Suplemento equilibrado de proteína e energia na gravidez e no início da lactação sobre os resultados do nascimento e o crescimento no sul do Nepal

Antecedentes Mulheres subnutridas em muitos países de baixa e média renda (LMICs) iniciam a gravidez com baixas reservas nutricionais, e baixo índice de massa corporal (IMC) materno e baixa estatura estão associados a riscos aumentados de uma variedade de resultados reprodutivos adversos (Kozuki et al., 2015; Rahman e outros, 2015). A suplementação balanceada de proteína-energia (BE-P) durante a gravidez mostra evidências moderadas de que tal suplementação dietética pode diminuir o risco de natimortos e nascimentos pequenos para a idade gestacional (PIG) ​​(Ota et al., 2015; Stevens et al., 2015). As diretrizes de cuidados pré-natais da OMS recomendam fornecer às mulheres grávidas em populações subnutridas uma suplementação dietética equilibrada de proteína e energia (OMS, 2016). A base de evidências atual para a suplementação de BP-E vem de vários estudos em que os suplementos de BP-E variaram amplamente em composição e forma (Imad & Bhutta, 2002). Estudos recentes usando alimentos misturados fortificados descobriram que, embora aproximadamente 800 kcal/d tenham sido fornecidos, a ingestão líquida de energia aumentou em uma quantidade muito menor (200-300 kcal) (Janmohamed et al., 2016; Saville et al., ensaio não publicado no Nepal ).

As evidências sobre as práticas e preferências alimentares entre mulheres grávidas no Nepal são geralmente limitadas, no entanto, alguns estudos mostraram que a alocação de alimentos intrafamiliares e crenças/comportamentos alimentares específicos não favorecem a ingestão adequada de energia ou micronutrientes entre meninas adolescentes e mulheres adultas (Gittelsohn, 1991; Gittelsohn et al., 1997). Christian et al mostraram que a ingestão de alimentos básicos pode ser reduzida durante a gravidez; o que pode ser atribuído a uma aversão à comida, falta de apetite, sensação de mal-estar ou preocupação em ter um bebê "grande" e dificuldades com o trabalho de parto e parto (Christian et al., 2006). O baixo conhecimento nutricional também pode desempenhar um papel na ingestão abaixo do ideal entre as mulheres (Jones et al., 2005). Mudanças dinâmicas no acesso e uso de serviços oferecem a oportunidade de incluir serviços adicionais de suporte nutricional no sistema de atenção pré-natal, incluindo suplementação de BP-E. No entanto, as informações são limitadas em relação ao impacto que essa suplementação terá nos principais resultados do parto que afetam a saúde e o desenvolvimento da criança. É esta falta de evidência que este projeto abordará.

Métodos Este projeto será feito em três fases. A primeira fase identificará os tipos de suplementos preferíveis para uso na gravidez no contexto do sul da Ásia. A fase dois usará os resultados da fase um para realizar um teste de alimentação de médio prazo para avaliar a aceitabilidade e o consumo. A fase três será um grande estudo randomizado baseado na comunidade usando pelo menos uma dessas opções de suplementos para uso na gravidez e nos primeiros 6 meses pós-parto nos resultados do nascimento e no crescimento infantil precoce.

Objetivo Específico, Fase 1: Identificar os tipos de produtos preferidos para o fornecimento de suplementos fortificados de BEP entre mulheres grávidas no sul do Nepal.

Objetivo Específico, Fase 2: Avaliar a aceitabilidade de 8 semanas e o consumo de 2 suplementos selecionados com teor de nutrientes consistente com a orientação da Fundação Bill e Melinda Gates (BMGF) entre mulheres grávidas no sul do Nepal.

