Balansert protein-energitilskudd under graviditet og tidlig amming på fødselsresultater og vekst i Sør-Nepal

Bakgrunn Underernærte kvinner i mange lav- og mellominntektsland (LMICs) går inn i svangerskapet med lave ernæringsreserver, og lav kroppsmasseindeks (BMI) og lav vekst er assosiert med økt risiko for en rekke uønskede reproduktive utfall (Kozuki et al., 2015; Rahman et al., 2015). Balansert protein-energi (BE-P) tilskudd under svangerskapet viser moderate bevis for at slikt kosttilskudd kan redusere risikoen for dødfødsel og små-for-gestasjonell alder (SGA) fødsler (Ota et al., 2015; Stevens et al., 2015). WHOs retningslinjer for svangerskapsomsorg anbefaler å gi gravide kvinner i underernærte populasjoner balansert kosttilskudd med proteinenergi (WHO, 2016). Det nåværende bevisgrunnlaget for BP-E-tilskudd trekker fra en rekke studier der BP-E-tilskudd varierte mye i sammensetning og form (Imad & Bhutta, 2002). Nylige studier med beriket blandet mat fant at selv om det ble gitt omtrent 800 kcal/d, økte netto energiinntaket med en mye mindre mengde (200-300 kcal) (Janmohamed et al., 2016; Saville et al., upublisert studie i Nepal ).

Bevis angående kostholdspraksis og preferanser blant gravide kvinner i Nepal er generelt begrenset, men noen studier har vist at mattildeling i husholdningen og spesifikk mattro/atferd ikke favoriserer tilstrekkelig energi- eller mikronæringsinntak blant unge jenter og voksne kvinner (Gittelsohn, 1991; Gittelsohn et al., 1997). Christian et al viste at inntak av basismat kan reduseres under svangerskapet; som kan tilskrives en aversjon mot mat, mangel på matlyst, uvelfølelse eller bekymring for å få en "stor" baby og vanskeligheter med fødsel og fødsel (Christian et al., 2006). Kunnskap om lav ernæring kan også spille en rolle for suboptimalt inntak blant kvinner (Jones et al., 2005). Dynamiske endringer i tilgang og bruk av tjenester gir muligheten til å bygge ytterligere ernæringsstøttetjenester innenfor svangerskapsomsorgen, inkludert BP-E-tilskudd. Det er imidlertid begrenset informasjon om hvilken innvirkning et slikt tilskudd vil ha på de viktigste fødselsresultatene som påvirker barns helse og utvikling. Det er denne mangelen på bevis dette prosjektet vil ta tak i.

Metoder Dette prosjektet vil bli utført i tre faser. Fase én vil identifisere foretrukne kosttilskuddstyper for bruk under graviditet i sørasiatisk kontekst. Fase to vil bruke resultatene fra fase én til å gjennomføre en fôringsforsøk på mellomlang sikt for å vurdere aksept og forbruk. Fase tre vil være en stor, fellesskapsbasert randomisert studie som bruker minst ett av disse kosttilskuddsalternativene for bruk under graviditet og gjennom de første 6 månedene etter fødsel på fødselsutfall og tidlig spedbarnsvekst.

Spesifikt mål, fase 1: Identifisere foretrukne produkttyper for tilførsel av forsterkede BEP-tilskudd blant gravide kvinner i Sør-Nepal.

Spesifikt mål, fase 2: Vurder 8-ukers akseptabilitet og inntak av 2 utvalgte kosttilskudd med næringsinnhold i samsvar med Bill og Melinda Gates Foundation (BMGF) veiledning blant gravide kvinner i Sør-Nepal.

Spesifikke mål Fase 3: Fellesskapsbasert randomisert feltforsøk

Det er ett primært mål og en rekke sekundære mål for hver marginale behandlingsarm i denne studien. Primære mål:

1. For å sammenligne forekomsten av små for svangerskapsalder (SGA) nyfødte født av mødre randomisert til å motta enten et daglig balansert protein-energi kosttilskudd med flere mikronæringsstoffer eller kontroll under graviditet. SGA vil bli definert som <10. centil av fødselsvekt for svangerskapsalder standard ved bruk av InterGrowth 21st kriterier (Villar et al., 2014).
2. For å sammenligne veksten av levendefødte spedbarn blant mødre randomisert til de to gruppene i løpet av de første 6 månedene etter fødsel. Det primære vekstresultatet for spedbarn er Length-for-Age Z (LAZ) poengsum ved bruk av WHO Child Growth Study-kriteriene (WHO, 2006).

