Supplemento proteico-energetico bilanciato in gravidanza e all'inizio dell'allattamento sugli esiti del parto e sulla crescita nel Nepal meridionale

Contesto Le donne denutrite in molti paesi a basso e medio reddito (LMIC) entrano in gravidanza con scarse riserve nutrizionali e un basso indice di massa corporea materna (BMI) e bassa statura sono associati a maggiori rischi di una varietà di esiti riproduttivi avversi (Kozuki et al., 2015; Rahman et al., 2015). L'integrazione proteica-energetica bilanciata (BE-P) durante la gravidanza mostra una moderata evidenza che tale integrazione alimentare può ridurre il rischio di nati morti e nascite piccole per l'età gestazionale (SGA) (Ota et al., 2015; Stevens et al., 2015). Le linee guida per l'assistenza prenatale dell'OMS raccomandano di fornire alle donne incinte in popolazioni denutrite un'integrazione alimentare bilanciata di energia proteica (WHO, 2016). L'attuale base di prove per l'integrazione di BP-E deriva da una serie di studi in cui gli integratori di BP-E variavano ampiamente in composizione e forma (Imad & Bhutta, 2002). Studi recenti che hanno utilizzato alimenti miscelati fortificati hanno rilevato che, sebbene siano state fornite circa 800 kcal/die, l'apporto energetico netto è aumentato di una quantità molto inferiore (200-300 kcal) (Janmohamed et al., 2016; Saville et al., studio non pubblicato in Nepal ).

Le prove riguardanti le pratiche e le preferenze dietetiche tra le donne incinte in Nepal sono generalmente limitate, tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che l'allocazione del cibo all'interno della famiglia e specifiche convinzioni/comportamenti alimentari non favoriscono un'adeguata assunzione di energia o micronutrienti tra le ragazze adolescenti e le donne adulte (Gittelsohn, 1991; Gittelsohn et al., 1997). Christian et al hanno mostrato che l'assunzione di cibo di base può essere ridotta durante la gravidanza; che potrebbe essere attribuito a un'avversione per il cibo, mancanza di appetito, malessere o preoccupazione per avere un bambino "grande" e difficoltà con il travaglio e il parto (Christian et al., 2006). La scarsa conoscenza della nutrizione può anche svolgere un ruolo nell'assunzione non ottimale tra le donne (Jones et al., 2005). I cambiamenti dinamici nell'accesso e nell'uso dei servizi offrono l'opportunità di integrare ulteriori servizi di supporto nutrizionale all'interno del sistema di assistenza prenatale, inclusa l'integrazione di BP-E. Tuttavia, le informazioni sull'impatto che tale integrazione avrà sui principali esiti della nascita che influenzano la salute e lo sviluppo del bambino sono limitate. È questa mancanza di prove che questo progetto affronterà.

Metodi Questo progetto si svolgerà in tre fasi. La fase uno identificherà i tipi di integratori preferibili per l'uso in gravidanza nel contesto dell'Asia meridionale. La fase due utilizzerà i risultati della fase uno per condurre una prova di alimentazione a medio termine per valutare l'accettabilità e il consumo. La fase tre sarà un ampio studio randomizzato basato sulla comunità che utilizzerà almeno una di queste opzioni di integrazione da utilizzare in gravidanza e durante i primi 6 mesi dopo il parto sugli esiti della nascita e sulla crescita precoce del bambino.

Obiettivo specifico, Fase 1: Identificare i tipi di prodotto preferiti per la fornitura di integratori BEP fortificati tra le donne incinte nel Nepal meridionale.

Obiettivo specifico, Fase 2: valutare l'accettabilità e il consumo di 8 settimane di 2 integratori selezionati con contenuto di nutrienti coerente con le linee guida della Bill and Melinda Gates Foundation (BMGF) tra le donne incinte nel Nepal meridionale.