Objetivos Específicos Fase 3: Ensaio de Campo Randomizado Baseado na Comunidade

Existe um objetivo principal e vários objetivos secundários para cada braço de tratamento marginal deste estudo. Objetivos principais:

1. Comparar a incidência de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) ​​nascidos de mães randomizadas para receber um suplemento nutricional diário balanceado de proteína-energia com múltiplos micronutrientes ou controle durante a gravidez. PIG será definido como <10º percentil do peso ao nascer para o padrão de idade gestacional usando o critério InterGrowth 21º (Villar et al., 2014).
2. Comparar o crescimento de crianças nascidas vivas entre mães randomizadas para os dois grupos durante os primeiros 6 meses pós-parto. O resultado primário do crescimento infantil é o escore Z de comprimento para a idade (LAZ) usando os critérios do WHO Child Growth Study (OMS, 2006).

Objetivos secundários:

Suplementação de Gravidez

1. Comparar a incidência de recém-nascidos de baixa idade gestacional (ShGA) nascidos de mães randomizadas para os dois grupos durante a gravidez. ShGA definido como <10º percentil de comprimento ao nascer para o padrão de idade gestacional usando o critério InterGrowth 21st.
2. Comparar a incidência de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) ​​nascidos de mães randomizadas para os dois grupos durante a gravidez. PIG definida como <3º percentil do peso ao nascer para o padrão de idade gestacional usando o critério InterGrowth 21º.
3. Comparar a incidência de recém-nascidos de baixa idade gestacional (ShGA) nascidos de mães randomizadas para os dois grupos durante a gravidez. ShGA definido como <3º percentil do comprimento ao nascer para o padrão de idade gestacional usando o critério InterGrowth 21st.
4. Comparar as médias e distribuição de peso ao nascer, comprimento ao nascer e idade gestacional (e porcentagem <2.500 g, <37 semanas de gestação) em bebês nascidos de mulheres randomizadas para os dois grupos durante a gravidez.
5. Comparar o crescimento até 6 e 12 meses de idade (LAZ, escores Z de peso para idade (WAZ), Z de peso para comprimento (WLZ)) de bebês nascidos de mulheres randomizadas para os dois grupos durante a gravidez. O acompanhamento de 12 meses estará disponível para aproximadamente 2/3 dos bebês.
6. Comparar a composição do leite materno e o volume de uma alimentação de 24 horas entre mulheres randomizadas para os dois grupos durante a gravidez.
7. Comparar o ganho de peso materno durante a gravidez entre mulheres randomizadas para os dois grupos durante a gravidez.
8. Comparar a diversidade do microbioma intestinal na gravidez entre mulheres randomizadas para receber um suplemento nutricional diário balanceado de proteína-energia com múltiplos micronutrientes ou controle durante a gravidez.

Suplementação pós-parto

1. Comparar os escores WAZ e WLZ até 6 e 12 meses de idade de crianças nascidas de mulheres randomizadas para receber um suplemento nutricional balanceado de proteína-energia diária ou controle durante os primeiros 6 meses pós-parto. O acompanhamento de 12 meses estará disponível para aproximadamente 2/3 dos bebês e mulheres.
2. Comparar a composição do leite materno e o volume de uma alimentação de 24 horas entre mulheres randomizadas para os dois grupos durante os primeiros 6 meses pós-parto.
3. Comparar o peso e o IMC das mães aos 6 e 12 meses pós-parto entre as mulheres randomizadas para os dois grupos durante os primeiros 6 meses pós-parto. O acompanhamento de 12 meses estará disponível para aproximadamente 2/3 das mães.
4. Comparar a diversidade do microbioma intestinal pós-parto entre mulheres randomizadas para receber um suplemento nutricional diário balanceado de proteína-energia com múltiplos micronutrientes ou controle durante o pós-parto.
5. Comparar a diversidade do microbioma intestinal entre bebês com menos de 6 meses de idade cujas mães foram randomizadas para receber um suplemento nutricional balanceado diário de proteína-energia ou controle durante o período pós-parto.

Combinação de Gravidez e Suplementação Pós-Parto

1. Comparar o impacto da suplementação nutricional combinada na gravidez e no pós-parto com mulheres que receberam apenas suplementação na gravidez ou pós-parto isoladamente nos escores LAZ, WAZ e WLZ aos 6 e 12 meses de idade entre bebês nascidos dessas mães. O acompanhamento de 12 meses estará disponível para aproximadamente 2/3 dos bebês.

