Tasapainoinen proteiini-energialisä raskauden ja varhaisen imetyksen aikana synnytystuloksissa ja kasvussa Etelä-Nepalissa

Taustaa Aliravitut naiset monissa matala- ja keskituloisissa maissa (LMIC) tulevat raskaaksi vähäisillä ravintovaroilla, ja alhainen äidin painoindeksi (BMI) ja lyhytkasvu liittyvät lisääntyneisiin riskeihin useiden haitallisten lisääntymisvaikutusten suhteen (Kozuki et al., 2015; Rahman et ai., 2015). Tasapainoinen proteiini-energia-lisä (BE-P) raskauden aikana osoittaa kohtalaista näyttöä kuin tällainen ravintolisä voi vähentää kuolleena syntymisen ja pienen raskausiän (SGA) syntymän riskiä (Ota et al., 2015; Stevens et al., 2015). WHO:n vastasyntyneiden hoitosuositukset suosittelevat aliravitun väestön raskaana oleville naisille tasapainoista proteiinienergiaa sisältävää ravintolisää (WHO, 2016). BP-E-lisän nykyinen näyttöpohja perustuu useisiin tutkimuksiin, joissa BP-E-lisäaineet vaihtelivat suuresti koostumukseltaan ja muodoltaan (Imad & Bhutta, 2002). Viimeaikaiset tutkimukset, joissa käytettiin täydennettyjä sekoitettuja elintarvikkeita, havaitsivat, että vaikka noin 800 kcal/d saatiin, nettoenergian saanti kasvoi paljon pienemmällä määrällä (200-300 kcal) (Janmohamed et al., 2016; Saville et al., julkaisematon tutkimus Nepalissa ).

Näyttöä raskaana olevien naisten ruokavaliokäytännöistä ja mieltymyksistä Nepalissa on yleensä vähän, mutta jotkin tutkimukset ovat osoittaneet, että kotitalouden sisäinen ruoan jakaminen ja tietyt ruokauskomukset/käyttäytymiset eivät suosi teini-ikäisten tyttöjen ja aikuisten naisten riittävää energian tai hivenravinteiden saantia (Gittelsohn, 1991; Gittelsohn et ai., 1997). Christian ym. osoittivat, että perusruoan saantia voidaan vähentää raskauden aikana; mikä voi johtua vastenmielisyydestä ruokaa kohtaan, ruokahaluttomuudesta, huonovoinnista tai huolista "ison" vauvan saamisesta ja synnytyksen ja synnytyksen vaikeuksista (Christian et al., 2006). Alhaisella ravitsemustiedolla voi myös olla merkitystä naisten suboptimaaliseen saantiin (Jones et al., 2005). Palvelujen saatavuuden ja käytön dynaamiset muutokset tarjoavat mahdollisuuden integroida muita ravitsemustukipalveluita synnytyshoidon järjestelmään, mukaan lukien BP-E-lisähoito. Tietoa tällaisen lisäyksen vaikutuksista keskeisiin synnytyksen tuloksiin, jotka vaikuttavat lasten terveyteen ja kehitykseen, on kuitenkin vain vähän. Tämä on todisteiden puute, jota tämä projekti käsittelee.

Menetelmät Tämä projekti toteutetaan kolmessa vaiheessa. Vaihe 1 tunnistaa edulliset lisäravinteet käytettäväksi raskauden aikana Etelä-Aasian kontekstissa. Vaiheessa kaksi käytetään ensimmäisen vaiheen tuloksia keskipitkän aikavälin ruokintakokeeseen arvioidakseen hyväksyttävyyttä ja kulutusta. Kolmas vaihe on laaja, yhteisöpohjainen satunnaistettu koe, jossa käytetään vähintään yhtä näistä lisäravinteista raskauden aikana ja ensimmäisten 6 kuukauden aikana synnytyksen jälkeen synnytyksen tuloksista ja lapsen varhaisesta kasvusta.

Erityinen tavoite, vaihe 1: Tunnista suositellut tuotetyypit täydennetyn BEP-lisän tarjoamiseksi raskaana oleville naisille Etelä-Nepalissa.