Obiettivi specifici Fase 3: sperimentazione sul campo randomizzata basata sulla comunità

C'è un obiettivo primario e una serie di obiettivi secondari per ciascun braccio di trattamento marginale di questo studio. Obiettivi primari:

1. Per confrontare l'incidenza di neonati piccoli per l'età gestazionale (SGA) nati da madri randomizzate a ricevere un integratore nutrizionale proteico-energetico giornaliero bilanciato con più micronutrienti o controllo durante la gravidanza. L'SGA sarà definito come <10° percentile del peso alla nascita per l'età gestazionale standard utilizzando i criteri InterGrowth 21° (Villar et al., 2014).
2. Per confrontare la crescita dei neonati nati vivi tra le madri randomizzate ai due gruppi durante i primi 6 mesi dopo il parto. L'esito primario della crescita del bambino è il punteggio LAZ (Lunghezza per età) utilizzando i criteri dello studio sulla crescita infantile dell'OMS (WHO, 2006).

Obiettivi secondari:

Integrazione in gravidanza

1. Per confrontare l'incidenza di neonati di breve età gestazionale (ShGA) nati da madri randomizzate ai due gruppi durante la gravidanza. ShGA definito come <10° percentile della lunghezza alla nascita per l'età gestazionale standard utilizzando i criteri InterGrowth 21°.
2. Confrontare l'incidenza di neonati piccoli per l'età gestazionale (SGA) nati da madri randomizzate nei due gruppi durante la gravidanza. SGA definito come <3° percentile del peso alla nascita per l'età gestazionale standard utilizzando i criteri InterGrowth 21°.
3. Per confrontare l'incidenza di neonati di breve età gestazionale (ShGA) nati da madri randomizzate ai due gruppi durante la gravidanza. ShGA definito come <3° percentile della lunghezza alla nascita per l'età gestazionale standard utilizzando i criteri InterGrowth 21°.
4. Confrontare le medie e la distribuzione del peso alla nascita, la durata della nascita e l'età gestazionale (e la percentuale <2500 gm, <37 settimane di gestazione) nei bambini nati da donne randomizzate nei due gruppi durante la gravidanza.
5. Confrontare la crescita a 6 e 12 mesi di età (punteggi LAZ, peso per età Z (WAZ), peso per lunghezza Z (WLZ)) dei bambini nati da donne randomizzate nei due gruppi durante la gravidanza. Il follow-up di 12 mesi sarà disponibile su circa 2/3 dei neonati.
6. Per confrontare la composizione del latte materno e il volume di un'alimentazione di 24 ore tra le donne randomizzate ai due gruppi durante la gravidanza.
7. Per confrontare l'aumento di peso materno durante la gravidanza tra le donne randomizzate ai due gruppi durante la gravidanza.
8. Per confrontare la diversità del microbioma intestinale in gravidanza tra le donne randomizzate a ricevere un integratore nutrizionale proteico-energetico giornaliero bilanciato con più micronutrienti o controllo durante la gravidanza.

Integrazione post-partum

1. Confrontare i punteggi WAZ e WLZ a 6 e 12 mesi di età di bambini nati da donne randomizzate a ricevere un supplemento nutrizionale proteico-energetico giornaliero bilanciato o controllo durante i primi 6 mesi dopo il parto. Sarà disponibile un follow-up di 12 mesi su circa 2/3 dei neonati e delle donne.
2. Per confrontare la composizione del latte materno e il volume di un'alimentazione di 24 ore tra le donne randomizzate ai due gruppi durante i primi 6 mesi dopo il parto.
3. Per confrontare il peso e il BMI delle madri a 6 e 12 mesi dopo il parto tra le donne randomizzate ai due gruppi durante i primi 6 mesi dopo il parto. Il follow-up di 12 mesi sarà disponibile per circa i 2/3 delle madri.
4. Per confrontare la diversità del microbioma intestinale post-partum tra le donne randomizzate a ricevere un integratore nutrizionale proteico-energetico giornaliero bilanciato con più micronutrienti o il controllo durante il post-partum.
5. Per confrontare la diversità del microbioma intestinale tra i bambini di età inferiore ai 6 mesi le cui madri sono state randomizzate a ricevere un integratore nutrizionale proteico-energetico giornaliero bilanciato o un controllo durante il periodo post-partum.

Combinazione di gravidanza e supplementazione post-partum

1. Confrontare l'impatto della gravidanza combinata e dell'integrazione nutrizionale post-partum con le donne che hanno ricevuto solo la gravidanza o l'integrazione post-partum da sola sui punteggi LAZ, WAZ e WLZ a 6 e 12 mesi di età tra i bambini nati da queste madri. Il follow-up di 12 mesi sarà disponibile su circa 2/3 dei neonati.