   Desenho do Estudo para as Fases 1 e 2: Uma abordagem de métodos mistos de duas fases combinando métodos qualitativos e quantitativos para coleta de dados será usada.

   Fase 1: 11 tipos de produtos serão apresentados aos participantes em um teste de refeição única para obter feedback sobre a aceitabilidade. A Fase 1 coletará dados para descrever preferências gerais em tipos e variações de produtos.

   Fase 2: 2 tipos de produtos identificados na Fase 1 serão testados em um teste de alimentação de 8 semanas. Cada mulher participante experimentará um tipo de produto selecionado por um total de 8 semanas. As propriedades hedônicas serão avaliadas em 2 e 8 semanas.

   Dados qualitativos complementares também serão coletados por meio de entrevistas em profundidade e discussões de grupos focais durante as fases 1 e 2.

   Cenário para todas as fases Este projeto será conduzido em um local de estudo de insegurança alimentar crônica no sul do Nepal (Distrito de Sarlahi). Este local é representativo de uma região (Sul da Ásia) e atende aos critérios de ter condições locais de segurança adequadas e presença de um forte local de pesquisa de campo.

   População do estudo e estimativas do tamanho da amostra Fases 1 e 2:

   Gestantes (PG): Na Fase 1, será selecionada uma amostra de conveniência de 40 PG para avaliar 11 tipos de produtos. Na Fase 2, as mulheres que participam do teste de alimentação domiciliar (n = 40 para cada um dos dois tipos de produto, total n = 80) também participarão de entrevistas em profundidade.

   Coleta de dados: Fases 1 e 2:

   Fase 1. Identificar os tipos de produtos preferidos Observação direta de refeição única com teste hedônico: Durante a observação de refeição única, cada participante receberá 1 porção de cada produto. A aceitabilidade será avaliada com base na pontuação do tipo Likert usando escalas hedônicas de gosto geral, aparência, cheiro, sabor e consistência.

   Discussão em grupo focal: Grupos focais (máximo de 40 mulheres) serão conduzidos após a observação direta de uma única refeição.

   Fase 2. Teste de alimentação em casa para avaliar a aceitabilidade e o consumo em casa Dois tipos de produtos selecionados na Fase 1 serão avaliados quanto à aceitabilidade e utilização a médio prazo por meio de um teste de alimentação de 8 semanas. Duas medidas de adesão serão avaliadas em cada distribuição domiciliar semanal; adesão nas últimas 24 horas por meio de questionamento direto e adesão por contagem direta de sachê/pacote.

   Teste hedônico: O teste hedônico será feito em 8 semanas (de Graaf et al., 2005).

   Entrevistas aprofundadas: Para ambos os produtos, serão realizadas entrevistas com PW e outros membros do agregado familiar e pessoal de saúde.

   Discussões de grupos focais: Grupos focais entre os PW que recebem ambos os produtos serão conduzidos no final da Fase 2.

   Análise de dados, Fases 1 e 2:

   Dados de adesão: A adesão por auto-relato será calculada como a porcentagem de dias em que o suplemento foi relatado para ser consumido e a porção média quando consumida, e a adesão por contagem de sachê será calculada como o total de embalagens vazias devolvidas dividido pelo total de embalagens que se espera consumir .

   Dados do teste hedônico: a preferência pelo produto e as quantidades que sobraram ao longo do tempo serão resumidas por tipo de produto usando médias para variáveis ​​contínuas.

   Dados qualitativos: A análise será contínua durante a coleta de dados e conduzida pela equipe de pesquisa usando uma abordagem exploratória e indutiva que se baseará na Grounded Theory e permitirá a análise de temas emergentes (Charmaz, 2014; Ridder et al., 2014; Charmaz , 2006). Os dados serão sistematicamente codificados usando o software de computador Dedoose (Consultants, 2016) (Glesne & Peshkin, 1992).

