Ausgewogene Protein-Energie-Ergänzung in der Schwangerschaft und frühen Laktation auf Geburtsergebnisse und Wachstum in Südnepal

Hintergrund Unterernährte Frauen in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) treten mit geringen Nahrungsreserven in die Schwangerschaft ein, und ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) der Mutter und Kleinwuchs sind mit einem erhöhten Risiko für eine Vielzahl unerwünschter Folgen für die Fortpflanzung verbunden (Kozuki et al., 2015; Rahman et al., 2015). Eine ausgewogene Protein-Energie (BE-P)-Ergänzung während der Schwangerschaft zeigt moderate Hinweise darauf, dass eine solche Nahrungsergänzung das Risiko von Totgeburten und SGA-Geburten verringern kann (Ota et al., 2015; Stevens et al., 2015). Die WHO-Richtlinien zur Schwangerschaftsvorsorge empfehlen, schwangere Frauen in unterernährten Bevölkerungsgruppen mit einer ausgewogenen Protein-Energie-Nahrungsergänzung zu versorgen (WHO, 2016). Die aktuelle Evidenzbasis für die BP-E-Ergänzung stützt sich auf eine Reihe von Studien, in denen BP-E-Ergänzungen in Zusammensetzung und Form stark variierten (Imad & Bhutta, 2002). Jüngste Studien mit angereicherten Mischnahrungsmitteln ergaben, dass, obwohl etwa 800 kcal/Tag bereitgestellt wurden, die Nettoenergieaufnahme um einen viel geringeren Betrag (200-300 kcal) anstieg (Janmohamed et al., 2016; Saville et al., unveröffentlichte Studie in Nepal ).

Der Nachweis über Ernährungspraktiken und -präferenzen bei schwangeren Frauen in Nepal ist im Allgemeinen begrenzt, einige Studien haben jedoch gezeigt, dass eine haushaltsinterne Nahrungsmittelzuteilung und bestimmte Ernährungsüberzeugungen/-verhalten eine angemessene Energie- oder Mikronährstoffzufuhr bei heranwachsenden Mädchen und erwachsenen Frauen nicht begünstigen (Gittelsohn, 1991; Gittelsohn et al., 1997). Christian et al. zeigten, dass die Aufnahme von Grundnahrungsmitteln während der Schwangerschaft reduziert werden kann; was auf eine Abneigung gegen Essen, Appetitlosigkeit, Unwohlsein oder Bedenken hinsichtlich der Geburt eines „großen“ Babys und Schwierigkeiten bei Wehen und Geburt zurückgeführt werden könnte (Christian et al., 2006). Geringes Ernährungswissen kann auch eine Rolle bei der suboptimalen Aufnahme bei Frauen spielen (Jones et al., 2005). Dynamische Änderungen beim Zugang und der Nutzung von Diensten bieten die Möglichkeit, zusätzliche Ernährungsunterstützungsdienste in das Schwangerschaftsvorsorgesystem einzubetten, einschließlich der BP-E-Supplementierung. Es liegen jedoch nur begrenzte Informationen über die Auswirkungen vor, die eine solche Nahrungsergänzung auf die wichtigsten Geburtsergebnisse haben wird, die sich auf die Gesundheit und Entwicklung des Kindes auswirken. Diesem Mangel an Beweisen wird sich dieses Projekt widmen.

Methoden Dieses Projekt wird in drei Phasen durchgeführt. In Phase eins werden im südasiatischen Kontext bevorzugte Arten von Nahrungsergänzungsmitteln für die Verwendung in der Schwangerschaft identifiziert. Phase zwei wird die Ergebnisse von Phase eins nutzen, um einen mittelfristigen Fütterungsversuch durchzuführen, um die Akzeptanz und den Verbrauch zu bewerten. Phase drei wird eine große, gemeinschaftsbasierte, randomisierte Studie sein, bei der mindestens eine dieser Ergänzungsoptionen für die Verwendung in der Schwangerschaft und in den ersten 6 Monaten nach der Geburt zu Geburtsergebnissen und frühem Wachstum des Säuglings verwendet wird.

Spezifisches Ziel, Phase 1: Identifizierung bevorzugter Produkttypen für die Bereitstellung von angereicherten BEP-Ergänzungen bei schwangeren Frauen in Südnepal.

Spezifisches Ziel, Phase 2: Bewertung der 8-wöchigen Akzeptanz und des Konsums von 2 ausgewählten Nahrungsergänzungsmitteln mit Nährstoffgehalt im Einklang mit den Richtlinien der Bill and Melinda Gates Foundation (BMGF) bei schwangeren Frauen in Südnepal.

