Vyvážený protein-energetický doplněk v těhotenství a rané laktaci o porodních výsledcích a růstu v jižním Nepálu

Pozadí Podvyživené ženy v mnoha zemích s nízkým a středním příjmem (LMIC) vstupují do těhotenství s nízkými nutričními rezervami a nízký index tělesné hmotnosti matky (BMI) a nízká postava jsou spojeny se zvýšeným rizikem řady nepříznivých reprodukčních výsledků (Kozuki et al., 2015; Rahman a kol., 2015). Vyvážená suplementace protein-energií (BE-P) během těhotenství ukazuje mírné důkazy, že taková suplementace stravou může snížit riziko mrtvorozených dětí a porodů malých pro gestační věk (SGA) (Ota et al., 2015; Stevens et al., 2015). Směrnice WHO pro prenatální péči doporučují poskytovat těhotným ženám v podvyživené populaci vyváženou bílkovinnou energetickou dietu (WHO, 2016). Současná základna důkazů pro suplementaci BP-E čerpá z řady studií, kde se doplňky BP-E značně lišily ve složení a formě (Imad & Bhutta, 2002). Nedávné studie využívající obohacené směsi potravin zjistily, že ačkoli bylo poskytnuto přibližně 800 kcal/den, čistý energetický příjem se zvýšil o mnohem menší množství (200–300 kcal) (Janmohamed et al., 2016; Saville et al., nepublikovaná studie v Nepálu ).

Důkazy o stravovacích postupech a preferencích mezi těhotnými ženami v Nepálu jsou obecně omezené, nicméně některé studie ukázaly, že přidělování potravin v rámci domácnosti a konkrétní názory/chování ohledně jídla neupřednostňují dostatečný příjem energie nebo mikroživin u dospívajících dívek a dospělých žen (Gittelsohn, 1991; Gittelsohn a kol., 1997). Christian et al prokázali, že příjem základních potravin lze během těhotenství snížit; což lze přičíst averzi k jídlu, nedostatku chuti k jídlu, pocitu nevolnosti nebo obavám z toho, že bude mít „velké“ dítě, a potížím s porodem (Christian et al., 2006). Nízké znalosti výživy mohou také hrát roli v suboptimálním příjmu u žen (Jones et al., 2005). Dynamické změny v přístupu ke službám a jejich využívání nabízejí možnost začlenit do systému prenatální péče další podpůrné nutriční služby, včetně suplementace BP-E. Informace o tom, jaký dopad bude mít taková suplementace na klíčové výsledky porodu, které ovlivňují zdraví a vývoj dítěte, jsou však omezené. Právě tento nedostatek důkazů bude tento projekt řešit.

Metody Tento projekt bude probíhat ve třech fázích. První fáze určí preferované typy doplňků pro použití v těhotenství v kontextu jižní Asie. Druhá fáze použije výsledky první fáze k provedení střednědobého krmného pokusu k posouzení přijatelnosti a spotřeby. Třetí fáze bude rozsáhlá, komunitně založená randomizovaná studie využívající alespoň jednu z těchto doplňkových možností pro použití v těhotenství a během prvních 6 měsíců po porodu na výsledky porodu a raný růst kojence.

Specifický cíl, fáze 1: Identifikovat preferované typy produktů pro poskytování obohacených doplňků BEP těhotným ženám v jižním Nepálu.

Specifický cíl, fáze 2: Posoudit 8týdenní přijatelnost a spotřebu 2 vybraných doplňků s obsahem živin v souladu s pokyny nadace Billa a Melindy Gatesových (BMGF) mezi těhotnými ženami v jižním Nepálu.

Specifické cíle Fáze 3: Komunitní randomizovaná terénní zkouška

Pro každé rameno marginální léčby v této studii existuje jeden primární cíl a řada sekundárních cílů. Primární cíle:

1. Porovnat výskyt novorozenců malých pro gestační věk (SGA) narozených matkám randomizovaným k užívání buď denního vyváženého proteino-energetického výživového doplňku s více mikroživinami nebo kontroly během těhotenství. SGA bude definována jako < 10. centil porodní hmotnosti pro standard gestačního věku pomocí 21. kritéria InterGrowth (Villar et al., 2014).
2. Porovnat růst živě narozených dětí mezi matkami randomizovanými do dvou skupin během prvních 6 měsíců po porodu. Primárním výsledkem růstu kojenců je skóre délky na věk Z (LAZ) za použití kritérií WHO Child Growth Study (WHO, 2006).