Sekundære mål:

Graviditetstilskudd

1. For å sammenligne forekomsten av kort-for-gestasjonell alder (ShGA) nyfødte spedbarn født av mødre randomisert til de to gruppene under svangerskapet. ShGA definert som <10. centil av fødselslengde for svangerskapsalder standard ved bruk av InterGrowth 21st kriterier.
2. For å sammenligne forekomsten av små for svangerskapsalder (SGA) nyfødte spedbarn født av mødre randomisert til de to gruppene under svangerskapet. SGA definert som <3. centil av fødselsvekt for svangerskapsalder standard ved bruk av InterGrowth 21st kriterier.
3. For å sammenligne forekomsten av kort-for-gestasjonell alder (ShGA) nyfødte spedbarn født av mødre randomisert til de to gruppene under svangerskapet. ShGA definert som <3. centil av fødselslengde for svangerskapsalder standard ved bruk av InterGrowth 21st kriterier.
4. For å sammenligne gjennomsnitt og fordeling av fødselsvekt, fødselslengde og svangerskapsalder (og prosent <2500 gm, <37 uker svangerskap) hos spedbarn født av kvinner randomisert til de to gruppene under svangerskapet.
5. For å sammenligne veksten gjennom 6 og 12 måneders alder (LAZ, vekt-for-alder Z (WAZ), vekt-for-lengde Z (WLZ) score) av spedbarn født av kvinner randomisert til de to gruppene under svangerskapet. 12 måneders oppfølging vil være tilgjengelig på omtrent 2/3 av spedbarn.
6. For å sammenligne sammensetningen av morsmelk og volumet av en 24-timers fôring blant kvinner randomisert til de to gruppene under graviditet.
7. For å sammenligne mors vektøkning under svangerskapet blant kvinner randomisert til de to gruppene under svangerskapet.
8. For å sammenligne mangfoldet av tarmmikrobiomet i svangerskapet blant kvinner randomisert til å motta enten et daglig balansert protein-energi kosttilskudd med flere mikronæringsstoffer eller kontroll under graviditet.

Post-partum tilskudd

1. For å sammenligne WAZ- og WLZ-score gjennom 6 og 12 måneder gamle spedbarn født av kvinner randomisert til å motta enten et daglig balansert protein-energi kosttilskudd eller kontroll i løpet av de første 6 månedene etter fødselen. 12 måneders oppfølging vil være tilgjengelig på omtrent 2/3 av spedbarn og kvinner.
2. For å sammenligne sammensetningen av morsmelk og volumet av en 24-timers fôring blant kvinner randomisert til de to gruppene i løpet av de første 6 månedene etter fødsel.
3. For å sammenligne vekten og BMI til mødre 6 og 12 måneder etter fødselen blant kvinner randomisert til de to gruppene i løpet av de første 6 månedene etter fødselen. 12 måneders oppfølging vil være tilgjengelig på omtrent 2/3 av mødrene.
4. For å sammenligne mangfoldet av tarmmikrobiomet etter fødselen blant kvinner randomisert til å motta enten et daglig balansert protein-energi kosttilskudd med flere mikronæringsstoffer eller kontroll under fødselen.
5. For å sammenligne mangfoldet av tarmmikrobiomet blant spedbarn <6 måneder gamle hvis mødre ble randomisert til å motta enten et daglig balansert protein-energi kosttilskudd eller kontroll i post-partum perioden.

Kombinasjon av graviditet og post-partum tilskudd

1. For å sammenligne virkningen av kombinert graviditet og post-partum ernæringstilskudd med kvinner som bare mottok graviditet eller post-partum tilskudd alene på LAZ, WAZ og WLZ score ved 6 og 12 måneders alder blant spedbarn født av disse mødrene. 12 måneders oppfølging vil være tilgjengelig på omtrent 2/3 av spedbarn.

   Studiedesign for fase 1 og 2: En to-fase, blandet metodetilnærming som kombinerer kvalitative og kvantitative metoder for datainnsamling vil bli brukt.

