En valideringskohort for ACLF-diagnose og prognose (Ch-CANONIC-Val)

Akutt-on kronisk leversvikt (ACLF) ble først beskrevet av japanske forskere i 1995. I 2011 konkluderte American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) og European Association for the Study of the Liver (EASL) at kjernekarakteristikkene til ACLF var flere organsvikt og høy korttidsdødelighet. I 2013 etablerte EASL-CLIF (European Association for the Study of The Liver-chronic leversvikt) CLIF-SOFA (chronic lever failure-sequential organ failure assessment) kriteriene for ACLF gjennom en prospektiv multisenterstudie ved 29 leverenheter i åtte europeiske land i 1 år, med fokus på pasienter med alkoholisk cirrhose med akutt dekompensasjon (AD). I Asia-Stillehavsregionen er majoriteten av leversykdommen viral hepatitt, mens det i vestlige land er alkoholisk leversykdom. Det er et skarpt øst-vest skille med hensyn til definisjonen av ACLF, spesielt i definisjonen av kronisk leversykdom og relatert organsvikt.

I 2014 hadde etterforskere analysert 6 års data om hepatitt B-virus (HBV)-relatert kronisk leversykdom hos pasienter med AD i to tilknyttede sykehus ved Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. Disse dataene ble også kvantifisert og sendt til EASL-CLIF-senteret for analyse. 80 % av hele pasienter ble klinisk diagnostisert med cirrhose, hvorav 30 % hadde patologisk diagnose. Gjennom analyse av levervevet til levertransplantasjonspasienter (LT) hadde 95 % pseudo-lobuler. De resterende 5 % av levervevet var i S3-stadiet av progressiv leverfibrose. Dessuten viste forskningen også at de patologiske egenskapene til ACLF kan være MHN/SMHN (massive hepatic necrosis/submassive hepatic necrosis) i bakgrunnen av lever-pseudo-lobuler. Regenerering av leverprogenitorceller, kolestase og sepsis er andre mulige patologiske trekk ved ACLF.

Sammenlignet med CANONIC (EASL-CLIF Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis), er det mange likheter mellom ACLF-pasienter med alkoholisk cirrhosis eller HBV-indusert cirrhosis. Men ACLF-pasienter med cirrhosis indusert av HBV eller alkoholisme er forskjellige i hovedtyper av organer feil. I følge CLIF-C OFs (CLIF-C organsviktscore), er forekomsten av 6 organsvikt ikke helt lik i de to typene ACLF. Selv for samme type organsvikt er korttidsdødeligheten til pasienter forskjellig.

For å avgjøre om det er enhetlige diagnostiske kriterier, klassifisering av sykdomsgrader og prognostisk modell for ulike etiologier av ACLF, hadde etterforskere lansert en multisenter prospektiv kohort med de samme inklusjonskriteriene og sykdomsindikatorene som ble brukt i den europeiske CANONIC-studien i Kina, Ch- KANONISK studie (NCT02457637). Forskningen ble utført i 14 kinesiske nasjonale leversentre som hver har totalt rundt 500 senger. Fra januar 2015 til desember 2016, 2600 innlagte pasienter med kronisk leversykdom (inkludert pasienter med kronisk leverhepatitt uten cirrhose, kompensert cirrhosis-pasienter, dekompensert cirrhosis, ikke-alkoholisk fettleversykdom eller alkoholisk leversykdom-pasienter [inkludert pasienter med akutt leversykdom): [(har ascites, hepatisk encefalopati, bakteriell infeksjon, gastrointestinal blødning eller gulsott (TB>5NL) innen 1 måned før innmelding] og/eller ALI [akutt leverskade: inkludert ALT>3NL (normalt nivå), AST>3NL eller TB> 2NL innen 1 uke før påmelding] ble rekruttert. Data ble samlet inn under en 28-dagers sykehusinnleggelse og kontinuerlige oppfølginger ble utført en gang i måneden til 36 måneder etter utskrivning. Av disse pasientene hadde 71,5 % (1859/2600) HBV-relatert sykdom, 71,5 % (1833/2600) hadde cirrotisk sykdom og 28,5 % (767/2600) hadde ikke-cirrotisk sykdom.