Sekundární cíle:

Těhotenský doplněk

1. Porovnat výskyt novorozenců v krátkém gestačním věku (ShGA) narozených matkám randomizovaným do dvou skupin během těhotenství. ShGA definována jako <10. centil porodní délky pro standard gestačního věku pomocí 21. kritéria InterGrowth.
2. Porovnat výskyt novorozenců malých pro gestační věk (SGA) narozených matkám randomizovaným do dvou skupin během těhotenství. SGA je definován jako <3. centil porodní hmotnosti pro standard gestačního věku pomocí 21. kritéria InterGrowth.
3. Porovnat výskyt novorozenců v krátkém gestačním věku (ShGA) narozených matkám randomizovaným do dvou skupin během těhotenství. ShGA definována jako <3. centil porodní délky pro standard gestačního věku pomocí 21. kritéria InterGrowth.
4. Porovnat průměr a rozložení porodní hmotnosti, porodní délky a gestačního věku (a procenta <2500 g, <37 týdnů gestace) u kojenců narozených ženám randomizovaným do dvou skupin během těhotenství.
5. Porovnat růst do 6. a 12. měsíce věku (LAZ, hmotnost-pro-věk Z (WAZ), hmotnost-pro-délka Z (WLZ) skóre) kojenců narozených ženám randomizovaným do dvou skupin během těhotenství. 12měsíční sledování bude dostupné přibližně u 2/3 kojenců.
6. Porovnat složení mateřského mléka a objem 24hodinového krmení u žen randomizovaných do dvou skupin během těhotenství.
7. Porovnat přírůstek hmotnosti matky během těhotenství u žen randomizovaných do dvou skupin během těhotenství.
8. Porovnat rozmanitost střevního mikrobiomu v těhotenství mezi ženami randomizovanými k tomu, aby dostávaly buď denně vyvážený protein-energetický výživový doplněk s více mikroživinami, nebo kontrolu během těhotenství.

Poporodní suplementace

1. Porovnat skóre WAZ a WLZ ve věku 6 a 12 měsíců u dětí narozených ženám randomizovaným tak, aby dostávaly buď denní vyvážený protein-energetický výživový doplněk nebo kontrolu během prvních 6 měsíců po porodu. 12měsíční sledování bude dostupné přibližně u 2/3 kojenců a žen.
2. Porovnat složení mateřského mléka a objem 24hodinového krmení u žen randomizovaných do dvou skupin během prvních 6 měsíců po porodu.
3. Porovnat hmotnost a BMI matek v 6. a 12. měsíci po porodu u žen randomizovaných do dvou skupin během prvních 6 měsíců po porodu. 12měsíční sledování bude dostupné přibližně u 2/3 matek.
4. Porovnat rozmanitost střevního mikrobiomu po porodu mezi ženami randomizovanými tak, aby dostávaly buď denně vyvážený protein-energetický výživový doplněk s více mikroživinami, nebo kontrolu během poporodního období.
5. Porovnat diverzitu střevního mikrobiomu u kojenců ve věku < 6 měsíců, jejichž matky byly randomizovány tak, aby dostávaly buď denně vyvážený protein-energetický výživový doplněk nebo kontrolu během poporodního období.

Kombinace těhotenské a poporodní suplementace

1. Porovnat dopad kombinovaného těhotenského a poporodního doplňování výživy u žen, které dostávaly pouze těhotné nebo poporodní suplementace samotné, na skóre LAZ, WAZ a WLZ ve věku 6 a 12 měsíců u dětí narozených těmto matkám. 12měsíční sledování bude dostupné přibližně u 2/3 kojenců.

   Návrh studie pro fáze 1 a 2: Bude použit dvoufázový přístup smíšených metod kombinující kvalitativní a kvantitativní metody pro sběr dat.