Spezifische Ziele Phase 3: Community-basierter randomisierter Feldversuch

Es gibt ein primäres Ziel und eine Reihe von sekundären Zielen für jeden marginalen Behandlungsarm dieser Studie. Primäre Ziele:

1. Vergleich der Inzidenz von Neugeborenen, die zu klein für das Gestationsalter (SGA) sind, von Müttern, die randomisiert wurden, um während der Schwangerschaft entweder eine tägliche ausgewogene Protein-Energie-Nahrungsergänzung mit mehreren Mikronährstoffen oder eine Kontrollgruppe zu erhalten. SGA wird als <10. Perzentile des Geburtsgewichts für den Gestationsalterstandard unter Verwendung der 21. InterGrowth-Kriterien definiert (Villar et al., 2014).
2. Vergleich des Wachstums lebend geborener Säuglinge bei Müttern, die in den ersten 6 Monaten nach der Geburt randomisiert den beiden Gruppen zugeteilt wurden. Das primäre Ergebnis des Säuglingswachstums ist der Längen-für-Alter-Z (LAZ)-Score unter Verwendung der Kriterien der WHO-Kindwachstumsstudie (WHO, 2006).

Nebenziele:

Schwangerschaftsergänzung

1. Vergleich der Inzidenz von Neugeborenen, die kurz vor dem Gestationsalter (ShGA) von Müttern geboren wurden, die während der Schwangerschaft in die beiden Gruppen randomisiert wurden. ShGA definiert als < 10. Perzentile der Geburtslänge für den Gestationsalterstandard unter Verwendung der 21. InterGrowth-Kriterien.
2. Vergleich der Inzidenz von Neugeborenen, die zu klein für das Gestationsalter (SGA) sind, von Müttern, die während der Schwangerschaft randomisiert in die beiden Gruppen eingeteilt wurden. SGA definiert als <3. Perzentile des Geburtsgewichts für den Gestationsalterstandard unter Verwendung der InterGrowth 21. Kriterien.
3. Vergleich der Inzidenz von Neugeborenen, die kurz vor dem Gestationsalter (ShGA) von Müttern geboren wurden, die während der Schwangerschaft in die beiden Gruppen randomisiert wurden. ShGA definiert als <3. Perzentile der Geburtslänge für den Gestationsalterstandard unter Verwendung der 21. InterGrowth-Kriterien.
4. Vergleich der Mittelwerte und Verteilung von Geburtsgewicht, Geburtslänge und Gestationsalter (und Prozent < 2500 g, < 37 Schwangerschaftswochen) bei Säuglingen, die von Frauen geboren wurden, die während der Schwangerschaft randomisiert in die beiden Gruppen eingeteilt wurden.
5. Vergleich des Wachstums im Alter von 6 und 12 Monaten (LAZ, Gewicht-für-Alter-Z (WAZ), Gewicht-für-Länge-Z (WLZ)-Scores) von Säuglingen, die von Frauen geboren wurden, die während der Schwangerschaft randomisiert in die beiden Gruppen eingeteilt wurden. Bei etwa 2/3 der Säuglinge ist eine 12-monatige Nachsorge möglich.
6. Vergleich der Zusammensetzung der Muttermilch und des Volumens einer 24-Stunden-Nahrung bei Frauen, die während der Schwangerschaft randomisiert den beiden Gruppen zugeteilt wurden.
7. Vergleich der mütterlichen Gewichtszunahme während der Schwangerschaft bei Frauen, die während der Schwangerschaft in die beiden Gruppen randomisiert wurden.
8. Vergleich der Diversität des Darmmikrobioms in der Schwangerschaft bei Frauen, die randomisiert wurden, um entweder täglich ein ausgewogenes Protein-Energie-Nahrungsergänzungsmittel mit mehreren Mikronährstoffen oder eine Kontrolle während der Schwangerschaft zu erhalten.

Ergänzung nach der Geburt

1. Vergleich der WAZ- und WLZ-Scores im Alter von 6 und 12 Monaten von Säuglingen von Frauen, die randomisiert wurden, um während der ersten 6 Monate nach der Geburt entweder eine tägliche ausgewogene Protein-Energie-Nahrungsergänzung oder eine Kontrollgruppe zu erhalten. Bei etwa 2/3 der Säuglinge und Frauen ist eine 12-monatige Nachsorge verfügbar.
2. Vergleich der Zusammensetzung der Muttermilch und des Volumens einer 24-Stunden-Nahrung bei Frauen, die während der ersten 6 Monate nach der Geburt randomisiert auf die beiden Gruppen verteilt wurden.
3. Um das Gewicht und den BMI von Müttern 6 und 12 Monate nach der Geburt bei Frauen zu vergleichen, die während der ersten 6 Monate nach der Geburt in die beiden Gruppen randomisiert wurden. Bei etwa 2/3 der Mütter ist eine 12-monatige Nachbeobachtung möglich.
4. Um die Diversität des Darmmikrobioms nach der Geburt bei Frauen zu vergleichen, die randomisiert entweder eine tägliche ausgewogene Protein-Energie-Nahrungsergänzung mit mehreren Mikronährstoffen oder eine Kontrolle während der Zeit nach der Geburt erhielten.
5. Um die Vielfalt des Darmmikrobioms bei Säuglingen im Alter von <6 Monaten zu vergleichen, deren Mütter randomisiert wurden, um entweder eine tägliche ausgewogene Protein-Energie-Nahrungsergänzung oder eine Kontrolle während der Zeit nach der Geburt zu erhalten.