   Progettazione dello studio per le fasi 1 e 2: verrà utilizzato un approccio a due fasi con metodi misti che combina metodi qualitativi e quantitativi per la raccolta dei dati.

   Fase 1: 11 tipi di prodotto saranno presentati ai partecipanti in un test a pasto singolo per il loro feedback sull'accettabilità. La fase 1 raccoglierà dati per descrivere le preferenze generali tra i tipi di prodotto e le varianti.

   Fase 2: 2 tipi di prodotto identificati nella Fase 1 saranno testati in una prova di alimentazione di 8 settimane. Ogni donna partecipante sperimenterà un tipo di prodotto selezionato per un totale di 8 settimane. Le proprietà edonistiche saranno valutate a 2 e 8 settimane.

   Saranno inoltre raccolti dati qualitativi complementari mediante interviste in profondità e discussioni di focus group durante entrambe le fasi 1 e 2.

   Impostazione per tutte le fasi Questo progetto sarà condotto in un sito di studio con insicurezza alimentare cronica nel sud del Nepal (distretto di Sarlahi). Questo sito è rappresentativo di una regione (Asia meridionale) e soddisfa i criteri di avere adeguate condizioni di sicurezza locale e la presenza di un forte sito di ricerca sul campo.

   Stime della popolazione dello studio e della dimensione del campione Fasi 1 e 2:

   Donne incinte (PW): Nella Fase 1, verrà selezionato un campione di convenienza di 40 PW per valutare 11 tipi di prodotto. Nella fase 2, le donne che partecipano alla sperimentazione sull'alimentazione domestica (n = 40 per ciascuno dei due tipi di prodotto, totale n = 80) parteciperanno inoltre a interviste approfondite.

   Raccolta dati: fasi 1 e 2:

   Fase 1. Identificare i tipi di prodotto preferiti Osservazione diretta di un singolo pasto con test edonico: durante l'osservazione di un singolo pasto, ogni partecipante riceverà 1 porzione di ciascun prodotto. L'accettabilità sarà valutata sulla base di un punteggio simile a Likert utilizzando scale edonistiche di gradimento generale, aspetto, odore, gusto e consistenza.

   Discussione del focus group: I focus group (massimo 40 donne) saranno condotti dopo l'osservazione diretta del singolo pasto.

   Fase 2. Prova di alimentazione domestica per valutare l'accettabilità e il consumo domestico Due tipi di prodotti selezionati nella Fase 1 saranno valutati per l'accettabilità e l'utilizzo a medio termine attraverso una prova di alimentazione di 8 settimane. Ad ogni distribuzione domiciliare settimanale verranno valutate due misure di aderenza; aderenza nelle ultime 24 ore utilizzando domande dirette e aderenza utilizzando il conteggio diretto di bustine/pacchetti.

   Test edonico: il test edonico verrà eseguito a 8 settimane (de Graaf et al., 2005).

   Interviste approfondite: per entrambi i prodotti, saranno condotte interviste con PW e altri membri della famiglia e personale sanitario.

   Discussioni sui focus group: Alla fine della Fase 2 si terranno i focus group tra i consumatori che ricevono entrambi i prodotti.

   Analisi dei dati, fasi 1 e 2:

   Dati sull'aderenza: l'aderenza per autovalutazione sarà calcolata come la percentuale di giorni in cui è stato segnalato che il supplemento è stato consumato e la porzione media consumata, e l'aderenza per conteggio delle bustine sarà calcolata come il totale dei pacchetti vuoti restituiti diviso per il totale dei pacchetti che si prevede di consumare .

   Dati del test edonico: il gradimento del prodotto e le quantità rimanenti nel tempo saranno riassunti per tipo di prodotto utilizzando mezzi per variabili continue.

   Dati qualitativi: l'analisi sarà continua durante la raccolta dei dati e condotta dal gruppo di ricerca utilizzando un approccio esplorativo e induttivo che attingerà dalla Grounded Theory e consentirà l'analisi di temi emergenti (Charmaz, 2014; Ridder et al., 2014; Charmaz , 2006). I dati saranno sistematicamente codificati utilizzando il software per computer Dedoose (Consultants, 2016) (Glesne & Peshkin, 1992).

