Validační kohorta pro diagnostiku a prognózu ACLF (Ch-CANONIC-Val)

Akutní chronické jaterní selhání (ACLF) bylo poprvé popsáno japonskými vědci v roce 1995. V roce 2011 Americká asociace pro studium jaterních onemocnění (AASLD) a Evropská asociace pro studium jater (EASL) dospěly k závěru, že základními charakteristikami ACLF jsou selhání více orgánů a vysoká krátkodobá úmrtnost. V roce 2013 EASL-CLIF (Evropská asociace pro studium jaterního chronického selhání jater) stanovila kritéria CLIF-SOFA (chronické jaterní selhání-sequential organ failure assessment) ACLF prostřednictvím prospektivní multicentrické studie na 29 jaterních jednotkách v osm evropských zemí po dobu 1 roku se zaměřením na pacienty s alkoholickou cirhózou s akutní dekompenzací (AD). V asijsko-pacifickém regionu je většina onemocnění jater virová hepatitida, zatímco v západních zemích je to alkoholické onemocnění jater. Pokud jde o definici ACLF, existuje ostrý předěl mezi východem a západem, zejména v definici chronického onemocnění jater a souvisejícího selhání orgánů.

V roce 2014 vyšetřovatelé analyzovali 6letá data o chronickém onemocnění jater souvisejícím s virem hepatitidy B (HBV) u pacientů s AD ve dvou přidružených nemocnicích Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. Tato data byla také kvantifikována a odeslána do centra EASL-CLIF k analýze. U 80 % celých pacientů byla klinicky diagnostikována cirhóza, 30 % z nich mělo patologickou diagnózu. Prostřednictvím analýzy jaterních tkání pacientů po transplantaci jater (LT) mělo 95 % pseudolobuly. Zbytkových 5 % jaterních tkání bylo ve stadiu S3 progresivní jaterní fibrózy. Kromě toho výzkum také prokázal, že patologickou charakteristikou ACLF může být MHN/SMHN (masivní hepatická nekróza/submasivní hepatická nekróza) na pozadí jaterních pseudolobulů. Dalšími možnými patologickými rysy ACLF jsou regenerace jaterních progenitorových buněk, cholestáza a sepse.

Ve srovnání s CANONIC (EASL-CLIF Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirhosis) existuje mnoho podobností mezi pacienty s ACLF s alkoholickou cirhózou nebo cirhózou indukovanou HBV. Ale pacienti s ACLF s cirhózou vyvolanou HBV nebo alkoholismem se liší v hlavních typech orgánů selhání. Podle CLIF-C OFs (CLIF-C organ failure score) není výskyt 6 orgánových selhání u obou typů ACLF úplně stejný. I u stejného typu orgánového selhání je krátkodobá mortalita pacientů odlišná.

Aby bylo možné zjistit, zda existují jednotná diagnostická kritéria, klasifikace stupňů onemocnění a prognostický model pro různé etiologie ACLF, spustili výzkumníci multicentrickou prospektivní kohortu se stejnými zařazovacími kritérii a indikátory onemocnění, jaké byly použity v evropské studii CANONIC v Číně, Ch- studie CANONIC (NCT02457637). Výzkum byl proveden ve 14 čínských celostátních jaterních centrech, z nichž každé je přibližně 500 lůžek. Od ledna 2015 do prosince 2016 2600 hospitalizovaných pacientů s chronickým onemocněním jater (včetně pacientů s chronickou jaterní hepatitidou bez cirhózy, pacientů s kompenzovanou cirhózou, dekompenzovanou cirhózou, nealkoholickým ztučněním jater nebo pacientů s alkoholickým onemocněním jater) s komplikovanou AD [akutní dekompenzace): včetně [(s ascitem, jaterní encefalopatií, bakteriální infekcí, gastrointestinálním krvácením nebo žloutenkou (TB>5NL) během 1 měsíce před zařazením] a/nebo ALI [akutní poškození jater: včetně ALT>3NL (normální hladina), AST>3NL nebo TBC> 2NL do 1 týdne před zápisem]. Data byla sbírána během 28denní hospitalizace a průběžná sledování byla prováděna jednou měsíčně až do 36 měsíců po propuštění z nemocnice. Z těchto pacientů mělo 71,5 % (1859/2600) onemocnění související s HBV, 71,5 % (1833/2600) mělo cirhotické onemocnění a 28,5 % (767/2600) mělo necirhotické onemocnění.