Kombination aus Schwangerschaft und postpartaler Nahrungsergänzung

1. Vergleich der Auswirkungen einer kombinierten Nahrungsergänzung während Schwangerschaft und nach der Geburt mit Frauen, die nur eine Nahrungsergänzung während der Schwangerschaft oder nach der Geburt allein erhielten, auf die LAZ-, WAZ- und WLZ-Scores im Alter von 6 und 12 Monaten bei Säuglingen, die von diesen Müttern geboren wurden. Bei etwa 2/3 der Säuglinge ist eine 12-monatige Nachsorge möglich.

   Studiendesign für die Phasen 1 und 2: Es wird ein zweiphasiger Mixed-Methods-Ansatz verwendet, der qualitative und quantitative Methoden zur Datenerhebung kombiniert.

   Phase 1: 11 Produkttypen werden den Teilnehmern in einem Single-Mahlzeit-Test für ihr Feedback zur Akzeptanz vorgestellt. In Phase 1 werden Daten gesammelt, um allgemeine Präferenzen für Produkttypen und -variationen zu beschreiben.

   Phase 2: 2 in Phase 1 identifizierte Produkttypen werden in einem 8-wöchigen Fütterungsversuch getestet. Jede teilnehmende Frau erlebt insgesamt 8 Wochen lang einen ausgewählten Produkttyp. Hedonische Eigenschaften werden nach 2 und 8 Wochen bewertet.

   Ergänzende qualitative Daten werden auch durch Tiefeninterviews und Fokusgruppendiskussionen während der beiden Phasen 1 und 2 erhoben.

   Setting für alle Phasen Dieses Projekt wird an einem Studienstandort mit chronischer Ernährungsunsicherheit im Süden Nepals (Distrikt Sarlahi) durchgeführt. Dieser Standort ist repräsentativ für eine Region (Südasien) und erfüllt die Kriterien angemessener lokaler Sicherheitsbedingungen und des Vorhandenseins eines starken Feldforschungsstandorts.

   Schätzungen der Studienpopulation und der Stichprobengröße Phasen 1 und 2:

   Schwangere Frauen (PW): In Phase 1 wird eine Stichprobe von 40 PW ausgewählt, um 11 Produkttypen zu bewerten. In Phase 2 werden die an der Heimfütterungsstudie teilnehmenden Frauen (n = 40 für jeweils zwei Produkttypen, insgesamt n = 80) zusätzlich an Tiefeninterviews teilnehmen.

   Datenerhebung: Phasen 1 & 2:

   Phase 1. Identifizieren Sie bevorzugte Produkttypen. Direkte Beobachtung einer einzelnen Mahlzeit mit hedonischen Tests: Während der Beobachtung einer einzelnen Mahlzeit erhält jeder Teilnehmer 1 Portion von jedem Produkt. Die Akzeptanz wird auf der Grundlage einer Likert-ähnlichen Bewertung unter Verwendung hedonischer Skalen für Gesamtgeschmack, Aussehen, Geruch, Geschmack und Konsistenz bewertet.

   Fokusgruppendiskussion: Fokusgruppen (maximal 40 Frauen) werden im Anschluss an die direkte Beobachtung einer einzelnen Mahlzeit durchgeführt.

   Phase 2. Heimfütterungsversuch zur Beurteilung der Akzeptanz und des Heimverzehrs Zwei in Phase 1 ausgewählte Produkttypen werden in einem 8-wöchigen Fütterungsversuch auf ihre mittelfristige Akzeptanz und Nutzung hin untersucht. Bei jeder wöchentlichen Hausverteilung werden zwei Maßnahmen zur Einhaltung bewertet; Adhärenz in den letzten 24 Stunden durch direkte Befragung und Adhärenz durch direkte Beutel-/Paketzählung.

   Hedonischer Test: Der hedonische Test wird nach 8 Wochen durchgeführt (de Graaf et al., 2005).

   Tiefeninterviews: Für beide Produkte werden Interviews mit PW und anderen Haushaltsmitgliedern sowie Gesundheitspersonal geführt.

   Fokusgruppendiskussionen: Fokusgruppen unter PW, die beide Produkte erhalten, werden am Ende von Phase 2 durchgeführt.

   Datenanalyse, Phasen 1 & 2:

   Adhärenzdaten: Die Adhärenz nach Selbstauskunft wird als Prozentsatz der Tage berechnet, an denen das Nahrungsergänzungsmittel konsumiert wurde, und als mittlere Portion, wenn es konsumiert wurde, und die Adhärenz nach Anzahl der Beutel wird berechnet als die Gesamtzahl der zurückgegebenen leeren Packungen dividiert durch die Gesamtzahl der voraussichtlich verbrauchten Packungen .

   Hedonische Testdaten: Produktbeliebtheit und Restmengen im Laufe der Zeit werden nach Produkttyp zusammengefasst, wobei Mittelwerte für kontinuierliche Variablen verwendet werden.

   Qualitative Daten: Die Analyse wird während der gesamten Datenerhebung fortgesetzt und vom Forschungsteam unter Verwendung eines explorativen, induktiven Ansatzes durchgeführt, der sich auf die Grounded Theory stützt und die Analyse aufkommender Themen ermöglicht (Charmaz, 2014; Ridder et al., 2014; Charmaz , 2006). Die Daten werden systematisch mit der Dedoose-Computersoftware (Consultants, 2016) (Glesne & Peshkin, 1992) kodiert.