   Fase 1: 11 produkttyper vil bli introdusert for deltakere i en enkeltmåltidstest for deres tilbakemelding på aksept. Fase 1 vil samle inn data for å beskrive generelle preferanser på tvers av produkttyper og variasjoner.

   Fase 2: 2 produkttyper identifisert i fase 1 vil bli testet i en 8-ukers fôringsprøve. Hver deltakende kvinne vil oppleve én utvalgt produkttype i totalt 8 uker. Hedoniske egenskaper vil bli vurdert etter 2 og 8 uker.

   Komplementære kvalitative data vil også bli samlet inn ved hjelp av dybdeintervjuer og fokusgruppediskusjoner i både fase 1 og 2.

   Innstilling for alle faser Dette prosjektet vil bli utført på et kronisk matutryggt studiested i det sørlige Nepal (Sarlahi-distriktet). Dette nettstedet er representativt for en region (Sør-Asia) og oppfyller kriteriene for å ha tilstrekkelige lokale sikkerhetsforhold og tilstedeværelse av et sterkt feltforskningssted.

   Studiepopulasjons- og prøvestørrelsesestimater fase 1 og 2:

   Gravide kvinner (PW): I fase 1 vil en bekvemmelighetsprøve på 40 PW bli valgt ut for å evaluere 11 produkttyper. I fase 2 vil kvinner som deltar i hjemmefôringsforsøket (n = 40 for hver av to produkttyper, totalt n=80) i tillegg delta i dybdeintervjuer.

   Datainnsamling: Fase 1 og 2:

   Fase 1. Identifiser foretrukne produkttyper Direkte observasjon av enkeltmåltid med hedonisk testing: Under enkeltmåltidsobservasjonen vil hver deltaker motta 1 porsjon av hvert produkt. Akseptabilitet vil bli vurdert basert på Likert-lignende scoring ved bruk av hedoniske skalaer for generell smak, utseende, lukt, smak og konsistens.

   Fokusgruppediskusjon: Fokusgrupper (maksimalt 40 kvinner) vil bli gjennomført etter enkeltmåltidens direkte observasjon.

   Fase 2. Hjemmefôringsforsøk for å vurdere aksept og hjemmeforbruk To produkttyper valgt i fase 1 vil bli vurdert for mellomlang akseptabilitet og utnyttelse gjennom et 8-ukers fôringsforsøk. To mål for etterlevelse vil bli vurdert ved hver ukentlig hjemmedistribusjon; overholdelse de siste 24 timene ved bruk av direkte avhør og overholdelse ved bruk av direkte sachet/pakketelling.

   Hedonisk testing: Hedonisk testing vil bli utført ved 8 uker (de Graaf et al., 2005).

   Dybdeintervjuer: For begge produktene vil det bli gjennomført intervjuer med PW og andre husstandsmedlemmer, og helsepersonell.

   Fokusgruppediskusjoner: Fokusgrupper blant PW som mottar begge produktene vil bli gjennomført på slutten av fase 2.

   Dataanalyse, fase 1 og 2:

   Overholdelsesdata: Overholdelse ved egenrapportering vil bli beregnet som prosentandelen av dager supplementet ble rapportert å bli konsumert og gjennomsnittlig porsjon når det ble konsumert, og etterlevelse ved antall poser vil bli beregnet som totalt tomme pakker returnert delt på totale pakker som forventes å bli konsumert .

   Hedoniske testdata: Produktliking og restmengder over tid vil bli oppsummert etter produkttype ved bruk av midler for kontinuerlige variabler.

   Kvalitative data: Analyser vil pågå gjennom hele datainnsamlingen, og utføres av forskerteamet ved å bruke en utforskende, induktiv tilnærming som vil trekke fra Grounded Theory og gi mulighet for analyse av nye temaer (Charmaz, 2014; Ridder et al., 2014; Charmaz , 2006). Data vil bli systematisk kodet ved hjelp av Dedoose dataprogramvare (Consultants, 2016) (Glesne & Peshkin, 1992).

   Fase 3: Randomisert studiedesign Designet av denne studien er en fellesskapsbasert, randomisert 2x2 faktoriell studie på husholdningsnivå blant kvinner som blir gravide i studieområdet over en 9 måneders periode.