Erityistavoite, vaihe 2: Arvioi kahden valitun lisäravinteen hyväksyttävyys ja kulutus 8 viikon ajan, joiden ravintosisältö on Bill and Melinda Gates Foundationin (BMGF) ohjeiden mukainen raskaana olevien naisten keskuudessa Etelä-Nepalissa.

Erityistavoitteet Vaihe 3: Yhteisöpohjainen satunnaistettu kenttäkoe

Tämän tutkimuksen jokaisella marginaalihoitoryhmällä on yksi ensisijainen tavoite ja useita toissijaisia ​​tavoitteita. Ensisijaiset tavoitteet:

1. Vertaamaan pienille raskausikään (SGA) syntyneiden vastasyntyneiden esiintyvyyttä, jonka äidit satunnaistettiin saamaan joko päivittäistä tasapainoista proteiini-energia-ravintolisää, jossa on useita hivenravinteita, tai kontrolli raskauden aikana. SGA määritellään alle 10. centiliksi syntymäpainosta gestaatioiän standardin mukaan InterGrowth 21st -kriteereillä (Villar et al., 2014).
2. Vertaamaan elävänä syntyneiden vauvojen kasvua kahteen ryhmään satunnaistettujen äitien joukossa ensimmäisten 6 kuukauden aikana synnytyksen jälkeen. Vauvan ensisijainen kasvutulos on LAZ (Length-for-Age Z) -pisteet WHO:n lasten kasvututkimuksen kriteereillä (WHO, 2006).

Toissijaiset tavoitteet:

Raskauden täydennys

1. Lyhyen raskauden iän (ShGA) vastasyntyneiden ilmaantuvuuden vertaamiseksi äideille, jotka satunnaistettiin kahteen ryhmään raskauden aikana. ShGA määritellään <10. centiliksi syntymän pituudesta gestaatioiän standardin mukaan InterGrowthin 21. kriteerien mukaan.
2. Vertaamaan raskauden aikana molempiin ryhmiin satunnaistetuille äideille syntyneiden pienten raskausiän (SGA) vastasyntyneiden ilmaantuvuutta. SGA määritellään <3. centile syntymäpainosta gestaatioiän standardin mukaan InterGrowthin 21. kriteerien mukaan.
3. Lyhyen raskauden iän (ShGA) vastasyntyneiden ilmaantuvuuden vertaamiseksi äideille, jotka satunnaistettiin kahteen ryhmään raskauden aikana. ShGA määritellään <3. senttiiliksi syntymän pituudesta gestaatioiän standardissa InterGrowthin 21. kriteerien mukaan.
4. Verrata syntymäpainon, syntymän pituuden ja raskausiän (ja prosenttiosuutena <2500 g, <37 raskausviikkoa) keskiarvoja ja jakautumista näihin kahteen ryhmään raskauden aikana satunnaistetuille naisille syntyneillä vauvoilla.
5. Vertaamaan raskauden aikana kahteen ryhmään satunnaistettujen naisten syntyneiden vauvojen kasvua 6 ja 12 kuukauden iässä (LAZ, paino-ikä-Z (WAZ), paino-pituus Z (WLZ)). 12 kuukauden seuranta on saatavilla noin 2/3 vauvoista.
6. Vertaa rintamaidon koostumusta ja 24 tunnin ruokinnan määrää naisilla, jotka satunnaistettiin kahteen ryhmään raskauden aikana.
7. Vertaamaan äidin painonnousua raskauden aikana naisilla, jotka satunnaistettiin kahteen ryhmään raskauden aikana.
8. Vertaamaan suoliston mikrobiomin monimuotoisuutta raskauden aikana naisilla, jotka on satunnaistettu saamaan joko päivittäistä tasapainoista proteiini-energia-ravintolisää, jossa on useita hivenravinteita, tai kontrolli raskauden aikana.