   Fáze 1: 11 typů produktů bude představeno účastníkům testu s jedním jídlem, aby získali zpětnou vazbu o přijatelnosti. Fáze 1 bude shromažďovat data k popisu obecných preferencí napříč typy produktů a variantami.

   Fáze 2: 2 typy produktů identifikované ve fázi 1 budou testovány v 8týdenní krmné zkoušce. Každá zúčastněná žena zažije jeden vybraný typ produktu celkem 8 týdnů. Hédonické vlastnosti budou hodnoceny po 2 a 8 týdnech.

   Během 1. a 2. fáze budou také shromažďována doplňková kvalitativní data pomocí hloubkových rozhovorů a diskusí ve skupinách.

   Nastavení pro všechny fáze Tento projekt bude probíhat na studovaném místě s chronickým nedostatkem potravin v jižním Nepálu (okres Sarlahi). Tato lokalita je reprezentativní pro region (jižní Asie) a splňuje kritéria odpovídajících místních bezpečnostních podmínek a přítomnosti silné lokality pro terénní výzkum.

   Odhady studijní populace a velikosti vzorku Fáze 1 a 2:

   Těhotné ženy (PW): Ve fázi 1 bude vybrán vzorek pro pohodlí 40 PW pro hodnocení 11 typů produktů. Ve fázi 2 se ženy účastnící se pokusu o domácí výživu (n = 40 pro každý ze dvou typů produktů, celkem n = 80) navíc zúčastní hloubkových rozhovorů.

   Sběr dat: Fáze 1 a 2:

   Fáze 1. Identifikujte preferované typy produktů Přímé pozorování jednoho jídla pomocí hedonického testování: Během pozorování jednoho jídla obdrží každý účastník 1 porci každého produktu. Přijatelnost bude posuzována na základě Likertova bodování pomocí hedonických škál celkové libosti, vzhledu, vůně, chuti a konzistence.

   Diskuse ve fokusní skupině: Fokusní skupiny (maximálně 40 žen) budou vedeny po přímém pozorování jednoho jídla.

   Fáze 2. Zkouška s domácím krmením pro posouzení přijatelnosti a domácí spotřeby Dva typy produktů vybrané ve fázi 1 budou hodnoceny z hlediska střednědobé přijatelnosti a využití prostřednictvím 8týdenního pokusu o krmení. Při každé týdenní domácí distribuci budou hodnocena dvě měření dodržování; adherence za posledních 24 hodin pomocí přímého dotazování a adherence pomocí přímého počítání sáčků/balíčků.

   Hédonické testování: Hédonické testování bude provedeno po 8 týdnech (de Graaf et al., 2005).

   Hloubkové rozhovory: U obou produktů budou rozhovory vedeny s PW a dalšími členy domácnosti a zdravotnickým personálem.

   Diskusní skupiny: Na konci fáze 2 proběhnou skupiny PW, které obdrží oba produkty.

   Analýza dat, fáze 1 a 2:

   Údaje o dodržování: Dodržení podle vlastního hlášení bude vypočítáno jako procento dní, kdy byl doplněk hlášen, že byl spotřebován, a střední porce při konzumaci, a dodržování podle počtu sáčků se vypočítá jako celkový počet vrácených prázdných obalů vydělený celkovým počtem očekávaných spotřebovaných obalů. .

   Údaje z hedonického testu: Oblíbenost produktu a zbývající množství v průběhu času budou shrnuty podle typu produktu pomocí prostředků pro spojité proměnné.

   Kvalitativní data: Analýza bude probíhat po celou dobu sběru dat a bude prováděna výzkumným týmem pomocí průzkumného, ​​induktivního přístupu, který bude čerpat z Grounded Theory a umožní analýzu vznikajících témat (Charmaz, 2014; Ridder et al., 2014; Charmaz , 2006). Data budou systematicky kódována pomocí počítačového softwaru Dedoose (Consultants, 2016) (Glesne & Peshkin, 1992).