   Phase 3: Randomisiertes Studiendesign Das Design dieser Studie ist eine gemeinschaftsbasierte, auf Haushaltsebene randomisierte 2x2-faktorielle Studie unter Frauen, die im Untersuchungsgebiet über einen Zeitraum von 9 Monaten schwanger werden.

   Studienpopulation Die Studienpopulation für diese Studie umfasst alle Frauen, die während eines Zeitraums von 9 Monaten in einer Gruppe von Nagarpalikas oder Gaunpalikas im Distrikt Sarlahi, Nepal, schwanger werden. Neu schwangere Frauen werden durch ein Schwangerschaftsüberwachungssystem identifiziert.

   Intervention

   In dieser Studie werden zwei Interventionsstrategien in einem faktoriellen Design getestet; Nahrungsergänzung während der Schwangerschaft und Nahrungsergänzung in den ersten 6 Monaten nach der Geburt. Die genauen Formen dieser Ergänzung werden in den Phasen eins und zwei ausgewählt, ihre Zusammensetzung entspricht jedoch den Empfehlungen des vom BMGF einberufenen Expertengremiums zur Nahrungsergänzung in der Schwangerschaft (Expertenkonsultation, 2016). Frauen in Haushalten, die den Kontrollgruppen zugeordnet sind, erhalten ein Standardpaket aus Schwangerschaftsvorsorge und Ernährungsberatung durch das Studienpersonal. In allen vier Gruppen werden folgende pränatale und postnatale Interventionen angeboten:

   • Frauen werden ermutigt, sich für die routinemäßige Schwangerschaftsvorsorge bei ihrem örtlichen Gesundheitsposten/-zentrum anzumelden.
   • Ein sauberes Geburtsset wird bereitgestellt, bestehend aus einer sauberen Klinge, einer Schnur und einer Plastikscheibe zum Durchtrennen der Nabelschnur, einer Plastikfolie, einem Stück Seife und einer Tube Chlorhexidinsalbe zum Auftragen auf den Nabelstumpf.
   • Frauen werden ermutigt, in einer zertifizierten Geburtseinrichtung zu gebären und am Anreizprogramm der Regierung teilzunehmen.
   • Zusätzliche Ernährungs-, Hygiene- und Säuglingspflegeberatung wird vom Studienpersonal angeboten.
   • Wenn eine Frau angibt, dass sie nicht an der ANC teilnimmt und/oder keine Tetanustoxoid- oder Eisen-Folsäure-Ergänzungen erhält, wird unser Studienpersonal diese bereitstellen.

   Maskierung Während es nicht möglich sein wird, die Teilnehmer oder die Stationsdatensammler für den Behandlungsauftrag zu maskieren, werden wir versuchen, die Geburts- und Wachstumsbewertungsteams für die Behandlungsaufträge zu maskieren.

   Randomisierung Die Randomisierung wird für diese Studie auf Haushaltsebene durchgeführt. Das bedeutet, dass, sobald die erste schwangere Frau aus einem bestimmten Haushalt identifiziert ist und der Teilnahme an der Studie zustimmt, dieser Haushalt entweder der Gruppe mit oder ohne Nahrungsergänzung (für Schwangerschaft) zugeteilt wird. Jede weitere Frau oder Frauen aus diesem Haushalt, die später innerhalb der 9-monatigen Anmeldefrist schwanger werden, würden ebenfalls dieser Gruppe zugeordnet.

   Wir werden eine Randomisierungssequenz vorab generieren, die die beiden Möglichkeiten der Schwangerschaftszuordnung (Ergänzung, keine Ergänzung) unter Verwendung der R-Softwareumgebung für statistische Programmierung (www.r-project.org) bezeichnet. Verwenden von zufällig permutierten Blöcken der Größe 4, 8 und 12, um während des gesamten Registrierungszeitraums ein sequentielles Gleichgewicht zwischen den Gruppen sicherzustellen.

   Für die Randomisierung zur Exposition nach der Entbindung (d. h. Zuschlag, kein Zuschlag), wird ein leicht modifiziertes Verfahren befolgt. Hier werden wir zwei vorgenerierte Zuordnungssequenzen konstruieren, die wiederum mit zufällig permutierten Blöcken der Größe 4, 8 und 12 konstruiert werden. Diese beiden Sequenzen werden in unserer Datenbank gespeichert und kommentiert/beschriftet, um die Zuordnung von Expositionen nach der Geburt, stratifiziert nach Schwangerschaftsexposition, zu ermöglichen.

   Teilstudien An einer systematischen Stichprobe von 120 schwangeren Frauen pro Behandlungsgruppe (insgesamt 240) wird eine Gruppe von Teilstudien durchgeführt. Diese Teilstudien umfassen die Beurteilung des Ernährungszustands der Mutter mithilfe von Serumassays für Mikronährstoffe und Entzündungsmarker, des Darmmikrobioms mithilfe von Multiplex-PCR und metabolomischer Assays im Stuhl, der Zusammensetzung der Muttermilch und der Nahrungsaufnahme.