Doposud byl každý přijatý pacient sledován po dobu nejméně 18 měsíců. Bylo tedy shromážděno velké množství dat pro analýzu. Předběžné výsledky našeho výzkumu jsou následující (Vzhledem k tomu, že jsou příslušné články revidovány, budou podrobné údaje aktualizovány v následujících protokolech):

1. Výzkumníci zkoumali epidemiologii hospitalizovaných pacientů s těžkým chronickým onemocněním jater a riziko vysoké krátkodobé úmrtnosti v celostátních nemocnicích, včetně prevalence akutního zhoršení, zátěže nemocí a klinických příznaků pacientů s krátkodobou mortalitou.
2. Vyšetřovatelé získali některé závěry z mnoha pozorování klinického průběhu pacientů s krátkodobou mortalitou. Pečlivě byl hodnocen časový interval od akutních inzultů k různým koncovým bodům, včetně AD, selhání orgánů a smrti. Kromě toho bylo také zakresleno rozložení a pravidelnost úmrtnosti v rámci jednoročního sledování.
3. Vzhledem k nedostatku patologických zlatých standardů je diagnóza ACLF založena na klinickém hodnocení krátkodobé mortality z orgánových funkčních parametrů. Vyšetřovatelé zavedli statistický přístup ke stanovení hraničních hodnot pro poškození a selhání vitálních orgánů. V následných statistikách a analýze dat odkazujeme na studii CANONIC, na začátku se výzkumníci zaměřili na (ale neomezili) vztah mezi krátkodobou mortalitou a 6 parametry (bilirubin, mezinárodní normalizovaný poměr, kreatinin, SpO2/FiO2, střední arteriální tlak a stupeň West-Haven) z CLIF-C OF. A pak byl zkonstruován specifický model založený na důkazech, aby se získaly dostupné mezní hodnoty orgánového selhání. Následně výzkumníci stanovili diagnostická kritéria pro ACLF na základě výsledků získaných z modelu pro kvantifikaci závažnosti onemocnění.
4. Byl vytvořen model prognózy pro definování pacientů s vysokým rizikem onemocnění, aby bylo možné odlišit pacienty s ACLF v časném stádiu (pre-ACLF) od pacientů bez ACLF s AD nebo ALI. Vyšetřovatelé dosáhli dobrého prediktivního účinku s konzistentností pomocí interní validace AUC.
5. Implementace vysoce výkonného screeningu proteomickými a metabolomickými studiemi pro screening a validaci biomarkerů pro predikci ACLF v raném stádiu a stanovení prognostického hodnocení ACLF pomocí plazmy z biobanky; provedení celogenomové asociační studie (GWAS) s použitím vzorků DNA extrahovaných z mononukleárních buněk periferní krve; a zkoumání mechanismu progrese onemocnění ACLF studiem hladin DNA (GWAS), hladin proteinů (proteomická analýza) a hladin metabolitů (metabolomická analýza). Tato část práce právě probíhá.

Vyšetřovatelé proto doufají, že zahájí další kohortovou studii se stejnými kritérii pro zařazení/vyloučení a naberou 800–900 pacientů (asi 30 % předchozí kohorty) jako externí validační kohortu pro předběžné výsledky (1~4) uvedené výše.

Celkově bude průběžně od září 2018 do března 2019 (předpoklad) zapsáno 800–900 hospitalizovaných pacientů. Výzkum bude proveden v přibližně 12 čínských celostátních jaterních centrech, z nichž každé je přibližně 500 lůžek. Každý pacient bude mít jedinečné číslo. Cirhóza nebo necirhóza bude diagnostikována pomocí CT, FibroScan a indexu FIB-4. Vyšetřovatelé si zaznamenají historii jejich jaterního onemocnění a najdou etiologii jejich jaterního onemocnění, jako je hepatitida B, NAFLD, alkoholické onemocnění jater a autoimunitní onemocnění jater. U virové hepatitidy se vyšetřovatelé zeptají, jak se provádí antivirová terapie. Vyšetřovatelé zjistí, zda mají pacienti v anamnéze cirhózu a jak dlouho. Vyšetřovatelé zjistí, zda mají pacienti některý z následujících predisponujících faktorů: reaktivace HBV, bakteriální infekce, aktivní příjem alkoholu, HBV superponovaná jinými viry hepatitidy, gastrointestinální krvácení, trombóza portální žíly, chirurgický zákrok, příjem hepatotoxických léků nebo bylin nebo fyziologické vyčerpání. Vyšetřovatelé určí hlavní příčinu přijetí: gastrointestinální krvácení, jaterní encefalopatii, ascites, bakteriální infekci, žloutenku nebo ALI. Vyšetřovatelé určí, zda mají pacienti chronické onemocnění, jako je hypertenze, ischemická choroba srdeční, cukrovka, chronické onemocnění ledvin nebo onemocnění pojivové tkáně.