   Fase 3: Disegno di studio randomizzato Il disegno di questo studio è uno studio fattoriale 2x2 randomizzato a livello domestico basato sulla comunità tra donne che rimangono incinte nell'area di studio per un periodo di 9 mesi.

   Popolazione dello studio La popolazione dello studio per questo studio includerà tutte le donne che rimangono incinte durante un periodo di 9 mesi in una serie di Nagarpalikas o Gaunpalikas nel distretto di Sarlahi, in Nepal. Le donne appena incinte saranno identificate attraverso un sistema di sorveglianza della gravidanza.

   Intervento

   In questo studio verranno testate due strategie di intervento in un disegno fattoriale; integrazione nutrizionale durante la gravidanza e integrazione nutrizionale durante i primi 6 mesi dopo il parto. Le forme esatte di questo integratore saranno selezionate nelle fasi uno e due, ma la sua composizione sarà conforme alle raccomandazioni del gruppo di esperti convocato dal BMGF sull'integrazione nutrizionale in gravidanza (Expert Consultation, 2016). Le donne nelle famiglie assegnate ai gruppi di controllo riceveranno un pacchetto standard di servizi prenatali e consulenza nutrizionale da parte del personale dello studio. In tutti e quattro i gruppi, saranno offerti i seguenti interventi prenatali e postnatali:

   • Le donne saranno incoraggiate a iscriversi alle cure prenatali di routine presso il loro centro/posto sanitario locale.
   • Verrà fornito un kit per il parto pulito composto da una lama pulita, un filo e un disco di plastica per tagliare il cordone, un foglio di plastica, una saponetta e un tubetto di unguento alla clorexidina da applicare al moncone ombelicale.
   • Le donne saranno incoraggiate a partorire in una struttura certificata per il parto ea partecipare al programma di incentivi del governo.
   • Ulteriori consulenze nutrizionali, igieniche e per la cura dei bambini saranno fornite dal personale dello studio.
   • Se una donna riferisce di non partecipare all'ANC e/o di non ricevere supplementi di tossoide tetanico o acido ferro-folico, il nostro personale dello studio li fornirà.

   Mascheramento Sebbene non sarà possibile mascherare i partecipanti o gli addetti alla raccolta dati di reparto all'assegnazione del trattamento, cercheremo di mascherare i team di valutazione della nascita e della crescita agli incarichi del trattamento.

   Randomizzazione La randomizzazione sarà effettuata a livello familiare per questo studio. Ciò significa che una volta che la prima donna incinta di una determinata famiglia è stata identificata e acconsente a partecipare alla sperimentazione, quella famiglia verrà assegnata al gruppo che integra o non integra (per la gravidanza). Anche qualsiasi altra donna o donna di questo nucleo familiare che rimarrebbe incinta entro il periodo di iscrizione di 9 mesi verrebbe assegnata a quel gruppo.

   Pre-genereremo una sequenza di randomizzazione che denota le due possibilità di assegnazione della gravidanza (supplemento, non supplemento) utilizzando l'ambiente software R per la programmazione statistica (www.r-project.org) utilizzando blocchi permutati in modo casuale di dimensioni 4, 8 e 12, per garantire l'equilibrio sequenziale tra i gruppi durante il periodo di registrazione.

   Per la randomizzazione all'esposizione post-parto (es. supplemento, non supplemento), verrà seguita una procedura leggermente modificata. Qui costruiremo due sequenze di allocazione pre-generate, anch'esse costruite con blocchi permutati casualmente di dimensione 4, 8 e 12. Queste due sequenze saranno archiviate nel nostro database e annotate/etichettate per consentire l'allocazione delle esposizioni post-parto stratificate per esposizione alla gravidanza.

   Sottostudi Verrà condotto un gruppo di sottostudi su un campione sistematico di 120 donne in gravidanza per gruppo di trattamento (in totale 240). Questi studi secondari includono valutazioni dello stato nutrizionale materno mediante analisi sieriche per micronutrienti e marcatori infiammatori, microbioma intestinale mediante PCR multiplex e analisi metabolomiche nelle feci, composizione del latte materno e assunzione dietetica.