   Maternal Blood and Microbiome SubStudy Ziel ist es zu untersuchen, ob eine BP-E-Nahrungsergänzung während Schwangerschaft und Stillzeit die Nährstoffkonzentrationen im Serum von Müttern verbessert, das Ausmaß systemischer Entzündungen bei Müttern senkt und ein vielfältigeres und normales Darmmikrobiom fördert schwangere und stillende Frauen.

   Methoden:

   Blut und Stuhl werden bei allen 120 Frauen pro Gruppe zu folgenden Zeiten gesammelt:

   • Blut und Stuhl bei Frauen zum Zeitpunkt der Erstaufnahme in die Frühschwangerschaft.
   • Stuhlgang bei Frauen Mitte des 2. Trimesters.
   • Blut und Stuhl beim Besuch in der späten Schwangerschaft (~34. Schwangerschaftswoche).
   • Blut und Stuhl 1-2 und 3-4 Monate nach der Geburt.
   • Säuglingsstuhl im Alter von 1-2 und 3-4 Monaten. Zu den Blutanalyten gehören Hb und eine ganze Reihe von Nährstoffen und Entzündungsmarkern (zu entscheiden).

   Zusammensetzung der Muttermilch:

   Ziel ist es zu prüfen, ob eine postpartale Nahrungsergänzung mit BP-E die ernährungsphysiologische Zusammensetzung der Muttermilch bei stillenden Frauen verbessert.

   Methoden: Muttermilch wird während der Laktation zweimal gesammelt, einmal zwischen den Monaten 1 und 2 und noch einmal zwischen den Monaten 3 und 4. Die zu bewertenden Nährstoffe umfassen die folgenden, die in früheren Studien eine Reaktion auf die Nahrungsergänzung gezeigt haben und/oder mit dem Wachstum von in Verbindung gebracht werden Kleinkinder:

   • Vitamin A
   • Vitamin E
   • Thiamin
   • Riboflavin
   • Niacin
   • Vitamin B6
   • Vitamin B12
   • Cholin
   • Biotin
   • Eisen
   • Kupfer
   • Zink
   • Selen
   • Fett
   • Laktose
   • Gesamtprotein.

   Unterstudie zur Nahrungsaufnahme Der Zweck dieser Unterstudie besteht darin, zu beurteilen, ob in den Nahrungsergänzungsgruppen im Vergleich zu den Kontrollgruppen eine signifikante Ernährungsumstellung auftritt. Wir werden die tägliche Energie- und Proteinaufnahme als Hauptindikatoren für Ablenkung verwenden. Ein quantitatives 24-Stunden-Recall-Instrument wird einmal in der Schwangerschaft (in Duplikaten) und einmal in der Zeit nach der Geburt (in Duplikaten) verwendet. Wir werden Ernährungsinstrumente anpassen, die zuvor in dieser Population für diese Teilstudie verwendet wurden (Sudo et al., 2006; Parajuli et al., 2012; Campbell et al., 2014; Henjum et al., 2015).

   Berechnungen der Stichprobengröße/Stärke Diese Berechnungen gehen davon aus, dass die Nahrungsergänzung in der Schwangerschaft und nach der Geburt unabhängige Auswirkungen auf die interessierenden Ergebnisse hat. Wir sind nicht in der Lage, spezifische Interaktionseffekte auf primäre oder sekundäre Ergebnisse zu erkennen.

   Primäre Ergebnisse: Small-for-gestational-age (SGA) ist das primäre Ergebnis, das wir verwendet haben, um die Berechnungen der Stichprobengröße voranzutreiben. Obwohl es sich nicht um eine wirklich individuell randomisierte Studie handelt (Haushalte werden randomisiert), ist die sehr geringe Wahrscheinlichkeit, mehr als eine geeignete schwangere Frau in einem Haushalt über einen Zeitraum von 9 Monaten zu identifizieren, ziemlich gering (<3,5 % der „Cluster“ haben mehr als 1 individuelles Ergebnis). Wir haben die Auswirkung dieses Clustering-Grades auf die Stichprobengröße geschätzt und festgestellt, dass sie im Vergleich zur individuellen Randomisierung extrem gering ist. Daher basieren alle unsere Stichprobengrößen-/Power-Schätzungen auf individueller Randomisierung.

   Über einen Zeitraum von 9 Monaten erwarten wir, dass berechtigte Haushalte in unserem Studiengebiet ungefähr 1600 schwangere Frauen hervorbringen werden, deren Säuglinge innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt zur Messung des primären Geburtsergebnisses untersucht werden.

   Tabelle: Nachweisbare Effektgröße für das primäre Geburtsergebnis bei 774 Säuglingen pro Gruppe, gemessen innerhalb von 72 Stunden nach dem Geburtsergebnis Relatives Risiko nachweisbar (ergänzt/nicht ergänzt) 80 % Leistung 90 % Leistung Primäre SGA (10. Perzentil) 0,825 0,798

   Unter der Annahme eines Typ-1-Fehlers von 5 % (zweiseitig) können wir eine Reduzierung des SGA um 17,5 % bei 80 % Leistung und eine Reduzierung um 20,2 % bei 90 % Leistung erkennen.