   Fase 3: Projeto de estudo randomizado O projeto deste estudo é um estudo fatorial 2x2 randomizado, baseado na comunidade e em nível familiar entre mulheres que engravidam na área de estudo durante um período de 9 meses.

   População do estudo A população do estudo para este estudo incluirá todas as mulheres que engravidaram durante um período de 9 meses em um conjunto de Nagarpalikas ou Gaunpalikas no distrito de Sarlahi, Nepal. As recém-grávidas serão identificadas através de um sistema de vigilância da gravidez.

   Intervenção

   Duas estratégias de intervenção serão testadas em um desenho fatorial neste ensaio; suplementação nutricional durante a gravidez e suplementação nutricional durante os primeiros 6 meses pós-parto. As formas exatas deste suplemento serão selecionadas nas Fases um e dois, mas sua composição estará em conformidade com as recomendações do painel de especialistas convocado pelo BMGF sobre suplementação nutricional na gravidez (Consulta Especializada, 2016). As mulheres em domicílios alocados para os grupos de controle receberão um pacote padrão de serviços pré-natais e aconselhamento nutricional pela equipe do estudo. Em todos os quatro grupos, serão oferecidas as seguintes intervenções pré-natais e pós-natais:

   • As mulheres serão encorajadas a inscrever-se nos cuidados pré-natais de rotina no seu posto/centro de saúde local.
   • Será fornecido um kit de parto limpo composto por lâmina limpa, barbante e disco de plástico para cortar o cordão, lençol de plástico, sabonete em barra e tubo de pomada de clorexidina para aplicação no coto umbilical.
   • As mulheres serão incentivadas a dar à luz em uma instalação de parto certificada e participar do esquema de incentivo do governo.
   • A equipe do estudo fornecerá aconselhamento adicional sobre nutrição, higiene e cuidados infantis.
   • Se uma mulher relatar não frequentar CPN e/ou não receber toxóide tetânico ou suplementos de ácido fólico e ferro, nossa equipe de estudo os fornecerá.

   Mascaramento Embora não seja possível mascarar os participantes ou os coletores de dados da enfermaria para a atribuição de tratamento, tentaremos mascarar as equipes de avaliação de nascimento e crescimento para as atribuições de tratamento.

   Randomização A randomização será feita no nível familiar para este estudo. Isso significa que, uma vez que a primeira mulher grávida de um determinado domicílio seja identificada e consinta em participar do estudo, esse domicílio será alocado para o grupo de suplemento ou não-suplemento (para gravidez). Qualquer outra mulher ou mulheres deste agregado familiar que subsequentemente engravidem dentro do período de inscrição de 9 meses, também seriam designadas para esse grupo.

   Vamos pré-gerar uma sequência de randomização denotando as duas possibilidades de alocação de gravidez (suplemento, sem suplemento) usando o ambiente de software R para programação estatística (www.r-project.org) usando blocos permutados aleatoriamente de tamanho 4, 8 e 12, para garantir o equilíbrio sequencial entre os grupos durante o período de inscrição.

   Para randomização para a exposição pós-parto (ou seja, suplemento, sem suplemento), um procedimento ligeiramente modificado será seguido. Aqui, construiremos duas sequências de alocação pré-geradas, novamente construídas com blocos permutados aleatoriamente de tamanho 4, 8 e 12. Essas duas sequências serão armazenadas em nosso banco de dados e anotadas/rotuladas para permitir a alocação de exposições pós-parto estratificadas por exposição na gravidez.

   Subestudos Um grupo de subestudos será conduzido entre uma amostra sistemática de 120 mulheres grávidas por grupo de tratamento (total de 240). Esses subestudos incluem avaliações do estado nutricional materno usando ensaios séricos para micronutrientes e marcadores inflamatórios, o microbioma intestinal usando PCR multiplex e ensaios metabolômicos nas fezes, composição do leite materno e ingestão alimentar.