   Studiepopulasjon Studiepopulasjonen for denne studien vil inkludere alle kvinner som blir gravide i løpet av en 9-måneders periode i et sett med Nagarpalikas eller Gaunpalikas i Sarlahi District, Nepal. Nygravide vil bli identifisert gjennom et svangerskapsovervåkingssystem.

   Innblanding

   To intervensjonsstrategier vil bli testet i et faktorielt design i denne studien; kosttilskudd under svangerskapet og kosttilskudd i løpet av de første 6 månedene etter fødselen. De eksakte formene for dette tilskuddet vil bli valgt i fase én og to, men sammensetningen vil være i samsvar med anbefalingene fra ekspertpanelet sammenkalt av BMGF om kosttilskudd under graviditet (Expert Consultation, 2016). Kvinner i husholdninger som er tildelt kontrollgruppene vil motta en standardpakke med svangerskapstjenester og ernæringsrådgivning av studiepersonell. I alle fire gruppene vil følgende prenatale og postnatale intervensjoner tilbys:

   • Kvinner vil bli oppfordret til å melde seg på rutinemessig svangerskapsomsorg ved deres lokale helsestasjon/senter.
   • Et rent fødselssett vil bli gitt som består av et rent blad, streng og plastskive for å kutte snoren, et plastark, et såpestykke og et rør med klorheksidinsalve for påføring på navlestumpen.
   • Kvinner vil bli oppfordret til å føde på et sertifisert fødeinstitusjon og delta i statens insentivordning.
   • Ytterligere ernærings-, hygiene- og spedbarnsrådgivning vil bli gitt av studiepersonell.
   • Hvis en kvinne rapporterer at hun ikke går på ANC og/eller ikke får tetanustoksoid- eller jern-folsyretilskudd, vil vårt studiepersonell gi dem.

   Maskering Selv om det ikke vil være mulig å maskere deltakerne eller avdelingens datainnsamlere til behandlingsoppdraget, vil vi forsøke å maskere fødsels- og vekstvurderingsteamene til behandlingsoppdragene.

   Randomisering Randomisering vil bli gjort på husholdningsnivå for denne studien. Dette betyr at når den første gravide kvinnen fra en gitt husholdning er identifisert og samtykker til å delta i forsøket, vil denne husholdningen bli tildelt enten tilskudds- eller ikke-tilskuddsgruppen (for graviditet). Enhver annen kvinne eller kvinner fra denne husstanden som senere blir gravide i løpet av den 9-måneders registreringsperioden, vil også bli tildelt den gruppen.

   Vi vil forhåndsgenerere en randomiseringssekvens som angir de to mulighetene for tildeling av graviditet (supplement, ikke-supplement) ved å bruke R-programvaremiljøet for statistisk programmering (www.r-project.org) ved å bruke tilfeldig permuterte blokker av størrelse 4, 8 og 12, for å sikre sekvensiell balanse på tvers av gruppene gjennom registreringsperioden.

   For randomisering til eksponeringen etter levering (dvs. tillegg, ingen tillegg), vil en litt modifisert prosedyre bli fulgt. Her vil vi konstruere to forhåndsgenererte allokeringssekvenser, igjen konstruert med tilfeldig permuterte blokker av størrelse 4, 8 og 12. Disse to sekvensene vil bli lagret i databasen vår og annotert/merket for å gi mulighet for å tildele eksponeringer etter fødsel stratifisert etter eksponering under graviditet.

   Delstudier Det skal gjennomføres en gruppe delstudier blant et systematisk utvalg på 120 gravide kvinner per behandlingsgruppe (totalt 240). Disse delstudiene inkluderer vurderinger av mors ernæringsstatus ved bruk av serumanalyser for mikronæringsstoffer og inflammatoriske markører, tarmmikrobiomet ved bruk av multipleks PCR og metabolomiske analyser i avføring, morsmelksammensetning og kostinntak.

   Mors blod og mikrobiom-undersøkelse Målet er å undersøke om et BP-E-ernæringstilskudd under graviditet og amming vil forbedre næringskonsentrasjonene i serum hos mødre, redusere nivået av systemisk betennelse hos mødre og fremme et mer mangfoldig og normalt tarmmikrobiom i gravide og ammende kvinner.