   Fáze 3: Návrh randomizované studie Návrh této studie je komunitní randomizovaná 2x2 faktoriální studie na úrovni domácností mezi ženami, které otěhotní ve studované oblasti po dobu 9 měsíců.

   Populace ve studii Populace ve studii pro tuto studii bude zahrnovat všechny ženy, které otěhotní během 9měsíčního období v souboru Nagarpalikas nebo Gaunpalikas v Sarlahi District, Nepál. Nově těhotné ženy budou identifikovány prostřednictvím systému sledování těhotenství.

   Zásah

   V této studii budou testovány dvě intervenční strategie ve faktoriálním designu; suplementace výživy během těhotenství a suplementace výživy během prvních 6 měsíců po porodu. Přesné formy tohoto doplňku budou vybrány v první a druhé fázi, ale jeho složení bude v souladu s doporučeními odborného panelu svolaného BMGF pro výživové doplňky v těhotenství (Expertní konzultace, 2016). Ženy v domácnostech zařazených do kontrolních skupin obdrží standardní balíček předporodních služeb a nutričního poradenství studijních pracovníků. Ve všech čtyřech skupinách budou nabízeny následující prenatální a postnatální intervence:

   • Ženy budou vyzvány, aby se zapsaly do běžné prenatální péče ve svém místním zdravotním středisku.
   • Bude poskytnuta čistá porodní souprava skládající se z čisté čepele, provázku a plastového kotouče pro přestřižení šňůry, plastové fólie, kostky mýdla a tuby s chlorhexidinovou mastí pro aplikaci na pupeční pahýl.
   • Ženy budou podporovány, aby porodily v certifikovaném porodním zařízení a účastnily se vládního motivačního programu.
   • Další poradenství v oblasti výživy, hygieny a péče o kojence poskytnou studijní pracovníci.
   • Pokud žena hlásí, že nenavštěvuje ANC a/nebo nedostává doplňky tetanového toxoidu nebo železa a kyseliny listové, náš studijní personál je poskytne.

   Maskování I když nebude možné maskovat účastníky nebo sběratele dat na oddělení pro léčebné úkoly, pokusíme se maskovat týmy pro hodnocení porodu a růstu pro léčebné úkoly.

   Randomizace Randomizace bude pro tuto studii provedena na úrovni domácností. To znamená, že jakmile je identifikována první těhotná žena z dané domácnosti a souhlasí s účastí ve studii, bude tato domácnost zařazena do skupiny s přídavkem nebo bez přídavku (pro těhotenství). Jakákoli další žena nebo ženy z této domácnosti, které následně otěhotní během 9měsíčního období zápisu, budou rovněž zařazeny do této skupiny.

   Předběžně vygenerujeme randomizační sekvenci označující dvě možnosti alokace těhotenství (doplněk, bez doplnění) pomocí softwarového prostředí R pro statistické programování (www.r-project.org) pomocí náhodně permutovaných bloků o velikosti 4, 8 a 12, aby byla zajištěna sekvenční rovnováha mezi skupinami během období zápisu.

   Pro randomizaci k expozici po dodání (tj. doplatek, nedoplatek), bude dodržen mírně upravený postup. Zde zkonstruujeme dvě předem vygenerované alokační sekvence, opět zkonstruované s náhodně permutovanými bloky o velikosti 4, 8 a 12. Tyto dvě sekvence budou uloženy v naší databázi a anotovány/označeny, aby bylo možné přidělit expozice po porodu stratifikované podle expozice v těhotenství.

   Podstudie Skupina podstudií bude provedena na systematickém vzorku 120 těhotných žen na léčebnou skupinu (celkem 240). Tyto dílčí studie zahrnují hodnocení nutričního stavu matky pomocí sérových testů na mikronutrienty a zánětlivé markery, střevního mikrobiomu pomocí multiplexní PCR a metabolomických testů ve stolici, složení mateřského mléka a příjmu potravy.

   Podstudie mateřské krve a mikrobiomu Cílem je zjistit, zda výživový doplněk BP-E během těhotenství a kojení zlepší koncentrace živin v séru matek, sníží úroveň systémového zánětu u matek a podpoří rozmanitější a normální střevní mikrobiom v těhotné a kojící ženy.