   Subestudo de sangue materno e microbioma O objetivo é examinar se um suplemento nutricional de BP-E durante a gravidez e a amamentação melhorará as concentrações de nutrientes no soro das mães, diminuirá o nível de inflamação sistêmica nas mães e promoverá um microbioma intestinal mais diverso e normal em mulheres grávidas e lactantes.

   Métodos:

   Sangue e fezes serão coletados entre todas as 120 mulheres por grupo nos seguintes horários:

   • Sangue e fezes em mulheres no momento da inscrição inicial no início da gravidez.
   • Fezes em mulheres no segundo trimestre.
   • Sangue e fezes na visita do final da gravidez (~ 34 semanas de gestação).
   • Sangue e fezes em 1-2 e 3-4 meses após o parto.
   • Fezes infantis aos 1-2 e 3-4 meses de idade. Os analitos de sangue incluirão Hb e uma bateria completa de nutrientes e marcadores inflamatórios (a ser decidido).

   Composição do Leite Materno:

   O objetivo é examinar se um suplemento nutricional pós-parto BP-E melhorará a composição nutricional do leite materno entre as mulheres que amamentam.

   Métodos: O leite materno será coletado duas vezes durante a lactação, uma vez entre os meses 1 e 2 e novamente entre os meses 3 e 4. Os nutrientes a serem avaliados incluirão os seguintes que demonstraram resposta à suplementação em estudos anteriores e/ou estão associados ao crescimento de bebês:

   • Vitamina A
   • Vitamina E
   • tiamina
   • Riboflavina
   • Niacina
   • Vitamina B6
   • Vitamina b12
   • colina
   • Biotina
   • Ferro
   • Cobre
   • Zinco
   • Selênio
   • Gordo
   • Lactose
   • Proteína total.

   Subestudo sobre ingestão dietética O objetivo deste subestudo é avaliar se há desvio significativo da dieta ocorrendo nos grupos suplementados em comparação com os controles. Usaremos a ingestão diária de energia e proteína como os principais indicadores de diversão. Um instrumento quantitativo de recordatório de 24 horas será usado uma vez na gravidez (em duplicata) e uma vez no período pós-parto (em duplicata). Para este subestudo, iremos adaptar instrumentos dietéticos que tenham sido utilizados anteriormente nesta população (Sudo et al, 2006; Parajuli et al, 2012; Campbell et al, 2014; Henjum et al, 2015).

   Tamanho da Amostra / Cálculos de Poder Estes cálculos assumem que a suplementação nutricional na gravidez e pós-parto tem efeitos independentes sobre os desfechos de interesse. Não temos poder para detectar efeitos de interação específicos em resultados primários ou secundários.

   Desfechos primários: Pequeno para a idade gestacional (PIG) ​​é o desfecho primário que usamos para orientar os cálculos do tamanho da amostra. Embora não seja um estudo verdadeiramente randomizado individualmente (os domicílios serão randomizados), a probabilidade muito pequena de identificar mais de uma gestante elegível em um domicílio durante um período de 9 meses é bastante baixa (<3,5% dos "clusters" terão mais de 1 resultado individual). Estimamos o efeito desse nível de agrupamento no tamanho da amostra e descobrimos que ele é extremamente pequeno em comparação com a randomização individual. Portanto, todas as nossas estimativas de tamanho/poder da amostra são baseadas na randomização individual.

   Durante um período de 9 meses, esperamos que as famílias elegíveis em nossa área de estudo produzam aproximadamente 1.600 mulheres grávidas cujos bebês serão vistos dentro de 72 horas após o nascimento para medição do resultado primário do nascimento.

   Tabela: Tamanho do efeito detectável para resultado de parto primário dado 774 bebês por grupo medido dentro de 72 horas após o nascimento Resultado Risco relativo detectável (complementado/não suplementado) 80% Poder 90% Poder Primário SGA (10º percentil) 0,825 0,798

   Seremos capazes de detectar uma redução de 17,5% no SGA com 80% de potência e uma redução de 20,2% com 90% de potência assumindo um erro tipo 1 de 5% (bilateral).