   Metoder:

   Blod og avføring vil bli samlet inn blant alle 120 kvinner per gruppe på følgende tidspunkt:

   • Blod og avføring hos kvinner på tidspunktet for baseline-registrering tidlig i svangerskapet.
   • Avføring hos kvinner i midten av 2. trimester.
   • Blod og avføring ved sene svangerskapsbesøk (~34 ukers svangerskap).
   • Blod og avføring 1-2 og 3-4 måneder etter fødsel.
   • Spedbarnsavføring ved 1-2 og 3-4 måneders alder. Blodanalytter vil inkludere Hb og et fullt batteri av næringsstoffer og inflammatoriske markører (skal avgjøres).

   Sammensetning av morsmelk:

   Målet er å undersøke om et BP-E kosttilskudd etter fødsel vil forbedre den ernæringsmessige sammensetningen av morsmelk blant ammende kvinner.

   Metoder: Morsmelk vil bli samlet inn to ganger under amming, én gang mellom måned 1 og 2 og igjen mellom måned 3 og 4. Næringsstoffene som skal vurderes vil inkludere følgende som har vist respons på tilskudd i tidligere studier og/eller er assosiert med vekst av spedbarn:

   • Vitamin A
   • Vitamin E
   • Tiamin
   • Riboflavin
   • Niacin
   • Vitamin B6
   • Vitamin B12
   • Kolin
   • Biotin
   • Jern
   • Kobber
   • Sink
   • Selen
   • fett
   • Laktose
   • Totalt protein.

   Dietary Intake Sub-Studie Formålet med denne delstudien er å vurdere om det er betydelig kosttilskudd som forekommer i tilskuddsgruppene sammenlignet med kontroller. Vi vil bruke daglig energi- og proteininntak som de primære indikatorene på avledning. Et kvantitativt 24-timers tilbakekallingsinstrument vil bli brukt en gang i svangerskapet (i duplikat) og en gang i post-partum perioden (i duplikat). Vi vil tilpasse kostholdsinstrumenter som har vært brukt tidligere i denne populasjonen for denne delstudien (Sudo et al, 2006; Parajuli et al, 2012; Campbell et al, 2014; Henjum et al, 2015).

   Prøvestørrelse / kraftberegninger Disse beregningene antar at næringstilskudd i svangerskaps- og post-partumperioder har uavhengige effekter på resultatene av interesse. Vi har ikke makt til å oppdage spesifikke interaksjonseffekter på verken primære eller sekundære utfall.

   Primære utfall: Small-for-gestational-age (SGA) er det primære resultatet som vi har brukt for å drive prøvestørrelsesberegningene. Selv om det ikke er en virkelig individuelt randomisert studie (husholdninger vil bli randomisert), er den svært lille sannsynligheten for å identifisere mer enn én kvalifisert gravid kvinne i en husholdning over en periode på 9 måneder ganske lav (<3,5 % av "klynger" vil ha mer enn 1 individuelt resultat). Vi har estimert effekten av dette nivået av klynging på utvalgsstørrelse og funnet å være ekstremt liten kontra individuell randomisering. Derfor er alle våre estimater for utvalgsstørrelse/kraft basert på individuell randomisering.

   Over en periode på 9 måneder forventer vi at kvalifiserte husholdninger i vårt studieområde vil gi omtrent 1600 gravide kvinner hvis spedbarn vil bli sett innen 72 timer etter fødselen for måling av det primære fødselsresultatet.

   Tabell: Effektstørrelse påviselig for primærfødselsutfall gitt 774 spedbarn per gruppe Målt innen 72 timer etter fødsel. Utfall Relativ risiko påviselig (supplert/ikke-supplert) 80 % effekt 90 % effekt Primær SGA (10. centil) 0,825 0,79

   Vi vil kunne oppdage en 17,5 % reduksjon i SGA med 80 % effekt og en 20,2 % reduksjon med 90 % effekt forutsatt en type 1 feil på 5 % (tosidig).

   Tabellen nedenfor viser de påvisbare relative risikoene eller gjennomsnittlige forskjellene for en rekke sekundære utfall med 80 % og 90 % effekt.