Během hospitalizace budou data sbírána 1, 7, 14, 21 a 28 dnů (nebo datum poslední návštěvy, pokud je pacient hospitalizován méně než 28 dnů) a 24 hodin před smrtí nebo LT (pokud pacient zemře nebo má LT ) a zaměřte se na následující tři aspekty.

Prvním aspektem je hodnocení orgánového selhání. Oběhový systém bude hodnocen měřením srdeční frekvence a krevního tlaku a použitím vazopresorů. Renální funkce bude hodnocena pomocí sérového kreatininu nebo renální substituční terapií. Koagulační funkce bude hodnocena pomocí INR (mezinárodní normalizovaný poměr protrombinového času). Funkce jater bude hodnocena celkovým bilirubinem v séru. Dýchací systém bude hodnocen indexem oxygenace (SpO2/FiO2), dále bude zaznamenáno, zda pacient potřebuje kyslík z nosního katetru a umělou ventilaci. Nervový systém bude hodnocen podle West-Havenova stupně jaterní encefalopatie. Bakteriální infekce, včetně pneumonie, infekce močových cest, spontánní bakteriální peritonitidy, spontánní bakteriémie a celulitida budou hodnoceny pozitivními výsledky kultivace nebo zobrazovacími nálezy. Vyšetřovatelé určí, zda lze ascites a jaterní encefalopatii lékařsky kontrolovat.

Druhým aspektem jsou laboratorní vyšetření. Testy při příjmu budou zahrnovat rutinní testy krve, moči a stolice, testy jaterních a ledvinových funkcí, krevní elektrolyty, analýzu krevních plynů, hladinu glukózy v krvi, koagulační test, C-reaktivní protein (CRP), prokalcitonin (PCT), protilátky a antigeny HBV anti-hepatitida A (IgM), HBV-DNA, anti-hepatitida E (IgM), anti-hepatitida C a imunoglobuliny (IgA, IgG, IgM a IgM-4). Testy v jiných časech budou zahrnovat běžné testy krve, moči a stolice, testy jaterních a ledvinových funkcí, krevní elektrolyty, glykémii, koagulační test, CRP (C-reaktivní protein) a PCT (prokalcitonin). Testy volitelně prováděné během hospitalizace budou zahrnovat měření autoprotilátek. Kultivace krve, sputa, ascitu nebo kultivace střední moči bude odebrána, pokud je u pacienta podezření na relevantní infekci.

Třetím aspektem je zobrazování. Během hospitalizace bude provedeno rentgenové vyšetření hrudníku nebo počítačová tomografie (CT) k diagnostice plicní infekce. Pro diagnostiku cirhózy (nebo fibrózy), portální trombózy, jícnových a žaludečních varixů a hepatocelulárního karcinomu bude provedeno CT břicha (v případě potřeby zesílené), B ultrazvuk a FibroScan nebo jiná elastografie.

Následným sledováním bude klinická návštěva, ale telefonický hovor bude přijatelný pro pacienty, kteří se nemohou dostavit. Klinické sledování je jednou měsíčně po dobu 3 měsíců, ke 3 návštěvám. Laboratorní testy by měly být provedeny alespoň jednou (doporučuje se poslední návštěva), včetně rutinních krevních testů, jaterních a renálních testů, koagulačního testu, CRP a PCT. B ultrazvuk bude proveden ke sledování cirhózy (nebo fibrózy), komplikací a hepatocelulárního karcinomu. Během sledování budou pacienti znovu hospitalizováni, kdykoli budou mít novou ALI nebo AD. Podobné údaje budou shromážděny s odkazem na jejich předchozí přijetí a následné sledování bude znovu zahájeno. Pokud pacienti zemřou během sledování, zaznamená se čas smrti a hlavní příčina smrti. Když pacienti podstoupí LT během sledování, zaznamená se doba LT a výsledky jaterní patologie.

Demografické údaje, anamnéza onemocnění, výchozí údaje po přijetí a údaje o sledování po propuštění budou zaznamenány v podobném procesu a kontrole kvality. Vyšetřovatelé ale plánují zjednodušit některé práce se sběrem dat. Konkrétně: (1) Během hospitalizace budou data zaznamenávána a sledována jednou týdně (musí však obsahovat údaje z prvního a posledního dne hospitalizace).(2) Vzorky trusu a moči se již neodebírají. (3) Délka sledování se u každého propuštěného pacienta zkrátí z 36 měsíců na 3 měsíce.