   Sottostudio su sangue materno e microbioma L'obiettivo è esaminare se un integratore nutrizionale BP-E durante la gravidanza e l'allattamento al seno migliorerà le concentrazioni di nutrienti nel siero delle madri, ridurrà il livello di infiammazione sistemica nelle madri e promuoverà un microbioma intestinale più diversificato e normale nel donne incinte e che allattano.

   Metodi:

   Il sangue e le feci saranno raccolti tra tutte le 120 donne per gruppo nei seguenti orari:

   • Sangue e feci nelle donne al momento dell'iscrizione al basale all'inizio della gravidanza.
   • Sgabello nelle donne a metà del 2° trimestre.
   • Sangue e feci alla visita di fine gravidanza (~ 34 settimane di gestazione).
   • Sangue e feci a 1-2 e 3-4 mesi dopo il parto.
   • Feci infantili a 1-2 e 3-4 mesi di età. Gli analiti del sangue includeranno Hb e una batteria completa di nutrienti e marcatori infiammatori (da decidere).

   Composizione del latte materno:

   L'obiettivo è esaminare se un integratore alimentare post-partum BP-E migliorerà la composizione nutrizionale del latte materno tra le donne che allattano.

   Metodi: Il latte materno verrà raccolto due volte durante l'allattamento, una volta tra i mesi 1 e 2 e di nuovo tra i mesi 3 e 4. I nutrienti da valutare includeranno i seguenti che hanno dimostrato una risposta all'integrazione in studi precedenti e/o sono associati alla crescita di neonati:

   • Vitamina A
   • Vitamina E
   • Tiamina
   • Riboflavina
   • Niacina
   • Vitamina B6
   • Vitamina B12
   • Colina
   • Biotina
   • Ferro
   • Rame
   • Zinco
   • Selenio
   • Grasso
   • Lattosio
   • Proteine ​​totali.

   Sottostudio sull'assunzione dietetica Lo scopo di questo sottostudio è di valutare se vi è una significativa diversione alimentare che si verifica nei gruppi di integrazione rispetto ai controlli. Useremo l'apporto giornaliero di energia e proteine ​​come indicatori primari di diversione. Uno strumento di richiamo quantitativo di 24 ore verrà utilizzato una volta in gravidanza (in duplicato) e una volta nel periodo post-partum (in duplicato). Adatteremo gli strumenti dietetici che sono stati utilizzati in precedenza in questa popolazione per questo sottostudio (Sudo et al, 2006; Parajuli et al, 2012; Campbell et al, 2014; Henjum et al, 2015).

   Dimensione del campione / Calcoli della potenza Questi calcoli presumono che l'integrazione nutrizionale nei periodi di gravidanza e post-partum abbia effetti indipendenti sui risultati di interesse. Non siamo in grado di rilevare specifici effetti di interazione sugli esiti primari o secondari.

   Risultati primari: Small-for-gestational-age (SGA) è l'esito principale che abbiamo utilizzato per guidare i calcoli della dimensione del campione. Sebbene non si tratti di un vero studio randomizzato individualmente (le famiglie saranno randomizzate), la probabilità molto ridotta di identificare più di una donna incinta idonea in una famiglia per un periodo di 9 mesi è piuttosto bassa (<3,5% dei "cluster" avrà più di 1 risultato individuale). Abbiamo stimato l'effetto di questo livello di raggruppamento sulla dimensione del campione e abbiamo riscontrato che è estremamente piccolo rispetto alla randomizzazione individuale. Pertanto, tutte le nostre stime sulla dimensione/potenza del campione si basano sulla randomizzazione individuale.

   Per un periodo di 9 mesi, prevediamo che le famiglie idonee nella nostra area di studio produrranno circa 1600 donne incinte i cui bambini saranno visti entro 72 ore dalla nascita per la misurazione dell'esito primario della nascita.

   Tabella: Dimensione dell'effetto rilevabile per l'esito della nascita primaria dati 774 neonati per gruppo misurati entro 72 ore dalla nascita Rischio relativo dell'esito rilevabile (integrato/non integrato) Potenza 80% Potenza 90% SGA primario (10° percentile) 0,825 0,798

   Saremo in grado di rilevare una riduzione del 17,5% di SGA con l'80% di potenza e una riduzione del 20,2% con il 90% di potenza ipotizzando un errore di tipo 1 del 5% (a due vie).