   A tabela abaixo apresenta os riscos relativos detectáveis ​​ou diferenças médias para uma variedade de desfechos secundários com poder de 80% e 90%.

   Tabela: Diferença detectável em resultados secundários (comparações marginais) Resultado Risco relativo detectável ou diferença entre grupos 80% de poder 90% de poder Secundário ShGA (10º percentil)a 0,778 0,745 SGA (3º percentil)b 0,726 0,686 ShGA (3º percentil)c 0,653 0,604 Peso Médio ao Nascer d 60,7 g 70,2 g Comprimento Médio ao Nascer e 3,0 mm 3,5 mm LAZ aos 6 meses1 0,16 Escores Z 0,18 Escores Z WAZ aos 6 meses2 0,17 Escores Z 0,20 Escores Z WLZ aos 6 meses3 0,18 Escores Z 0,21 Escores Z Ganho de Peso Materno em Gravidez4 463 g 536 g Peso materno aos 6 meses pós-parto5 0,89 kg 1,03 kg

   a ShGA (a taxa esperada do 10º percentil é de 30,1%. b A taxa esperada do SGA (3º percentil) é de 22,1%. c A taxa esperada de ShGA (3º percentil) é de 14,4%. d O peso médio esperado ao nascer é 2.708 g (DP=429). e O comprimento médio esperado ao nascer é de 47,6 cm (DP=2,2). 1 O LAZ médio esperado em 6 meses é -1,04. 2 O WAZ médio esperado em 6 meses é -1,63. 3 WLZ médio esperado em 6 meses é -1,23. 4 O ganho de peso médio esperado na gestação é de 7,55 kg (DP=3,23 kg). 5 O peso materno médio esperado aos 6 m PP é de 44,07 kg (DP=6,21 kg).

   Subestudo da composição do leite materno: Seremos capazes de detectar um aumento de 0,5 DP nas concentrações do leite materno com poder de 80% para os nutrientes identificados anteriormente com base em comparações marginais. As concentrações de alguns desses nutrientes antes da suplementação foram estimadas em mulheres lactantes em Bangladesh (Hampel et al., 2017). Medianas e IQRs relatados foram convertidos em médias e SDs (Wan et al. 2014) e PASS versão 14 (NCSS LLC, Kaysville, UT) foram usados ​​para cálculos de tamanho de amostra. Observe que não teremos poder para detectar uma interação entre a suplementação de gravidez e lactação.

   Subestudo de Sangue e Fezes: Todas as mulheres do subestudo em ambos os grupos terão coletas de fezes em cada momento indicado. Existem muito poucas diretrizes para o tamanho da amostra em estudos de microbioma. Consideramos essas análises exploratórias e podem fornecer informações importantes sobre os mecanismos de como a suplementação nutricional pode melhorar os resultados do nascimento e o crescimento infantil precoce.

   Subestudo de ingestão dietética: usamos dois estudos conduzidos entre adultos no terai que usam métodos quantitativos para estimar a ingestão real (Parajuli et al, 2012; Sudo et al, 2006). Ambos forneceram estimativas de ingestão diária de uma variedade de nutrientes para mulheres adultas e foram muito semelhantes em seus resultados. Usamos a média de sua ingestão estimada de energia (kcal) e proteína (g) e os erros padrão médios associados para nosso cálculo. A ingestão energética média foi de 1700 kcal/dia (DP=350) e 42,3 g (DP=10,4) de proteína. Como este subestudo é projetado para avaliar o desvio alimentar devido ao suplemento, usamos uma diferença minimamente detectável de -12% para energia e proteína como um indicador de que o desvio alimentar estava ocorrendo. Dados esses parâmetros, 120 pessoas por grupo fornecerão mais de 90% de energia para ingestão de energia e aproximadamente 85% de energia para ingestão de proteína.