   Metody:

   Krev a stolice budou odebírány všem 120 ženám ve skupině v následujících časech:

   • Krev a stolice u žen v době počátečního zařazení v časném těhotenství.
   • Stolice u žen v polovině 2. trimestru.
   • Krev a stolice při návštěvě v pozdním těhotenství (~34 týdnů těhotenství).
   • Krev a stolice 1-2 a 3-4 měsíce po porodu.
   • Kojenecká stolice ve věku 1-2 a 3-4 měsíců. Krevní analyty budou zahrnovat Hb a celou baterii živin a zánětlivých markerů (bude rozhodnuto).

   Složení mateřského mléka:

   Cílem je zjistit, zda poporodní výživový doplněk BP-E zlepší nutriční složení mateřského mléka u kojících žen.

   Metody: Mateřské mléko bude odebíráno dvakrát během laktace, jednou mezi 1. a 2. měsícem a znovu mezi 3. a 4. měsícem. Posuzované živiny budou zahrnovat následující živiny, které prokázaly reakci na suplementaci v předchozích studiích a/nebo jsou spojeny s růstem kojenci:

   • Vitamín A
   • vitamín E
   • Thiamin
   • Riboflavin
   • Niacin
   • Vitamín B6
   • Vitamín B12
   • cholin
   • Biotin
   • Žehlička
   • Měď
   • Zinek
   • Selen
   • Tlustý
   • Laktóza
   • Celková bílkovina.

   Dílčí studie o příjmu stravy Účelem této dílčí studie je posoudit, zda ve skupinách suplementace dochází k významnému odklonu stravy ve srovnání s kontrolami. Jako primární ukazatele odklonu použijeme denní příjem energie a bílkovin. Kvantitativní 24hodinový nástroj pro vyvolání paměti bude použit jednou v těhotenství (dvakrát) a jednou v poporodním období (dvakrát). Pro tuto dílčí studii přizpůsobíme dietní nástroje, které byly v této populaci dříve používány (Sudo et al, 2006; Parajuli et al, 2012; Campbell et al, 2014; Henjum et al, 2015).

   Výpočty velikosti vzorku / výkonu Tyto výpočty předpokládají, že suplementace výživy v těhotenství a po porodu má nezávislý vliv na sledované výsledky. Nejsme schopni zjišťovat konkrétní účinky interakce na primární ani sekundární výsledky.

   Primární výsledky: Primární výsledek, který jsme použili k výpočtu velikosti vzorku, je malý pro gestační věk (SGA). I když se nejedná o skutečně individuálně randomizovanou studii (domácnosti budou randomizovány), velmi malá pravděpodobnost identifikace více než jedné způsobilé těhotné ženy v domácnosti po dobu 9 měsíců je poměrně nízká (<3,5 % „shluků“ bude mít více než 1 individuální výsledek). Odhadli jsme vliv této úrovně shlukování na velikost vzorku a zjistili jsme, že je extrémně malý oproti individuální randomizaci. Proto jsou všechny naše odhady velikosti/výkonu vzorku založeny na individuální randomizaci.

   Očekáváme, že za období 9 měsíců budou způsobilé domácnosti v naší studované oblasti přinášet přibližně 1600 těhotných žen, jejichž děti budou vidět do 72 hodin po porodu pro měření primárního výsledku porodu.

   Tabulka: Velikost účinku detekovatelná pro primární porodní výsledek vzhledem k 774 kojencům na skupinu měřeno do 72 hodin od porodního výsledku Relativní riziko zjistitelné (doplněno/nedoplněno) 80 % výkon 90 % výkon Primární SGA (10. centil) 0,825 0,798

   Budeme schopni detekovat 17,5% snížení SGA s 80% výkonem a 20,2% snížení s 90% výkonem za předpokladu chyby typu 1 5% (oboustranné).

   Níže uvedená tabulka uvádí detekovatelná relativní rizika nebo průměrné rozdíly pro různé sekundární výsledky s 80% a 90% mocí.