Til nå har hver rekruttert pasient blitt fulgt opp i minst 18 måneder. Dermed er det samlet inn en stor mengde data for analyse. De foreløpige resultatene av vår forskning er som følger (Som de relevante papirene blir gjennomgått, vil de detaljerte dataene bli oppdatert i påfølgende protokoller):

1. Etterforskerne undersøkte epidemiologien til inneliggende pasienter med alvorlig kronisk leversykdom og risikoen for høy korttidsdødelighet på landsdekkende sykehus, inkludert forekomsten av akutt forverring, sykdomsbyrden og de kliniske egenskapene til pasienter med korttidsdødelighet.
2. Etterforskerne hadde fått noen konklusjoner fra mange observasjoner av det kliniske forløpet til pasienter med korttidsdødelighet. Tidsintervallet fra akutte fornærmelser til ulike endepunkter, inkludert AD, organsvikt og død ble nøye evaluert. Dessuten var fordelingen og regulariteten av dødelighet innen en ettårs oppfølging også plottet.
3. På grunn av mangelen på patologiske gullstandarder, er diagnosen ACLF basert på den kliniske vurderingen av kortsiktig dødelighet fra organfunksjonelle parametere. Etterforskere implementerte en statistisk tilnærming for å bestemme grenseverdier for vitale organskader og svikt. I påfølgende statistikk og dataanalyse, referer til CANONIC-studien, i begynnelsen fokuserte etterforskere på (men ikke begrense) forholdet mellom korttidsdødelighet og 6 parametere (bilirubin, International Normalized Ratio, Kreatinin, SpO2/FiO2, gjennomsnittlig arteriell trykk og West-Haven karakter) fra CLIF-C OFs. Og så er det konstruert en spesifikk evidensbasert modell for å få de tilgjengelige grenseverdiene for organsvikt. Deretter etablerte etterforskere et diagnostisk kriterium for ACLF basert på resultatene oppnådd fra modellen for å kvantifisere alvorlighetsgraden av sykdommen.
4. En prognosemodell ble etablert for å definere pasienter med høy sykdomsrisiko for å skille ACLF-pasienter i tidlig stadium (pre-ACLF) fra ikke-ACLF-pasienter med AD eller ALI. Etterforskere oppnådde en god prediktiv effekt med konsistens ved intern AUC-validering.
5. Implementering av high-throughput screening ved proteomiske og metabolomiske studier for å screene og validere biomarkører for prediksjon av ACLF på et tidlig stadium og etablere en prognostisk evaluering for ACLF ved bruk av plasma fra en biobank; utførelse av en Genome-wide Association Study (GWAS) ved bruk av DNA-prøver ekstrahert fra mononukleære celler fra perifert blod; og utforskning av mekanismen for ACLF-sykdomsprogresjon ved å studere DNA-nivåer (GWAS), proteinnivåer (proteomisk analyse) og metabolittnivåer (metabolomisk analyse). Denne delen av arbeidet pågår.

Derfor håper etterforskerne å lansere en annen kohortstudie med de samme inklusjons-/eksklusjonskriteriene og rekruttere 800-900 pasienter (omtrent 30 % av den forrige kohorten) som den eksterne valideringskohorten for de foreløpige resultatene (1~4) nevnt ovenfor.

Totalt vil 800-900 innlagte pasienter bli registrert kontinuerlig fra september 2018 til mars 2019 (forventet). Forskningen vil bli utført i rundt 12 kinesiske nasjonale leversentre som hver har totalt rundt 500 senger. Hver pasient vil ha et unikt nummer. Skrumplever eller ikke-cirrhose vil bli diagnostisert ved CT, FibroScan og FIB-4 indeks. Etterforskerne vil notere historien om deres leversykdom og finne årsaken til deres leversykdom, slik som hepatitt B, NAFLD, alkoholisk leversykdom og autoimmun leversykdom. For viral hepatitt vil etterforskerne spørre hvordan antiviral terapi utføres. Etterforskerne vil finne ut om pasientene har en historie med skrumplever og hvor lenge. Etterforskerne vil finne ut om pasientene har noen av følgende predisponerende faktorer: HBV-reaktivering, bakteriell infeksjon, aktivt alkoholinntak, HBV overlagret av andre hepatittvirus, gastrointestinal blødning, portvenetrombose, kirurgi, inntak av hepatotoksiske legemidler eller urter, eller fysiologisk utmattelse. Etterforskerne vil fastslå hovedårsaken til innleggelse: gastrointestinal blødning, hepatisk encefalopati, ascites, bakteriell infeksjon, gulsott eller ALI. Etterforskerne skal avgjøre om pasientene har kronisk sykdom som hypertensjon, koronar hjertesykdom, diabetes, kronisk nyresykdom eller bindevevssykdom.