   Die folgende Tabelle zeigt die nachweisbaren relativen Risiken oder Mittelwertunterschiede für eine Vielzahl sekundärer Ergebnisse mit 80 %- und 90 %-Stärke.

   Tabelle: Nachweisbarer Unterschied bei sekundären Ergebnissen (Grenzvergleiche) Ergebnis Nachweisbares relatives Risiko oder Unterschied zwischen Gruppen 80 % Leistung 90 % Leistung Sekundär ShGA (10. Perzentil)a 0,778 0,745 SGA (3. Perzentil)b 0,726 0,686 ShGA (3. Perzentil)c 0,653 0,604 Mittleres Geburtsgewicht d 60,7 g 70,2 g Mittlere Geburtslänge e 3,0 mm 3,5 mm LAZ mit 6 Monaten1 0,16 Z-Werte 0,18 Z-Werte WAZ mit 6 Monaten2 0,17 Z-Werte 0,20 Z-Werte WLZ mit 6 Monaten3 0,18 Z-Werte 0,21 Z-Werte Gewichtszunahme der Mutter in Schwangerschaft4 463 g 536 g Gewicht der Mutter 6 Monate nach der Geburt5 0,89 kg 1,03 kg

   a ShGA (erwartete Rate im 10. Perzentil beträgt 30,1 %. b Die erwartete SGA-Rate (3. Perzentil) beträgt 22,1 %. c ShGA (3. Perzentile) erwartete Rate beträgt 14,4 %. d Das erwartete mittlere Geburtsgewicht beträgt 2708 g (SD=429). e Die erwartete mittlere Geburtslänge beträgt 47,6 cm (SD=2,2). 1 Erwarteter mittlerer LAZ nach 6 Monaten ist -1,04. 2 Der erwartete mittlere WAZ nach 6 Monaten beträgt -1,63. 3 Der erwartete mittlere WLZ nach 6 Monaten beträgt -1,23. 4 Die erwartete mittlere Gewichtszunahme in der Schwangerschaft beträgt 7,55 kg (SD = 3,23 kg). 5 Das erwartete mittlere Gewicht der Mutter bei 6 m PP beträgt 44,07 kg (SD = 6,21 kg).

   Unterstudie zur Zusammensetzung der Muttermilch: Wir werden in der Lage sein, einen Anstieg der Muttermilchkonzentrationen um 0,5 Standardabweichung mit 80 %iger Leistung für die Nährstoffe zu erkennen, die zuvor auf der Grundlage von Randvergleichen identifiziert wurden. Die Konzentrationen einiger dieser Nährstoffe vor der Nahrungsergänzung wurden von stillenden Frauen in Bangladesch geschätzt (Hampel et al., 2017). Die gemeldeten Mediane und IQRs wurden in Mittelwerte und SDs (Wan et al. 2014) umgewandelt und PASS Version 14 (NCSS LLC, Kaysville, UT) wurde für die Berechnung der Stichprobengröße verwendet. Beachten Sie, dass wir nicht in der Lage sind, eine Wechselwirkung zwischen der Nahrungsergänzung während der Schwangerschaft und der Stillzeit festzustellen.

   Blut- und Stuhl-Unterstudie: Alle Frauen der Unterstudie in beiden Gruppen erhalten zu jedem angegebenen Zeitpunkt Stuhlprobenentnahmen. Es gibt nur sehr wenige Richtlinien für die Probengröße in Mikrobiomstudien. Wir betrachten diese Analysen als explorativ und können wichtige Informationen zu den Mechanismen liefern, wie eine Nahrungsergänzung die Geburtsergebnisse und das frühe Wachstum von Säuglingen verbessern kann.

   Unterstudie zur Nahrungsaufnahme: Wir haben zwei Studien verwendet, die bei Erwachsenen im Terai durchgeführt wurden und quantitative Methoden zur Schätzung der tatsächlichen Aufnahme verwenden (Parajuli et al., 2012; Sudo et al., 2006). Beide lieferten Schätzungen der täglichen Aufnahme einer Vielzahl von Nährstoffen für erwachsene Frauen und waren in ihren Ergebnissen sehr ähnlich. Wir haben den Durchschnitt ihrer geschätzten Energie- (kcal) und Proteinaufnahme (g) und die damit verbundenen durchschnittlichen Standardfehler für unsere Berechnung verwendet. Die mittlere Energieaufnahme betrug 1700 kcal/Tag (SD=350) und 42,3 g (SD=10,4) Protein. Da diese Teilstudie darauf ausgelegt ist, die Ernährungsumstellung aufgrund des Nahrungsergänzungsmittels zu bewerten, haben wir einen minimal nachweisbaren Unterschied von -12 % für Energie und Protein als Indikator dafür verwendet, dass eine Ernährungsumstellung stattgefunden hat. Bei diesen Parametern liefern 120 Personen pro Gruppe über 90 % Leistung für die Energieaufnahme und etwa 85 % Leistung für die Proteinaufnahme.

   Datenanalyse, Phase 3: Weitere Einzelheiten werden im Dokument Statistischer Analyseplan verfügbar sein, das auf dieser Website veröffentlicht wird.