   Análise de Dados, Fase 3: Mais detalhes estarão disponíveis no documento do Plano de Análise Estatística que será publicado neste site.

   A análise de dados decorrerá em duas fases, uma fase de análise exploratória de dados seguida de uma fase de análise confirmatória e centra-se nos objetivos específicos deste projeto. A fase exploratória envolverá a limpeza e edição final dos dados, bem como o exame das distribuições de todas as variáveis ​​e a aplicação das transformações apropriadas. Vamos preencher um diagrama CONSORT. Em seguida, serão feitas comparações entre os quatro grupos de tratamento em uma variedade de variáveis ​​nos níveis familiar e individual para avaliar sua comparabilidade. Todos os resultados de nascimento elegíveis serão limitados àqueles medidos dentro de 72 horas após o parto.

   Intervenção na Gravidez Objetivo Primário: A análise dos dados será por intenção de tratamento. A proporção de bebês nascidos PIG (centil 10) será comparada nos dois grupos de tratamento usando equações de estimativa generalizada (GEE). Um tamanho de efeito será estimado como a mudança proporcional no grupo de intervenção em relação ao grupo de controle. Um intervalo de confiança de 95% será calculado em torno dessa estimativa de tamanho de efeito que explica a correlação dentro dos domicílios. Uma estratificação post-hoc secundária por nível de adesão ao uso do suplemento será feita dentro do grupo de tratamento ativo e a proporção SGA será comparada entre os grupos. Um efeito dose-resposta será estimado por técnicas de regressão linear.

   Objetivos secundários 1, 2 e 3: Uma análise semelhante à do objetivo principal será feita para o resultado ShGA (10º percentil), SGA (3º percentil) e ShGA (3º percentil).

   Objetivo secundário 4: O peso médio ao nascer e a distribuição dos pesos ao nascer serão comparados por grupo de tratamento (suplementação durante a gravidez versus não). As médias e proporções abaixo de 2500 gramas serão comparadas pelo GEE. Uma comparação da distribuição completa de pesos ao nascer entre os grupos de tratamento também será feita, pois pesquisas anteriores nesta área de estudo indicaram que os efeitos do tratamento podem variar de acordo com o local na distribuição do peso ao nascer. (Katz e outros, 2006; Dominici e outros, 2006). Uma análise semelhante do comprimento ao nascer será realizada. Uma análise semelhante será realizada para a média e distribuição da idade gestacional e a proporção de prematuros (<37 semanas de gestação).

   Objetivo secundário 5: Comprimento médio para idade, peso para idade, peso para comprimento e proporções (<-2 escores Z) aos 6 meses de idade serão comparados por grupo de tratamento usando GEE.

   Objetivo secundário 6: A composição nutricional do leite materno coletado em 2 momentos durante os primeiros 6 meses após o parto será comparada por grupo de tratamento. Uma análise semelhante à proposta para resultados antropométricos contínuos será utilizada.

   Intervenção Pós-Parto Objetivo Primário: A análise dos dados será por intenção de tratamento. O escore LAZ médio entre lactentes aos 6 meses de idade será comparado nos dois grupos de tratamento usando GEE. Um tamanho de efeito será estimado como a mudança proporcional no grupo de intervenção em relação ao grupo de controle. Um intervalo de confiança de 95% será calculado em torno dessa estimativa de tamanho de efeito que explica a correlação dentro dos clusters. Uma estratificação post-hoc secundária por nível de adesão ao uso de suplemento durante a lactação será feita dentro do grupo de tratamento ativo e a pontuação média de LAZ será comparada entre os grupos. Um efeito dose-resposta será estimado por técnicas de regressão linear.

   Objetivo secundário 1: Uma análise semelhante à do objetivo principal será feita para as pontuações do resultado WAZ e WLZ.

   Objetivo secundário 2: A composição nutricional do leite materno coletado em 2 momentos durante os primeiros 6 meses após o parto será comparada por grupo de tratamento. Uma análise semelhante à proposta para resultados antropométricos contínuos será utilizada.