Under sykehusinnleggelse vil data samles inn 1, 7, 14, 21 og 28 dager (eller siste besøksdato, hvis pasienten er innlagt mindre enn 28 dager), og 24 timer før død eller LT (hvis pasienten dør eller har LT ) og fokusere på følgende tre aspekter.

Det første aspektet er evaluering av organsvikt. Sirkulasjonssystemet vil bli evaluert ved å måle hjertefrekvens og blodtrykk og bruk av vasopressorer. Nyrefunksjonen vil bli evaluert med serumkreatinin eller nyreerstatningsterapi. Koagulasjonsfunksjonen vil bli evaluert ved INR (international normalized ratio of prothrombin time). Leverfunksjonen vil bli evaluert ved total serumbilirubin. Respirasjonssystemet vil bli evaluert ved oksygeneringsindeksen (SpO2/FiO2), og om pasienten trenger nasal kateteroksygen og kunstig ventilasjon vil også bli registrert. Nervesystemet vil bli evaluert av West-Haven-graden for hepatisk encefalopati. Bakteriell infeksjon, inkludert lungebetennelse, urinveisinfeksjon, spontan bakteriell peritonitt, spontan bakteriemi og cellulitt vil bli evaluert ved positive dyrkingsresultater eller avbildningsfunn. Etterforskerne vil fastslå om ascites og hepatisk encefalopati kan kontrolleres medisinsk.

Det andre aspektet er laboratorieundersøkelser. Tester ved innleggelse vil inkludere rutinemessige blod-, urin- og avføringsprøver, lever- og nyrefunksjonstester, blodelektrolytter, blodgassanalyse, blodsukker, koagulasjonstest, C-reaktivt protein (CRP), prokalsitonin (PCT), HBV-antistoffer og antigener , anti-hepatitt A (IgM), HBV-DNA, anti-hepatitt E (IgM), anti-hepatitt C og immunglobuliner (IgA, IgG, IgM og IgM-4). Tester på andre tidspunkter vil inkludere rutinetester for blod, urin og avføring, lever- og nyrefunksjonstester, blodelektrolytter, blodsukker, koagulasjonstest, CRP (C-reaktivt protein) og PCT (prokalsitonin). Tester som eventuelt gjøres under sykehusinnleggelse vil inkludere autoantistoffmåling. Blod, sputum, asciteskultur eller middelurindyrking vil bli tatt dersom en pasient mistenkes for å ha en relevant infeksjon.

Det tredje aspektet er bildebehandling. Under sykehusinnleggelse vil thorax røntgen eller computertomografi (CT) bli gjort for å diagnostisere lungeinfeksjon. Abdominal CT (forsterket ved behov), B-ultralyd og FibroScan eller annen elastografi vil bli utført for å diagnostisere cirrhose (eller fibrose), portaltrombose, esophageal og gastriske varicer og hepatocellulært karsinom.

Oppfølging vil være klinisk besøk, men telefonsamtale vil være akseptabelt for pasienter som ikke kan møte. Klinisk oppfølging er en gang i måneden i 3 måneder i tillegg til 3 besøk. Laboratorietester bør tas minst én gang (siste besøk er foretrukket) inkludert rutinemessige blodprøver, lever- og nyrefunksjonstest, koagulasjonstest, CRP og PCT. B-ultralyd vil bli gjort for å overvåke skrumplever (eller fibrose), komplikasjoner og hepatocellulært karsinom. Under oppfølgingen vil pasienter bli innlagt igjen hver gang de har ny ALI eller AD. Lignende data vil bli samlet inn med henvisning til deres tidligere innleggelse og oppfølging vil starte på nytt. Dersom pasientene dør under oppfølging, vil dødstidspunkt og hovedårsak til død noteres. Når pasientene gjennomgår LT under oppfølging, vil tidspunktet for LT og resultatene av leverpatologi bli notert.

Demografiske data, sykdomshistorie, baselinedata etter innleggelse og oppfølgingsdata etter utskrivning vil bli registrert i en tilsvarende prosess og kvalitetskontroll. Men etterforskerne planlegger å forenkle noe datainnsamlingsarbeid. Konkret, (1) Under sykehusinnleggelse vil data bli registrert og fulgt opp en gang i uken (men må inkludere første og siste dags data for sykehusinnleggelse).(2) Prøver av avføring og urin tas ikke lenger. (3) Varigheten av oppfølgingen for hver utskrevet pasient vil bli forkortet fra 36 måneder til 3 måneder.