   Die Datenanalyse erfolgt in zwei Phasen, einer explorativen Datenanalysephase, gefolgt von einer konfirmatorischen Analysephase, und konzentriert sich auf die spezifischen Ziele dieses Projekts. Die Erkundungsphase umfasst die abschließende Datenbereinigung und -bearbeitung sowie die Untersuchung der Verteilungen für alle Variablen und die Anwendung geeigneter Transformationen. Wir werden ein CONSORT-Diagramm füllen. Als nächstes werden Vergleiche zwischen den vier Behandlungsgruppen anhand einer Vielzahl von Variablen auf Haushalts- und individueller Ebene durchgeführt, um ihre Vergleichbarkeit zu beurteilen. Alle zulässigen Geburtsergebnisse sind auf diejenigen beschränkt, die innerhalb von 72 Stunden nach der Entbindung gemessen werden.

   Schwangerschaftsintervention Primäres Ziel: Die Datenanalyse erfolgt durch Behandlungsabsicht. Der Anteil der SGA geborenen Babys (10. Perzentile) wird in den beiden Behandlungsgruppen unter Verwendung von verallgemeinerten Schätzungsgleichungen (GEE) verglichen. Eine Effektgröße wird als proportionale Veränderung in der Interventionsgruppe relativ zur Kontrollgruppe geschätzt. Um diese Effektgrößenschätzung herum wird ein Konfidenzintervall von 95 % berechnet, das die Korrelation innerhalb der Haushalte berücksichtigt. Innerhalb der aktiven Behandlungsgruppe wird eine sekundäre Post-hoc-Stratifizierung nach Grad der Compliance mit der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln durchgeführt und der Anteil der SGA wird gruppenübergreifend verglichen. Ein Dosis-Wirkungs-Effekt wird durch lineare Regressionsverfahren geschätzt.

   Nebenziele 1, 2 und 3: Für die Endpunkte ShGA (10. Perzentile), SGA (3. Perzentile) und ShGA (3. Perzentile) wird eine ähnliche Analyse wie für das Hauptziel durchgeführt.

   Sekundäres Ziel 4: Das mittlere Geburtsgewicht und die Verteilung der Geburtsgewichte werden nach Behandlungsgruppen verglichen (Supplementierung während der Schwangerschaft vs. nicht). Mittelwerte und Anteile unter 2500 Gramm werden mit GEE verglichen. Ein Vergleich der vollständigen Verteilung des Geburtsgewichts zwischen den Behandlungsgruppen wird ebenfalls durchgeführt, da frühere Forschungen in diesem Studiengebiet gezeigt haben, dass die Behandlungseffekte je nach Standort auf die Verteilung des Geburtsgewichts variieren können. (Katz et al., 2006; Dominici et al., 2006). Eine ähnliche Analyse der Geburtsdauer wird durchgeführt. Eine ähnliche Analyse wird für den Mittelwert und die Verteilung des Gestationsalters und den Anteil an Frühgeborenen (< 37 Schwangerschaftswochen) durchgeführt.

   Sekundäres Ziel 5: Durchschnittliche altersbezogene Länge, altersbezogenes Gewicht, längenbezogenes Gewicht und Proportionen (<-2 Z-Werte) im Alter von 6 Monaten werden nach Behandlungsgruppe mit GEE verglichen.

   Sekundäres Ziel 6: Die Nährwertzusammensetzung von Muttermilch, die zu zwei Zeitpunkten während der ersten 6 Monate nach der Entbindung gesammelt wurde, wird nach Behandlungsgruppe verglichen. Es wird eine ähnliche Analyse für die für kontinuierliche anthropometrische Ergebnisse vorgeschlagene verwendet.

   Postpartale Intervention Primäres Ziel: Die Datenanalyse erfolgt durch Behandlungsabsicht. Der mittlere LAZ-Wert bei Säuglingen im Alter von 6 Monaten wird in den beiden Behandlungsgruppen mit GEE verglichen. Eine Effektgröße wird als proportionale Veränderung in der Interventionsgruppe relativ zur Kontrollgruppe geschätzt. Um diese Effektgrößenschätzung herum wird ein 95 %-Konfidenzintervall berechnet, das die Korrelation innerhalb der Cluster berücksichtigt. Innerhalb der aktiven Behandlungsgruppe wird eine sekundäre Post-hoc-Stratifizierung nach Grad der Compliance mit der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln während der Laktation durchgeführt und der mittlere LAZ-Score wird zwischen den Gruppen verglichen. Ein Dosis-Wirkungs-Effekt wird durch lineare Regressionsverfahren geschätzt.

   Sekundärziel 1: Eine ähnliche Analyse wie beim Primärziel wird für die Ergebniswerte WAZ und WLZ durchgeführt.

   Sekundäres Ziel 2: Die Nährwertzusammensetzung von Muttermilch, die zu zwei Zeitpunkten während der ersten 6 Monate nach der Entbindung gesammelt wurde, wird nach Behandlungsgruppe verglichen. Es wird eine ähnliche Analyse für die für kontinuierliche anthropometrische Ergebnisse vorgeschlagene verwendet.

