EMDR versus behandling som sædvanlig hos patienter med stofbrugsforstyrrelser

Baggrund:

Stofbrugsforstyrrelser (SUD) repræsenterer et vigtigt socialt og folkesundhedsproblem på grund af deres negative konsekvenser i form af kriminalitet, familieopløsning, akademisk og erhvervsmæssig tilbagetrækning, psykisk sygdom, overførsel af infektionssygdomme, forgiftning og dødelighed. Som med andre psykiske lidelser afhænger udviklingen af ​​denne lidelse af mange biologiske og sociodemografiske variabler, såsom alderen for begyndende forbrug, adgang til stoffer, ens livsmiljø, race og tilstedeværelsen af ​​stressfaktorer. Af alle disse variabler bliver uønskede hændelser i stigende grad undersøgt på grund af den stærke negative indvirkning, de har på debut, forløb og prognose af psykiatriske lidelser, især når psykiske traumer er til stede. Traumatiske hændelser, især i barndommen eller ungdommen, anses for at være en robust risikofaktor for udvikling af posttraumatisk stresslidelse (PTSD), med eller uden yderligere komorbide alvorlige psykiske lidelser såsom depression, bipolar lidelse, psykose eller SUD. En nylig meta-analyse offentliggjort i Lancet fandt, at flere uønskede hændelser i barndommen er en væsentlig risikofaktor for problematisk alkohol- og stofbrug, hvilket fremhæver virkningen af ​​uønskede hændelser i barndommen, selv når de ikke er forbundet med en diagnose af PTSD. Selvom der i øjeblikket ikke er tilgængelige data om prævalensen af ​​traumatiske hændelser i SUD-patientpopulationen, anslås det, at det sandsynligvis er høj, formodes at være høj. Resultaterne af forskellige undersøgelser anslår, at prævalensen af ​​PTSD hos indlagte patienter med SUD varierer fra 25 % -51 %, hvilket er to til fire gange højere end prævalensområdet fundet i den generelle befolkning (1,3 % -12,3 %). Derudover tyder beviser på, at PTSD og traumatiske hændelser er korreleret med afhængigheds sværhedsgrad, med en dårligere sygdomsprognose, med et større antal indlæggelser, med en dårligere respons på behandlingen, med kortere perioder med abstinenser og med større trang. Således er en integreret model med en individualiseret behandlingsplan angivet i SUD, herunder psykiske traumer som et specifikt mål at adressere.

En mulig kandidat til dette er Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) terapi, som anses for at være en førstelinjebehandling for PTSD, som anbefales af forskellige internationale organer, såsom American Psychiatric Association (APA) og Verdenssundhedsorganisationen (WHO) ). EMDR er en psykoterapeutisk tilgang designet til at lindre den nød, der er forbundet med traumatiske minder, lette adgangen til og bearbejdningen af ​​traumatiske minder og andre negative livserfaringer og bringe disse til en adaptiv løsning ved hjælp af standardiserede protokoller og elementer af kognitiv adfærdsmæssig, interpersonel og kropslig- centrerede terapier i forbindelse med bilateral stimulering (f. vandrette øjenbevægelser fra side til side). I de senere år er brugen af ​​EMDR steget eksponentielt i klinisk praksis på grund af dets effektivitet og sikkerhed, og det har resulteret i undersøgelser i yderligere populationer ud over PTSD, såsom hos dem med depression, angst, kronisk smerte, bipolar lidelse eller psykose. Det skal bemærkes, at tre små randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) af EMDR versus Treatment As Usual (TAU) også er blevet udført hos patienter med SUD. Resultaterne tyder på, at EMDR sammenlignet med kontrolgruppen signifikant forbedrede trang, depression, angst, selvværd og dissociative symptomer, men prøverne var små. En storstilet RCT er i øjeblikket i gang, som har til formål at bestemme effektiviteten af ​​EMDR til at reducere PTSD-symptomer i en indlæggelsesprøve med komorbid PTSD eller subthreshold PTSD og SUD. I lyset af ovenstående vurderer vi, at en yderligere stor RCT af EMDR i behandlingen af ​​psykiske traumer hos ambulante patienter med SUD, herunder psykiske traumer relateret til uønskede hændelser, der ikke er omfattet af DSM-V diagnostiske kriterier, er afgørende og klinisk nødvendig pga. negativ indvirkning på forløbet og prognosen for disse sygdomme, og for at bekræfte eller afvise tidligere første positive beviser. Vores undersøgelse er også vigtig for at inkludere patienter med dobbelt patologi og måle indvirkning på psykopatologiske symptomer, hvilket vil hjælpe med at lette anvendelsen af ​​EMDR i en virkelig verden, hvis det viser sig at være effektivt.