   La tabella seguente presenta i rischi relativi rilevabili o le differenze medie per una varietà di esiti secondari con una potenza dell'80% e del 90%.

   Tabella: Differenza rilevabile negli esiti secondari (confronti marginali) Risultato Rischio relativo rilevabile o differenza tra i gruppi Potenza 80% Potenza 90% ShGA secondario (10° centile)a 0,778 0,745 SGA (3° centile)b 0,726 0,686 ShGA (3° centile)c 0,653 0,604 Peso medio alla nascita d 60,7 g 70,2 g Lunghezza media alla nascita e 3,0 mm 3,5 mm LAZ a 6 mesi1 0,16 Z score 0,18 Z score WAZ a 6 mesi2 0,17 Z score 0,20 Z score WLZ a 6 mesi3 0,18 Z score 0,21 Z score Aumento ponderale materno in Gravidanza4 463 g 536 g Peso materno a 6 mesi Post-partum5 0,89 kg 1,03 kg

   uno ShGA (il tasso previsto del 10° percentile è del 30,1%. b Il tasso previsto di SGA (3° percentile) è del 22,1%. c Il tasso previsto di ShGA (3° percentile) è del 14,4%. d Il peso medio alla nascita previsto è 2708 g (DS=429). e La lunghezza media prevista alla nascita è di 47,6 cm (SD=2,2). 1 La LAZ media attesa a 6 mesi è -1,04. 2 La WAZ media attesa a 6 mesi è -1,63. 3 Il WLZ medio atteso a 6 mesi è -1,23. 4 L'aumento di peso medio atteso in gravidanza è di 7,55 kg (SD=3,23 kg). 5 Il peso materno medio previsto a 6 m PP è di 44,07 kg (SD=6,21 kg).

   Sottostudio sulla composizione del latte materno: saremo in grado di rilevare un aumento di 0,5 DS nelle concentrazioni nel latte materno con una potenza dell'80% per quei nutrienti identificati in precedenza sulla base di confronti marginali. Le concentrazioni di alcuni di questi nutrienti prima dell'integrazione sono state stimate da donne che allattano in Bangladesh (Hampel et al., 2017). Le mediane e gli IQR riportati sono stati convertiti in medie e DS (Wan et al. 2014) e la versione PASS 14 (NCSS LLC, Kaysville, UT) è stata utilizzata per i calcoli della dimensione del campione. Si noti che non saremo in grado di rilevare un'interazione tra la gravidanza e l'integrazione dell'allattamento.

   Sottostudio su sangue e feci: tutte le donne sottostudio in entrambi i gruppi avranno raccolte di feci in ogni momento indicato. Esistono pochissime linee guida per la dimensione del campione negli studi sul microbioma. Riteniamo che queste analisi siano esplorative e possano fornire informazioni importanti sui meccanismi di come l'integrazione nutrizionale può migliorare i risultati della nascita e la crescita precoce del bambino.

   Sottostudio sull'assunzione dietetica: abbiamo utilizzato due studi condotti tra adulti nel terai che utilizzano metodi quantitativi per stimare l'assunzione effettiva (Parajuli et al, 2012; Sudo et al, 2006). Entrambi hanno fornito stime dell'assunzione giornaliera di una varietà di nutrienti per le donne adulte ed erano molto simili nei loro risultati. Abbiamo utilizzato la media del loro apporto stimato di energia (kcal) e proteine ​​(g) e gli errori standard medi associati per il nostro calcolo. L'apporto energetico medio era di 1700 kcal/die (SD=350) e 42,3 g (DS=10,4) di proteine. Poiché questo studio secondario è progettato per valutare la diversione alimentare dovuta al supplemento, abbiamo utilizzato una differenza minima rilevabile del -12% per l'energia e le proteine ​​come indicatore del fatto che si stava verificando una diversione alimentare. Dati questi parametri, 120 persone per gruppo forniranno oltre il 90% di energia per l'assunzione di energia e circa l'85% di energia per l'assunzione di proteine.

   Analisi dei dati, fase 3: maggiori dettagli saranno disponibili nel documento del piano di analisi statistica che verrà pubblicato su questo sito.