   Sekundäres Ziel 3: Das Gewicht (und der BMI) der Mütter 6 Monate nach der Geburt werden mit GEE nach Behandlungsgruppe verglichen. Eine Effektgröße wird als proportionale Veränderung in der Interventionsgruppe relativ zur Kontrollgruppe geschätzt. Um diese Effektgrößenschätzung herum wird ein 95 %-Konfidenzintervall berechnet, das die Korrelation innerhalb der Cluster berücksichtigt. Innerhalb der aktiven Behandlungsgruppe wird eine sekundäre Post-hoc-Stratifizierung nach Grad der Compliance mit der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln während der Stillzeit durchgeführt, und das mittlere Gewicht und der BMI werden zwischen den Gruppen verglichen. Ein Dosis-Wirkungs-Effekt wird durch lineare Regressionsverfahren geschätzt.

   Kombination aus Schwangerschaft und postpartaler Nahrungsergänzung

   Sekundäres Ziel 1: Die kombinierte Wirkung von Schwangerschaft und Nahrungsergänzung nach der Geburt auf die LAZ-, WAZ- und WLZ-Scores nach 6 und 12 Monaten wird auf zwei Arten geschätzt. Zunächst wird eine stratifizierte Analyse durchgeführt, bei der der Mittelwert und das 95 %-KI der Z-Scores der Kontrollgruppe in beiden Perioden mit alleiniger Schwangerschaft, allein nach der Geburt und sowohl mit Schwangerschaft als auch mit postpartaler Nahrungsergänzung verglichen werden. Für Signifikanztests haben wir die folgenden 3 Vergleiche ausgewählt, um Signifikanztests anzuwenden:

   • Kontrolle in beiden Perioden gegenüber allein nach der Geburt.
   • Alleine schwangerschaft versus allein nach der Geburt.
   • Nur nach der Geburt im Vergleich zu Schwangerschaft und nach der Geburt. Der zweite Ansatz besteht darin, die Auswirkungen der Behandlungsgruppen mithilfe linearer Regressionsmodelle zu modellieren, die einen Interaktionsterm für den kombinierten Behandlungsarm enthalten. Es wird ein Interaktionstest verwendet, aber wir werden uns in erster Linie auf die Interpretation der Größe des Interaktionseffekts relativ zu den Änderungen in den periodenspezifischen Ergänzungseffekten verlassen.

   Eine Vielzahl zusätzlicher Analysen wird durchgeführt, um die Kohärenz der Hauptwirkungen dieser Interventionen zu untersuchen.

   Ethische Erwägungen Das Projekt wurde von Institutional Review Boards (IRBs) an der George Washington University, der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health und dem Nepal Health Research Council genehmigt. Das IRB an der Harvard T.H. Die Chan School of Public Health ist dem IRB of Record der George Washington University unterstellt.

   Meldung unerwünschter Ereignisse Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse: Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) gemäß den GCP-Richtlinien umfassen Tod, eine lebensbedrohliche Reaktion auf die Ergänzung oder ein anderes Studienverfahren, Krankenhausaufenthalt, erhebliche oder anhaltende Behinderung oder Beeinträchtigung oder eine angeborene Anomalie/Geburtsfehler.

   Andere unerwünschte Ereignisse: Dazu gehören alle unerwünschten medizinischen Ereignisse, die bei einem Teilnehmer auftreten, alle ungünstigen Anzeichen oder Symptome einer Krankheit, die zeitlich mit der Bereitstellung des Nahrungsergänzungsmittels verbunden sind, oder jede schädliche und unbeabsichtigte Reaktion auf das Nahrungsergänzungsmittel. Erwartete unerwünschte Ereignisse umfassen Anzeichen/Symptome einer allergischen Reaktion auf das Nahrungsergänzungsmittel, Präeklampsie, Infektion während der Schwangerschaft, Schwangerschaftsdiabetes. Unerwartete unerwünschte Ereignisse sind entweder in Bezug auf Art, Schweregrad und Häufigkeit unerwartet. Ein Beispiel wäre Makrosomie bei Neugeborenen (BW > 97. Perzentile gemäß InterGrowth21-Standards).

   Alle unerwünschten Ereignisse werden innerhalb von 48 Stunden dem zuständigen Prüfarzt vor Ort zur Überprüfung gemeldet. Wenn die Möglichkeit besteht, dass das Ereignis mit der Studie zusammenhängt, wird dem unabhängigen Sicherheitsbeauftragten innerhalb von 24 Stunden nach Eingang beim Prüfarzt ein Bericht übermittelt. Der Sicherheitsbeauftragte überprüft die Akte und entscheidet über die Zuordnung zu Studienverfahren oder der Intervention. Wenn das unerwünschte Ereignis vom Sicherheitsbeauftragten als geringfügig eingestuft wird, wird es protokolliert und eine Zusammenfassung solcher Ereignisse wird dem DSMB bei seiner nächsten Sitzung gemeldet. Wenn die Schwere des unerwünschten Ereignisses vom Sicherheitsbeauftragten als moderat oder schwerwiegend eingestuft wird, weist er/sie den leitenden Prüfarzt darauf hin, dass es unverzüglich dem DSMB und den zuständigen IRBs gemeldet werden sollte. Der PI leitet dann alle Materialien zusammen mit der Zusammenfassung des Sicherheitsbeauftragten an das DSMB und die IRBs weiter.