   Tabulka: Detekovatelný rozdíl v sekundárních výsledcích (mezní srovnání) Výsledek Detekovatelné relativní riziko nebo rozdíl mezi skupinami 80 % Výkon 90 % Výkon Sekundární ShGA (10. centil)a 0,778 0,745 SGA (3. centil)b 0,726 (35c) 0,606 centil Sh.0. Průměrná porodní hmotnost d 60,7 g 70,2 g Průměrná porodní délka e 3,0 mm 3,5 mm LAZ v 6 měsících1 0,16 Z skóre 0,18 Z skóre WAZ v 6 měsících2 0,17 Z skóre 0,20 Z skóre WLZ v 6 měsících3 0,21 Z skóre Gain v 0 Těhotenství4 463 g 536 g Hmotnost matky v 6 měsících po porodu5 0,89 kg 1,03 kg

   a ShGA (očekávaná míra 10. centilu je 30,1 %). b Očekávaná míra SGA (3. centil) je 22,1 %. c Očekávaná míra ShGA (3. centil) je 14,4 %. d Očekávaná průměrná porodní hmotnost je 2708 g (SD=429). e Očekávaná průměrná porodní délka je 47,6 cm (SD=2,2). 1 Očekávaný průměr LAZ po 6 měsících je -1,04. 2 Očekávaný průměr WAZ po 6 měsících je -1,63. 3 Očekávaný průměr WLZ po 6 měsících je -1,23. 4 Očekávaný průměrný přírůstek hmotnosti v těhotenství je 7,55 kg (SD=3,23 kg). 5 Očekávaná střední váha matky v 6 m PP je 44,07 kg (SD=6,21 kg).

   Dílčí studie složení mateřského mléka: Budeme schopni detekovat zvýšení koncentrace mateřského mléka o 0,5 SD s 80% silou pro ty živiny, které byly dříve zjištěny na základě okrajových srovnání. Koncentrace některých z těchto živin před suplementací byly odhadnuty od kojících žen v Bangladéši (Hampel et al., 2017). Uváděné mediány a IQR byly převedeny na průměry a SD (Wan et al. 2014) a pro výpočty velikosti vzorku byl použit PASS verze 14 (NCSS LLC, Kaysville, UT). Upozorňujeme, že nebudeme schopni detekovat interakci mezi suplementací během těhotenství a kojení.

   Podstudie krve a stolice: Všechny podstudované ženy v obou skupinách budou mít odběr stolice v každém uvedeném časovém okamžiku. Existuje velmi málo pokynů pro velikost vzorku ve studiích mikrobiomů. Tyto analýzy považujeme za průzkumné a mohou poskytnout důležité informace týkající se mechanismů, jak může nutriční suplementace zlepšit výsledky porodu a raný růst kojence.

   Dílčí studie o příjmu stravy: Použili jsme dvě studie provedené mezi dospělými na terai, které používají kvantitativní metody k odhadu skutečného příjmu (Parajuli et al, 2012; Sudo et al, 2006). Obě poskytly odhady denního příjmu různých živin pro dospělé ženy a byly ve svých výsledcích velmi podobné. Pro náš výpočet jsme použili průměr jejich odhadovaného příjmu energie (kcal) a bílkovin (g) a související průměrné standardní chyby. Průměrný energetický příjem byl 1700 kcal/den (SD=350) a 42,3 g (SD=10,4) bílkovin. Vzhledem k tomu, že tato dílčí studie je navržena tak, aby vyhodnotila dietní odklon kvůli doplňku, použili jsme minimálně detekovatelný rozdíl -12 % pro energii a bílkoviny jako indikátor toho, že došlo k dietnímu odklonu. Vzhledem k těmto parametrům poskytne 120 osob na skupinu přes 90 % energie pro příjem energie a přibližně 85 % energie pro příjem bílkovin.

   Analýza dat, fáze 3: Více podrobností bude k dispozici v dokumentu Plán statistické analýzy, který bude zveřejněn na této stránce.