   L'analisi dei dati procederà in due fasi, una fase di analisi dei dati esplorativa seguita da una fase di analisi di conferma e si concentra sugli obiettivi specifici di questo progetto. La fase esplorativa comporterà la pulizia e la modifica finale dei dati, nonché l'esame delle distribuzioni per tutte le variabili e l'applicazione di trasformazioni appropriate. Popoleremo un diagramma CONSORT. Successivamente, verranno effettuati confronti tra i quattro gruppi di trattamento su una varietà di variabili a livello familiare e individuale per valutare la loro comparabilità. Tutti gli esiti di nascita ammissibili saranno limitati a quelli misurati entro 72 ore dal parto.

   Intervento in gravidanza Obiettivo primario: l'analisi dei dati sarà per intent to treat. La proporzione di bambini nati SGA (10° percentile) sarà confrontata nei due gruppi di trattamento utilizzando equazioni di stima generalizzate (GEE). Una dimensione dell'effetto sarà stimata come il cambiamento proporzionale nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo. Attorno a questa stima della dimensione dell'effetto verrà calcolato un intervallo di confidenza al 95% che tiene conto della correlazione all'interno delle famiglie. All'interno del gruppo di trattamento attivo verrà effettuata una stratificazione post-hoc secondaria per livello di conformità all'uso di integratori e la proporzione di SGA verrà confrontata tra i gruppi. Un effetto dose-risposta sarà stimato mediante tecniche di regressione lineare.

   Obiettivi secondari 1, 2 e 3: un'analisi simile a quella dell'obiettivo primario verrà effettuata per l'esito ShGA (10° percentile), SGA (3° percentile) e ShGA (3° percentile).

   Obiettivo secondario 4: il peso medio alla nascita e la distribuzione dei pesi alla nascita saranno confrontati per gruppo di trattamento (integrazione durante la gravidanza rispetto a no). Medie e proporzioni inferiori a 2500 grammi saranno confrontate utilizzando GEE. Verrà inoltre effettuato un confronto della distribuzione completa dei pesi alla nascita tra i gruppi di trattamento poiché ricerche precedenti in quest'area di studio hanno indicato che gli effetti del trattamento possono variare in base alla posizione sulla distribuzione del peso alla nascita. (Katz et al, 2006; Dominici et al, 2006). Verrà condotta un'analisi simile della durata della nascita. Un'analoga analisi sarà condotta per la media e la distribuzione dell'età gestazionale e la percentuale di pretermine (<37 settimane di gestazione).

   Obiettivo secondario 5: la lunghezza media per età, il peso per età, il peso per lunghezza e le proporzioni (<-2 punteggi Z) a 6 mesi di età saranno confrontati per gruppo di trattamento utilizzando GEE.

   Obiettivo secondario 6: La composizione nutrizionale del latte materno raccolto in 2 punti temporali durante i primi 6 mesi successivi al parto sarà confrontata per gruppo di trattamento. Verrà utilizzata un'analisi simile a quella proposta per gli esiti antropometrici continui.

   Obiettivo primario dell'intervento post-partum: l'analisi dei dati sarà per intent to treat. Il punteggio medio LAZ tra i bambini a 6 mesi di età sarà confrontato nei due gruppi di trattamento utilizzando GEE. Una dimensione dell'effetto sarà stimata come il cambiamento proporzionale nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo. Un intervallo di confidenza del 95% verrà calcolato attorno a questa stima della dimensione dell'effetto che tiene conto della correlazione all'interno dei cluster. All'interno del gruppo di trattamento attivo verrà effettuata una stratificazione post-hoc secondaria per livello di conformità all'uso di integratori durante l'allattamento e il punteggio LAZ medio verrà confrontato tra i gruppi. Un effetto dose-risposta sarà stimato mediante tecniche di regressione lineare.

   Scopo secondario 1: un'analisi simile a quella dell'obiettivo primario sarà effettuata per i punteggi WAZ e WLZ dei risultati.

   Obiettivo secondario 2: La composizione nutrizionale del latte materno raccolto in 2 punti temporali durante i primi 6 mesi successivi al parto sarà confrontata per gruppo di trattamento. Verrà utilizzata un'analisi simile a quella proposta per gli esiti antropometrici continui.