   Tabell: Påvisbar forskjell i sekundære utfall (marginale sammenligninger) Utfall påviselig relativ risiko eller forskjell mellom grupper 80 % effekt 90 % effekt Sekundær ShGA (10. centile)a 0,778 0,745 SGA (3. centile)b 0,76 centile (36,0 centile) 0,76 centile (36,0 centile) (36,0 centile) Gjennomsnittlig fødselsvekt d 60,7 g 70,2 g Gjennomsnittlig fødselslengde e 3,0 mm 3,5 mm LAZ ved 6 mnd1 0,16 Z-score 0,18 Z-skårer WAZ ved 6 mnd2 0,17 Z-skårer 0,20 Z-skårer WLZ ved 6 mnd.3 Z-skårer 0,18 Z-skårer 0,18 Z-skårer. Graviditet4 463 g 536 g Mors vekt ved 6 måneder Post-partum5 0,89 kg 1,03 kg

   en ShGA (10. centil forventet rate er 30,1%. b SGA (3rd centile) forventet rente er 22,1 %. c ShGA (3rd centile) forventet rate er 14,4 %. d Forventet gjennomsnittlig fødselsvekt er 2708 g (SD=429). e Forventet gjennomsnittlig fødselslengde er 47,6 cm (SD=2,2). 1 Forventet gjennomsnittlig LAZ ved 6 måneder er -1,04. 2 Forventet gjennomsnittlig WAZ ved 6 måneder er -1,63. 3 Forventet gjennomsnittlig WLZ ved 6 måneder er -1,23. 4 Forventet gjennomsnittlig vektøkning i svangerskapet er 7,55 kg (SD=3,23 kg). 5 Forventet gjennomsnittlig morsvekt ved 6 m PP er 44,07 kg (SD=6,21 kg).

   Understudie av morsmelksammensetning: Vi vil kunne oppdage en økning på 0,5 SD i morsmelkkonsentrasjoner med 80 % kraft for de næringsstoffene som er identifisert tidligere basert på marginale sammenligninger. Konsentrasjoner for noen av disse næringsstoffene før tilskudd ble estimert fra ammende kvinner i Bangladesh (Hampel et al., 2017). Rapporterte medianer og IQR-er ble konvertert til gjennomsnitt og SD-er (Wan et al. 2014) og PASS versjon 14 (NCSS LLC, Kaysville, UT) ble brukt for beregninger av utvalgsstørrelse. Vær oppmerksom på at vi ikke vil kunne oppdage en interaksjon mellom graviditet og ammingstilskudd.

   Blod- og avføringsdelstudie: Alle delstudiekvinner i begge gruppene vil ta avføring på hvert angitt tidspunkt. Det er svært få retningslinjer for prøvestørrelse i mikrobiomstudier. Vi anser disse analysene for å være utforskende og kan gi viktig informasjon om mekanismene for hvordan kosttilskudd kan forbedre fødselsresultater og tidlig spedbarnsvekst.

   Diettinntak delstudie: Vi brukte to studier utført blant voksne i terai som bruker kvantitative metoder for å estimere faktisk inntak (Parajuli et al, 2012; Sudo et al, 2006). Begge ga estimater av daglig inntak for en rekke næringsstoffer for voksne kvinner og var svært like i resultatene. Vi brukte gjennomsnittet av deres estimerte inntak av energi (kcal) og protein (g) og de tilhørende gjennomsnittlige standardfeilene for vår beregning. Gjennomsnittlig energiinntak var 1700 kcal/dag (SD=350) og 42,3 g (SD=10,4) protein. Siden denne delstudien er utformet for å vurdere diettavledning på grunn av tilskuddet, brukte vi en minimalt påvisbar forskjell på -12 % for energi og protein som en indikator på at kostholdsavledning fant sted. Gitt disse parameterne vil 120 personer per gruppe gi over 90 % strøm for energiinntak og ca. 85 % strøm for proteininntak.

   Dataanalyse, fase 3: Mer detaljer vil være tilgjengelig i dokumentet for statistisk analyseplan som vil bli lagt ut på dette nettstedet.