   Objetivo secundário 3: O peso (e IMC) das mães 6 meses após o parto será comparado por grupo de tratamento usando GEE. Um tamanho de efeito será estimado como a mudança proporcional no grupo de intervenção em relação ao grupo de controle. Um intervalo de confiança de 95% será calculado em torno dessa estimativa de tamanho de efeito que explica a correlação dentro dos clusters. Uma estratificação post-hoc secundária por nível de adesão ao uso de suplemento durante a lactação será feita dentro do grupo de tratamento ativo e o peso médio e o IMC serão comparados entre os grupos. Um efeito dose-resposta será estimado por técnicas de regressão linear.

   Combinação de Gravidez e Suplementação Pós-Parto

   Objetivo secundário 1: O efeito combinado da suplementação na gravidez e pós-parto nas pontuações LAZ, WAZ e WLZ de 6 e 12 meses será estimado de duas maneiras. Primeiro, uma análise estratificada será feita comparando a média e o IC de 95% nos escores Z entre os controles em ambos os períodos com gravidez isolada, pós-parto isolado e suplementação de gravidez e pós-parto. Para o teste de significância, escolhemos as 3 comparações a seguir para aplicar os testes de significância:

   • Controle em ambos os períodos versus pós-parto sozinho.
   • Gravidez sozinha versus pós-parto sozinho.
   • Pós-parto sozinho versus gravidez e pós-parto. A segunda abordagem será modelar os efeitos dos grupos de tratamento usando modelos de regressão linear que incluem um termo de interação para o braço de tratamento combinado. Um teste de interação será usado, mas nos basearemos principalmente na interpretação do tamanho do efeito de interação em relação às mudanças nos efeitos de suplementação específicos do período.

   Uma variedade de análises adicionais serão realizadas para explorar a consistência dos principais efeitos dessas intervenções.

   Considerações éticas O projeto foi aprovado pelos Conselhos de Revisão Institucional (IRBs) da George Washington University, da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e do Nepal Health Research Council. O IRB no Harvard T.H. A Chan School of Public Health cedeu ao registro do IRB na George Washington University.

   Relato de eventos adversos Eventos adversos graves: Eventos adversos graves (SAE) sob as diretrizes do GCP incluem morte, uma reação com risco de vida ao suplemento ou outro procedimento do estudo, hospitalização, deficiência ou deficiência significativa ou persistente ou anomalia congênita/defeito de nascimento.

   Outros eventos adversos: incluem qualquer evento médico desfavorável que ocorra em um participante, qualquer sinal ou sintoma desfavorável de doença temporariamente associado ao fornecimento do suplemento ou qualquer resposta nociva e não intencional ao suplemento. Os eventos adversos previstos incluem sinais/sintomas de reação alérgica ao suplemento, pré-eclâmpsia, infecção durante a gravidez, diabetes gestacional. Eventos adversos imprevistos são inesperados em termos de natureza, gravidade e frequência. Um exemplo incluiria a macrossomia do recém-nascido (BW> percentil 97 de acordo com os padrões InterGrowth21).

   Todos os eventos adversos serão relatados ao investigador local designado para revisão dentro de 48 horas. Se houver a possibilidade de o evento estar relacionado ao estudo, um relatório será feito ao Oficial de Segurança independente dentro de 24 horas após o recebimento pelo investigador. O Oficial de Segurança revisará o arquivo e tomará uma decisão quanto à atribuição aos procedimentos do estudo ou à intervenção. Se o evento adverso for considerado pelo Oficial de Segurança como de menor gravidade, ele será registrado e um resumo de tais eventos será relatado ao DSMB em sua próxima reunião. Se a gravidade do evento adverso for considerada moderada ou grave pelo Oficial de Segurança, ele indicará ao Investigador Principal que o mesmo deve ser relatado ao DSMB e aos IRBs competentes imediatamente. O PI irá então encaminhar todos os materiais junto com o resumo do Oficial de Segurança para o DSMB e os IRBs.