   Obiettivo secondario 3: il peso (e il BMI) delle madri a 6 mesi dopo il parto sarà confrontato per gruppo di trattamento utilizzando GEE. Una dimensione dell'effetto sarà stimata come il cambiamento proporzionale nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo. Un intervallo di confidenza del 95% verrà calcolato attorno a questa stima della dimensione dell'effetto che tiene conto della correlazione all'interno dei cluster. Una stratificazione secondaria post-hoc per livello di conformità con l'uso di integratori durante l'allattamento sarà effettuata all'interno del gruppo di trattamento attivo e il peso medio e il BMI saranno confrontati tra i gruppi. Un effetto dose-risposta sarà stimato mediante tecniche di regressione lineare.

   Combinazione di gravidanza e supplementazione post-partum

   Obiettivo secondario 1: L'effetto combinato dell'integrazione in gravidanza e post-partum sui punteggi LAZ, WAZ e WLZ a 6 e 12 mesi sarà stimato in due modi. In primo luogo verrà eseguita un'analisi stratificata confrontando la media e l'IC al 95% sui punteggi Z tra i controlli in entrambi i periodi con la sola gravidanza, il solo post-partum e l'integrazione sia della gravidanza che del post-partum. Per il test di significatività abbiamo scelto i seguenti 3 confronti per applicare i test di significatività:

   • Controllo in entrambi i periodi rispetto al solo post-partum.
   • Solo gravidanza contro solo post-partum.
   • Post-partum da solo rispetto sia alla gravidanza che al post-partum. Il secondo approccio sarà modellare gli effetti dei gruppi di trattamento utilizzando modelli di regressione lineare che includono un termine di interazione per il braccio di trattamento combinato. Verrà utilizzato un test di interazione, ma ci baseremo principalmente sull'interpretazione della dimensione dell'effetto di interazione rispetto ai cambiamenti negli effetti di integrazione specifici del periodo.

   Verranno condotte una serie di analisi aggiuntive per esplorare la consistenza dei principali effetti di questi interventi.

   Considerazioni etiche Il progetto è stato approvato dagli Institutional Review Boards (IRB) della George Washington University, della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e del Nepal Health Research Council. L'IRB dell'Harvard T.H. La Chan School of Public Health ha deferito all'IRB of record presso la George Washington University.

   Segnalazione di eventi avversi Eventi avversi gravi: gli eventi avversi gravi (SAE) secondo le linee guida GCP includono morte, una reazione pericolosa per la vita al supplemento o altra procedura dello studio, ricovero in ospedale, disabilità o menomazione significativa o persistente o un'anomalia congenita/difetto alla nascita.

   Altri eventi avversi: includono qualsiasi evento medico spiacevole che si verifica in un partecipante, qualsiasi segno o sintomo sfavorevole di malattia temporalmente associato alla fornitura del supplemento o qualsiasi risposta nociva e involontaria al supplemento. Gli eventi avversi previsti includono segni/sintomi di reazione allergica al supplemento, preeclampsia, infezione durante la gravidanza, diabete gestazionale. Gli eventi avversi imprevisti sono inattesi in termini di natura, gravità e frequenza. Un esempio potrebbe includere la macrosomia neonatale (PC>97° percentile secondo gli standard InterGrowth21).

   Tutti gli eventi avversi saranno segnalati all'investigatore locale designato per la revisione entro 48 ore. Se esiste la possibilità che l'evento sia correlato allo studio, verrà presentata una relazione al responsabile della sicurezza indipendente entro 24 ore dal ricevimento da parte dello sperimentatore. Il responsabile della sicurezza esaminerà il fascicolo e prenderà una decisione in merito all'attribuzione alle procedure dello studio o all'intervento. Se l'evento avverso è considerato dal responsabile della sicurezza di gravità minore, verrà registrato e un riepilogo di tali eventi verrà riferito al DSMB nella riunione successiva. Se la gravità dell'evento avverso è considerata moderata o grave dal responsabile della sicurezza, lui/lei indicherà al ricercatore principale che dovrebbe essere segnalato immediatamente al DSMB e agli IRB competenti. Il PI inoltrerà quindi tutti i materiali insieme al riepilogo del responsabile della sicurezza al DSMB e agli IRB.