   Dataanalyse vil foregå i to faser, en utforskende dataanalysefase etterfulgt av en bekreftende analysefase og fokuserer på de spesifikke målene for dette prosjektet. Den utforskende fasen vil involvere endelig datarensing og redigering samt undersøkelse av distribusjonene for alle variabler og anvendelse av passende transformasjoner. Vi vil fylle ut et CONSORT-diagram. Deretter vil det bli gjort sammenligninger mellom de fire behandlingsgruppene på en rekke variabler på husholdnings- og individnivå for å vurdere deres sammenlignbarhet. Alle kvalifiserte fødselsresultater vil være begrenset til de som måles innen 72 timer etter fødsel.

   Graviditetsintervensjon Primært mål: Dataanalyse vil være etter hensikt å behandle. Andelen babyer født SGA (10. centil) vil bli sammenlignet i de to behandlingsgruppene ved bruk av generaliserte estimeringslikninger (GEE). En effektstørrelse vil bli estimert som den forholdsmessige endringen i intervensjonsgruppen i forhold til kontrollgruppen. Et 95 % konfidensintervall vil bli beregnet rundt dette effektstørrelsesestimatet som står for korrelasjonen i husholdningene. En sekundær, post-hoc stratifisering etter grad av etterlevelse av supplementbruk vil bli gjort innenfor den aktive behandlingsgruppen og andelen SGA vil bli sammenlignet på tvers av grupper. En dose-respons effekt vil bli estimert ved lineære regresjonsteknikker.

   Sekundære mål 1, 2 og 3: En lignende analyse som for hovedmålet vil bli gjort for utfallet ShGA (10. centil), SGA (3. centile) og ShGA (3. centile).

   Sekundærmål 4: Gjennomsnittlig fødselsvekt og fordeling av fødselsvekter vil bli sammenlignet etter behandlingsgruppe (tilskudd under graviditet versus ikke). Middel og proporsjoner under 2500 gram vil bli sammenlignet med GEE. En sammenligning av den fulle fordelingen av fødselsvekter mellom behandlingsgrupper vil også bli gjort da tidligere forskning på dette studieområdet har indikert at behandlingseffekter kan variere etter sted på fødselsvektfordelingen. (Katz et al, 2006; Dominici et al, 2006). En lignende analyse av fødselslengden vil bli utført. En lignende analyse vil bli utført for gjennomsnitt og fordeling av svangerskapsalder og andel prematur (<37 uker svangerskap).

   Sekundært mål 5: Gjennomsnittlig lengde-for-alder, vekt-for-alder, vekt-for-lengde og proporsjoner (<-2 Z-skår) ved 6 måneders alder vil bli sammenlignet etter behandlingsgruppe som bruker GEE.

   Sekundært mål 6: Den ernæringsmessige sammensetningen av morsmelk samlet inn på 2 tidspunkter i løpet av de første 6 månedene etter fødsel vil bli sammenlignet etter behandlingsgruppe. En lignende analyse for den som er foreslått for kontinuerlige antropometriske utfall vil bli brukt.

   Post-partum intervensjon Primært mål: Dataanalyse vil være etter hensikt å behandle. Gjennomsnittlig LAZ-score blant spedbarn ved 6 måneders alder vil bli sammenlignet i de to behandlingsgruppene som bruker GEE. En effektstørrelse vil bli estimert som den forholdsmessige endringen i intervensjonsgruppen i forhold til kontrollgruppen. Et 95 % konfidensintervall vil bli beregnet rundt dette effektstørrelsesestimatet som står for korrelasjonen innenfor klynger. En sekundær, post-hoc stratifisering etter nivå av samsvar med bruk av kosttilskudd under amming vil bli gjort innenfor den aktive behandlingsgruppen, og gjennomsnittlig LAZ-score vil bli sammenlignet på tvers av grupper. En dose-respons effekt vil bli estimert ved lineære regresjonsteknikker.

   Sekundært mål 1: En lignende analyse som for hovedmålet vil bli gjort for utfalls WAZ- og WLZ-score.

   Sekundært mål 2: Den ernæringsmessige sammensetningen av morsmelk samlet inn på 2 tidspunkter i løpet av de første 6 månedene etter fødsel vil bli sammenlignet etter behandlingsgruppe. En lignende analyse for den som er foreslått for kontinuerlige antropometriske utfall vil bli brukt.

