períodos mais curtos de abstinência e com maior fissura. Assim, no SUD é indicado um modelo integral com plano de tratamento individualizado, incluindo o trauma psicológico como objetivo específico a ser abordado.

Um possível candidato a isso é a terapia de dessensibilização e reprocessamento de movimentos oculares (EMDR), que é considerada um tratamento de primeira linha para TEPT, sendo recomendada por diferentes órgãos internacionais, como a Associação Americana de Psiquiatria (APA) e a Organização Mundial da Saúde (OMS). ). O EMDR é uma abordagem psicoterapêutica projetada para aliviar o sofrimento associado a memórias traumáticas, facilitando o acesso e o processamento de memórias traumáticas e outras experiências adversas da vida e levando-as a uma resolução adaptativa usando protocolos padronizados e elementos de comportamento cognitivo, interpessoal e corporal. terapias centradas em conjunto com estimulação bilateral (p. movimentos oculares horizontais de um lado para o outro). Nos últimos anos, o uso do EMDR aumentou exponencialmente na prática clínica devido à sua eficácia e segurança e isso resultou em investigações em populações adicionais além do TEPT, como naqueles com depressão, ansiedade, dor crônica, transtorno bipolar ou psicose. Digno de nota, três pequenos estudos randomizados controlados (RCT) de EMDR versus tratamento usual (TAU) também foram realizados em pacientes com SUD. Os resultados sugerem que o EMDR, em comparação com o grupo controle, melhorou significativamente o desejo, a depressão, a ansiedade, a auto-estima e os sintomas dissociativos, mas as amostras foram pequenas. Um RCT de larga escala está atualmente em andamento, com o objetivo de determinar a eficácia do EMDR na redução dos sintomas de TEPT em uma amostra de pacientes internados com TEPT comórbido ou TEPT sublimiar e SUD. Diante do exposto, consideramos que um ECR maior de EMDR no tratamento de trauma psicológico em pacientes ambulatoriais com TUS, incluindo trauma psicológico relacionado a eventos adversos não cobertos pelos critérios diagnósticos do DSM-V, é crucial e clinicamente necessário devido à impacto negativo que tem no curso e prognóstico dessas doenças, e para confirmar ou rejeitar a primeira evidência positiva anterior. Nosso estudo também é importante para incluir pacientes com patologia dupla e medir o impacto nos sintomas psicopatológicos, o que ajudará a facilitar a aplicação do EMDR em um ambiente do mundo real, se for eficaz.

Projeto:

Este é um RCT simples-cego com dois ramos paralelos, EMDR e TAU, em pacientes diagnosticados com SUD que sofreram de trauma psicológico comórbido. Os pacientes serão pareados por centro, idade, sexo e diagnóstico. Um grupo será composto por TAU + 20 sessões individuais de EMDR, 60 minutos cada, durante 6 meses, o outro grupo receberá apenas TAU. Os pacientes serão avaliados no início do estudo, aos 3 meses, pós-tratamento aos 6 meses e aos 12 meses como acompanhamento.

Variáveis ​​clínicas e diagnósticas:

1. O diagnóstico clínico dos participantes empregará os critérios do DSM-V para SUD com base na entrevista clínica (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders; PRISM). Os investigadores também usarão a Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional para a detecção dos diagnósticos psiquiátricos comórbidos mais frequentes em usuários de drogas.

2. A gravidade clínica dos participantes será avaliada por diferentes instrumentos:

   1. Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton: Foi projetada para avaliar a gravidade e as alterações dos sintomas depressivos.
   2. Young Mania Rating Scale: É uma escala heteroaplicável composta por 11 itens que visa quantificar a gravidade dos episódios maníacos e hipomaníacos.
   3. Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica: É uma escala heteroaplicada composta por 18 itens que medem alterações psicopatológicas. Inclui sintomas ansiosos, afetivos e psicóticos com cada sintoma classificado em uma escala de gravidade de 1-7.

O consumo de SUD é quantificado usando as seguintes ferramentas:

1. Questionário de acompanhamento da linha do tempo.
2. Escala de Gravidade da Dependência.
3. Escala Visual Analógica.

Os sintomas de trauma e o funcionamento geral serão avaliados pelos seguintes instrumentos:

1. Questionário de Trauma na Infância.
2. O Inventário de Estresse de Vida Holmes-Rahe.
3. Escala de Impacto do Evento - Revisada.
4. Unidade Subjetiva de Desconforto.
5. Escala de Experiências Dissociativas.
6. Teste Curto de Avaliação de Funcionamento: Este é um instrumento breve para avaliar o desempenho em seis diferentes áreas de funcionamento, como autonomia, funcionamento ocupacional, funcionamento cognitivo, finanças, relacionamentos e lazer.

Os investigadores incluíram uma versão validada em espanhol de todos esses instrumentos.

Análise estatística:

1. Cálculo do tamanho da amostra: O estudo visa avaliar a eficácia da terapia EMDR em comparação com TAU para pacientes com SUD com foco na redução do uso de substâncias, redução dos sintomas associados ao desejo, sintomas associados de ansiedade e depressão e funcionamento. O tamanho da amostra foi calculado com base na comparação de uma variável normal (redução pré-pós) entre dois grupos independentes (tratados e não tratados) usando o pacote estatístico R (http: //www.r-project.org/), usando um alfa = 0,005 em vez de 0,05 para permitir a correção de comparações múltiplas. O número de pacientes necessários para detectar efeitos maiores (d = 0,8) com poder estatístico de 80% e alfa = 0,005 é n = 60 por grupo de intervenção (dois grupos, n total = 120). Assumindo um percentual de perda de aproximadamente 10-15% dos pacientes do estudo, seria necessário recrutar aproximadamente 132 pacientes, 66 para cada ramo de intervenção.
2. Análise das principais variáveis: A distribuição das características sociodemográficas e clínicas entre os grupos no estado de linha de base será analisada por meio de estatística descritiva. As variáveis ​​contínuas com distribuição normal serão analisadas com a Análise de Variação Multivariada (ANOVA). A mudança nas variáveis ​​clínicas e funcionais em relação à avaliação basal em pontos estratégicos da intervenção será analisada por meio de modelos lineares de efeitos mistos e medidas repetidas, incluindo fatores fixos de tempo, condições de tratamento e sua interação e fator de centro aleatório. As diferenças entre os grupos, para as variáveis ​​categóricas e clínicas principais, serão analisadas adicionando covariáveis ​​aos modelos. Essas covariáveis ​​que são estatisticamente significativas podem ser adicionadas ao mesmo modelo para determinar quais covariáveis ​​são os melhores preditores da resposta. Será estimado o índice do tamanho do efeito (índice g de Hedges ou r de Pearson) de cada uma das análises realizadas. Ele será corrigido para comparações múltiplas. O software estatístico utilizado para a análise será a última versão disponível do SPSS (versão 23).
3. Análise de eficácia clínica: Para a análise estatística principal, a população será usada para intenção de tratar (ITT). O método "Last Observation Carried Forward" (LOCF) será utilizado como medida de minimização das perdas.