Design:

Dette er en enkeltblind RCT med to parallelle grene, EMDR og TAU, hos patienter diagnosticeret med SUD, som har lidt af komorbide psykologiske traumer. Patienterne vil blive matchet efter center, alder, køn og diagnose. Den ene gruppe vil bestå af TAU + 20 individuelle EMDR-sessioner, 60 minutter hver, i løbet af 6 måneder, den anden gruppe vil kun modtage TAU. Patienterne vil blive evalueret ved baseline, 3 måneder efter behandling, 6 måneder og 12 måneder som opfølgning.

Kliniske og diagnostiske variabler:

1. Klinisk diagnose af deltagerne vil anvende DSM-V-kriterier for SUD baseret på klinisk interview (psykiatrisk forskningsinterview for stof og psykiske lidelser; PRISM). Efterforskerne vil også bruge det mini-internationale neuropsykiatriske interview til påvisning af de hyppigste komorbide psykiatriske diagnoser hos stofmisbrugere.

2. Deltagernes kliniske sværhedsgrad vil blive vurderet med forskellige instrumenter:

   1. Hamilton Depression Rating Scale: Den er designet til at vurdere sværhedsgraden og ændringerne af depressive symptomer.
   2. Young Mania Rating Scale: Det er en hetero-administreret skala sammensat af 11 punkter, der har til formål at kvantificere sværhedsgraden af ​​maniske og hypomaniske episoder.
   3. Kort psykiatrisk vurderingsskala: Det er en hetero-administreret skala bestående af 18 punkter, der måler psykopatologiske ændringer. Det inkluderer angstfulde, affektive og psykotiske symptomer med hvert symptom vurderet på en sværhedsgradsskala fra 1-7.

Forbruget af SUD kvantificeres ved hjælp af følgende værktøjer:

1. Timeline Followback Spørgeskema.
2. Sværhedsgrad af afhængighedsskala.
3. Visuel analog skala.

Traumesymptomer og overordnet funktion vil blive evalueret med følgende instrumenter:

1. Spørgeskema om barndomstraumer.
2. Holmes-Rahe Life Stress Inventory.
3. Virkning af hændelsesskala - revideret.
4. Subjektiv enhed af ubehag.
5. Dissociative Experience Scale.
6. Funktionsvurdering Kort test: Dette er et kort instrument til at evaluere præstationer inden for seks forskellige funktionsområder, såsom autonomi, erhvervsmæssig funktion, kognitiv funktion, økonomi, relationer og fritid.

Efterforskerne har inkluderet en spansk valideret version af alle disse instrumenter.

Statistisk analyse:

1. Beregning af stikprøvestørrelse: Studiet har til formål at vurdere effektiviteten af ​​EMDR-terapi sammenlignet med TAU for patienter med SUD med fokus på reduktion af stofforbrug, reduktion af symptomer forbundet med trang, associerede symptomer på angst og depression og funktion. Stikprøvestørrelsen er blevet beregnet ud fra en sammenligning af en normal variabel (pre-post reduktion) mellem to uafhængige grupper (behandlet og ubehandlet) ved hjælp af den statistiske pakke R (http://www.r-project.org/), ved at bruge en alfa = 0,005 i stedet for 0,05 for at tillade korrektion for flere sammenligninger. Antallet af patienter, der kræves for at opdage større effekter (d = 0,8) med en statistisk styrke på 80 % og alfa = 0,005, er n = 60 pr. interventionsgruppe (to grupper, n i alt = 120). Hvis man antager en tabsprocent på ca. 10-15 % af patienterne i undersøgelsen, ville det være nødvendigt at rekruttere ca. 132 patienter, 66 for hver interventionsgren.
2. Analyse af hovedvariablerne: Fordelingen af ​​sociodemografiske og kliniske karakteristika mellem grupper i basistilstanden vil blive analyseret ved hjælp af deskriptiv statistik. De kontinuerte variable med normalfordeling vil blive analyseret med Analysis of Multivariate Variation (ANOVA). Ændringen i kliniske og funktionelle variabler med hensyn til baseline-evaluering på strategiske punkter af interventionen vil blive analyseret ved hjælp af lineære modeller af blandede effekter og gentagne mål, herunder faste faktorer for tid, behandlingsforhold og deres interaktion, og den tilfældige centerfaktor. Forskellene mellem grupper, for de kategoriske variable og hovedklinikker, vil blive analyseret ved at tilføje kovariater til modellerne. De kovariater, der er statistisk signifikante, kan tilføjes i den samme model for at bestemme, hvilke kovariater der er de bedste forudsigere for responsen. Indekset for størrelsen af ​​effekten (indeks g af Hedges eller r af Pearson) for hver af de udførte analyser vil blive estimeret. Det vil blive korrigeret for flere sammenligninger. Den statistiske software, der anvendes til analysen, vil være den seneste tilgængelige version af SPSS (version 23).
3. Analyse af klinisk effekt: Til den vigtigste statistiske analyse vil populationen blive brugt til intention to treat (ITT). Metoden "Last Observation Carried Forward" (LOCF) vil blive brugt som et mål for minimering af tabte.