   Sekundært mål 3: Vekt (og BMI) til mødre 6 måneder etter fødsel vil bli sammenlignet etter behandlingsgruppe som bruker GEE. En effektstørrelse vil bli estimert som den forholdsmessige endringen i intervensjonsgruppen i forhold til kontrollgruppen. Et 95 % konfidensintervall vil bli beregnet rundt dette effektstørrelsesestimatet som står for korrelasjonen innenfor klynger. En sekundær, post-hoc stratifisering etter grad av etterlevelse av kosttilskuddsbruk under amming vil bli gjort innenfor den aktive behandlingsgruppen og gjennomsnittlig vekt og BMI vil bli sammenlignet på tvers av grupper. En dose-respons effekt vil bli estimert ved lineære regresjonsteknikker.

   Kombinasjon av graviditet og post-partum tilskudd

   Sekundært mål 1: Den kombinerte effekten av både graviditet og post-partum tilskudd på 6 og 12 måneders LAZ-, WAZ- og WLZ-skåre vil bli estimert på to måter. Først vil det bli gjort en stratifisert analyse som sammenligner gjennomsnitt og 95 % KI på Z-skårer blant kontroll i begge perioder med graviditet alene, post-partum alene, og både graviditet og post-partum tilskudd. For signifikanstesting har vi valgt følgende 3 sammenligninger for å bruke signifikanstester:

   • Kontroll i begge perioder versus post-partum alene.
   • Graviditet alene versus post-partum alene.
   • Post-partum alene versus både graviditet og post-partum. Den andre tilnærmingen vil være å modellere effektene av behandlingsgruppene ved å bruke lineære regresjonsmodeller som inkluderer et interaksjonsbegrep for den kombinerte behandlingsarmen. En interaksjonstest vil bli brukt, men vi vil først og fremst stole på å tolke størrelsen på interaksjonseffekten i forhold til endringene i de periodespesifikke tilskuddseffektene.

   En rekke tilleggsanalyser vil bli utført for å undersøke konsistensen av hovedeffektene av disse intervensjonene.

   Etiske vurderinger Prosjektet er godkjent av Institutional Review Boards (IRBs) ved George Washington University, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health og Nepal Health Research Council. IRB ved Harvard T.H. Chan School of Public Health har utsett til IRB of record ved George Washington University.

   Bivirkningsrapportering av alvorlige uønskede hendelser: Alvorlige bivirkninger (SAE) under GCP-retningslinjene inkluderer død, en livstruende reaksjon på tillegget eller annen studieprosedyre, sykehusinnleggelse, betydelig eller vedvarende funksjonshemming eller svekkelse, eller en medfødt anomali/fødselsdefekt.

   Andre uønskede hendelser: Disse inkluderer enhver uheldig medisinsk hendelse som oppstår hos en deltaker, ethvert ugunstig tegn eller symptom på sykdom som er midlertidig assosiert med levering av tillegget, eller enhver skadelig og utilsiktet respons på tillegget. Forventede bivirkninger inkluderer tegn/symptomer på allergisk reaksjon på kosttilskuddet, svangerskapsforgiftning, infeksjon under graviditet, svangerskapsdiabetes. Uventede uønskede hendelser er enten uventede når det gjelder natur, alvorlighetsgrad og hyppighet. Et eksempel vil inkludere nyfødt makrosomi (BW>97. centil i henhold til InterGrowth21-standarder).

   Alle uønskede hendelser vil bli rapportert til den utpekte lokale etterforskeren for gjennomgang innen 48 timer. Hvis det er en mulighet for at hendelsen er relatert til studien, vil en rapport bli sendt til den uavhengige sikkerhetsansvarlige innen 24 timer etter mottak av etterforskeren. Sikkerhetsansvarlig vil gjennomgå filen og ta en avgjørelse angående tilskrivning til studieprosedyrer eller intervensjonen. Hvis den uønskede hendelsen vurderes av sikkerhetsansvarlig å være mindre alvorlig, vil den bli loggført og et sammendrag av slike hendelser vil bli rapportert til DSMB på deres neste møte. Hvis alvorlighetsgraden av den uønskede hendelsen anses å være moderat eller alvorlig av sikkerhetsansvarlig, vil han/hun indikere til hovedetterforskeren at den bør rapporteres til DSMB og de erkjente IRBene umiddelbart. PI vil deretter videresende alt materiale sammen med sikkerhetsansvarligs sammendrag til DSMB og IRBene.