   Analýza dat bude probíhat ve dvou fázích, fáze průzkumné analýzy dat, po níž bude následovat fáze konfirmační analýzy, a zaměří se na konkrétní cíle tohoto projektu. Průzkumná fáze bude zahrnovat finální čištění a editaci dat, stejně jako zkoumání distribucí pro všechny proměnné a aplikaci vhodných transformací. Vyplníme CONSORT diagram. Dále budou provedena srovnání mezi čtyřmi léčebnými skupinami na různých proměnných na úrovni domácností a jednotlivců, aby se posoudila jejich srovnatelnost. Všechny způsobilé výsledky porodu budou omezeny na výsledky naměřené do 72 hodin po porodu.

   Intervence v těhotenství Primární cíl: Analýza dat bude zaměřena na léčbu. Podíl dětí narozených SGA (10. centil) bude porovnán ve dvou léčených skupinách pomocí zobecněných odhadních rovnic (GEE). Velikost účinku bude odhadnuta jako proporcionální změna v intervenční skupině vzhledem ke kontrolní skupině. Kolem tohoto odhadu velikosti účinku, který zohledňuje korelaci v rámci domácností, bude vypočítán 95% interval spolehlivosti. Sekundární, post-hoc stratifikace podle úrovně kompliance s užíváním doplňků bude provedena v rámci aktivní léčebné skupiny a podíl SGA bude porovnán mezi skupinami. Účinek dávka-odpověď bude odhadnut pomocí lineárních regresních technik.

   Sekundární cíle 1, 2 a 3: Podobná analýza jako u primárního cíle bude provedena pro výsledek ShGA (10. centil), SGA (3. centil) a ShGA (3. centil).

   Sekundární cíl 4: Porovná se průměrná porodní hmotnost a rozložení porodních hmotností podle léčené skupiny (suplementace během těhotenství versus ne). Prostředky a proporce pod 2500 gramů budou porovnány pomocí GEE. Bude také provedeno srovnání úplné distribuce porodních hmotností mezi léčebnými skupinami, protože předchozí výzkum v této studijní oblasti ukázal, že účinky léčby se mohou lišit podle místa distribuce porodní hmotnosti. (Katz a kol., 2006; Dominici a kol., 2006). Bude provedena podobná analýza porodní délky. Podobná analýza bude provedena pro průměr a rozložení gestačního věku a podíl předčasně narozených dětí (<37 týdnů těhotenství).

   Sekundární cíl 5: Průměrná délka k věku, váha k věku, váha k délce a proporce (<-2 Z skóre) ve věku 6 měsíců budou porovnány podle léčebné skupiny pomocí GEE.

   Sekundární cíl 6: Nutriční složení mateřského mléka odebraného ve 2 časových bodech během prvních 6 měsíců po porodu bude porovnáno podle léčené skupiny. Použije se podobná analýza pro analýzu navrženou pro kontinuální antropometrické výsledky.

   Poporodní intervence Primární cíl: Analýza dat bude zaměřena na léčbu. Průměrné skóre LAZ mezi kojenci ve věku 6 měsíců bude porovnáno ve dvou léčebných skupinách pomocí GEE. Velikost účinku bude odhadnuta jako proporcionální změna v intervenční skupině vzhledem ke kontrolní skupině. Kolem tohoto odhadu velikosti účinku, který zohledňuje korelaci v rámci shluků, bude vypočítán 95% interval spolehlivosti. Sekundární, post-hoc stratifikace podle úrovně kompliance s užíváním doplňků během laktace bude provedena v rámci aktivní léčebné skupiny a průměrné skóre LAZ bude porovnáno mezi skupinami. Účinek dávka-odpověď bude odhadnut pomocí lineárních regresních technik.

   Sekundární cíl 1: Pro výsledné skóre WAZ a WLZ bude provedena podobná analýza jako u primárního cíle.

   Sekundární cíl 2: Nutriční složení mateřského mléka odebraného ve 2 časových bodech během prvních 6 měsíců po porodu bude porovnáno podle léčené skupiny. Použije se podobná analýza pro analýzu navrženou pro kontinuální antropometrické výsledky.

   Sekundární cíl 3: Hmotnost (a BMI) matek 6 měsíců po porodu bude porovnána podle léčebné skupiny pomocí GEE. Velikost účinku bude odhadnuta jako proporcionální změna v intervenční skupině vzhledem ke kontrolní skupině. Kolem tohoto odhadu velikosti účinku, který zohledňuje korelaci v rámci shluků, bude vypočítán 95% interval spolehlivosti. Sekundární, post-hoc stratifikace podle úrovně kompliance s užíváním doplňků během laktace bude provedena v rámci aktivní léčebné skupiny a průměrná hmotnost a BMI budou porovnány mezi skupinami. Účinek dávka-odpověď bude odhadnut pomocí lineárních regresních technik.

   Kombinace těhotenské a poporodní suplementace

   Sekundární cíl 1: Kombinovaný účinek suplementace v těhotenství a po porodu na skóre LAZ, WAZ a WLZ v 6. a 12. měsíci bude odhadnut dvěma způsoby. Nejprve bude provedena stratifikovaná analýza srovnávající průměr a 95% CI na Z skóre mezi kontrolami v obou obdobích se samotným těhotenstvím, samotným po porodu a suplementací v těhotenství i po porodu. Pro testování významnosti jsme pro použití testů významnosti vybrali následující 3 srovnání:

   • Kontrola v obou obdobích versus samotná poporodní.
   • Samotné těhotenství versus samotné poporodní.
   • Sama po porodu versus těhotenství i poporodní období. Druhým přístupem bude modelování účinků léčebných skupin pomocí lineárních regresních modelů, které zahrnují termín interakce pro kombinovanou léčebnou větev. Použije se test interakce, ale primárně se budeme spoléhat na interpretaci velikosti interakčního účinku ve vztahu ke změnám účinků suplementace v konkrétním období.

   Bude provedena řada dalších analýz s cílem prozkoumat konzistenci hlavních účinků těchto intervencí.

   Etické úvahy Projekt schválily Institutional Review Boards (IRB) na Univerzitě George Washingtona, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health a Nepal Health Research Council. IRB na Harvardu T.H. Chan School of Public Health se podřídila rekordu IRB na Univerzitě George Washingtona.

   Hlášení nežádoucích příhod Závažné nežádoucí příhody: Závažné nežádoucí příhody (SAE) podle pokynů GCP zahrnují smrt, život ohrožující reakci na doplněk nebo jiný postup studie, hospitalizaci, významné nebo přetrvávající postižení nebo poškození nebo vrozenou anomálii/vrozenou vadu.

   Jiné nežádoucí příhody: Patří mezi ně jakákoli nežádoucí zdravotní událost, která se u účastníka vyskytne, jakékoli nepříznivé příznaky nebo symptomy onemocnění dočasně spojené s poskytováním doplňku nebo jakákoli škodlivá a nezamýšlená reakce na doplněk. Mezi očekávané nežádoucí účinky patří známky/příznaky alergické reakce na doplněk, preeklampsie, infekce během těhotenství, gestační diabetes. Neočekávané nežádoucí účinky jsou buď neočekávané, pokud jde o povahu, závažnost a četnost. Příkladem by mohla být makrosomie novorozenců (BW>97. centil podle standardů InterGrowth21).

   Všechny nežádoucí příhody budou hlášeny určenému místnímu zkoušejícímu ke kontrole do 48 hodin. Pokud existuje možnost, že událost souvisí se studií, bude do 24 hodin od obdržení zkoušejícím podána zpráva nezávislému bezpečnostnímu referentovi. Bezpečnostní referent soubor přezkoumá a rozhodne o přiřazení ke studijním postupům nebo zásahu. Pokud je nežádoucí příhoda považována bezpečnostním referentem za méně závažnou, bude zaznamenána a souhrn takových příhod bude nahlášen DSMB na jejich příštím setkání. Pokud bezpečnostní referent považuje závažnost nežádoucí příhody za středně závažnou nebo závažnou, oznámí hlavnímu zkoušejícímu, že by to mělo být okamžitě nahlášeno DSMB a příslušným IRB. PI poté předá všechny materiály spolu se shrnutím bezpečnostního důstojníka DSMB a IRB.