Synnytyksen jälkeinen täydennys

1. WAZ- ja WLZ-pisteiden vertaileminen 6 ja 12 kuukauden iässä naisille syntyneillä vauvoilla, jotka on satunnaistettu saamaan joko päivittäistä tasapainoista proteiini-energiaravintolisää tai kontrollia ensimmäisten 6 kuukauden aikana synnytyksen jälkeen. 12 kuukauden seuranta on saatavilla noin 2/3 vauvoista ja naisista.
2. Vertaamaan rintamaidon koostumusta ja 24 tunnin ruokinnan määrää naisilla, jotka satunnaistettiin kahteen ryhmään ensimmäisten 6 kuukauden aikana synnytyksen jälkeen.
3. Äitien painon ja BMI:n vertaaminen 6 ja 12 kuukautta synnytyksen jälkeen naisilla, jotka satunnaistettiin kahteen ryhmään ensimmäisten 6 kuukauden aikana synnytyksen jälkeen. 12 kuukauden seuranta on saatavilla noin 2/3 äideistä.
4. Vertaamaan suoliston mikrobiomin monimuotoisuutta synnytyksen jälkeen naisilla, jotka satunnaistettiin saamaan joko päivittäistä tasapainoista proteiini-energia-ravintolisää, jossa on useita hivenravinteita, tai kontrolli synnytyksen jälkeisenä aikana.
5. Vertaamaan suoliston mikrobiomin monimuotoisuutta alle 6 kuukauden ikäisillä vauvoilla, joiden äidit satunnaistettiin saamaan joko päivittäistä tasapainoista proteiini-energia-ravintolisää tai kontrollia synnytyksen jälkeisenä aikana.

Raskauden ja synnytyksen jälkeisen lisäravinteen yhdistelmä

1. Vertaamaan yhdistetyn raskauden ja synnytyksen jälkeisen ravintolisän vaikutusta naisiin, jotka saivat vain raskauden tai synnytyksen jälkeistä lisäravintoa LAZ-, WAZ- ja WLZ-pisteisiin 6 ja 12 kuukauden iässä näille äideille syntyneiden vauvojen keskuudessa. 12 kuukauden seuranta on saatavilla noin 2/3 vauvoista.

   Tutkimussuunnittelu vaiheille 1 ja 2: Käytetään kaksivaiheista, sekamenetelmää, jossa yhdistetään laadulliset ja kvantitatiiviset tiedonkeruumenetelmät.

   Vaihe 1: 11 tuotetyyppiä esitellään yhden ateriatestin osallistujille saadakseen palautetta hyväksyttävyydestä. Vaihe 1 kerää tietoja yleisten mieltymysten kuvaamiseksi eri tuotetyypeistä ja muunnelmista.

   Vaihe 2: 2 vaiheessa 1 tunnistettua tuotetyyppiä testataan 8 viikon ruokintakokeessa. Jokainen osallistuva nainen kokee yhden valitun tuotetyypin yhteensä 8 viikon ajan. Hedoniset ominaisuudet arvioidaan 2 ja 8 viikon kohdalla.

   Täydentäviä laadullisia tietoja kerätään myös syvähaastatteluilla ja fokusryhmäkeskusteluilla molemmissa vaiheissa 1 ja 2.

   Asetus kaikille vaiheille Tämä projekti suoritetaan kroonisesti elintarviketurvattomassa tutkimuspaikassa Etelä-Nepalissa (Sarlahin piiri). Tämä sivusto edustaa aluetta (Etelä-Aasia) ja täyttää riittävät paikalliset turvallisuusolosuhteet ja vahvan kenttätutkimuspaikan olemassaolon kriteerit.

   Tutkimusjoukon ja otoskoon arviot Vaiheet 1 ja 2:

   Raskaana olevat naiset (PW): Vaiheessa 1 valitaan 40 PW:n mukavuusnäyte 11 tuotetyypin arvioimiseksi. Vaiheessa 2 kotiruokintakokeeseen osallistuvat naiset (n = 40 kummassakin kahdessa tuotetyypissä, yhteensä n = 80) osallistuvat lisäksi syvähaastatteluihin.

   Tiedonkeruu: Vaiheet 1 ja 2:

   Vaihe 1. Suositeltavien tuotetyyppien tunnistaminen Yksittäisen aterian suora tarkkailu hedonisella testauksella: Yksittäisen aterian havainnoinnin aikana jokainen osallistuja saa 1 annoksen kutakin tuotetta. Hyväksyttävyys arvioidaan Likert-tyyppisten pisteytysten perusteella käyttämällä hedonisia asteikkoja yleisestä mieltymyksestä, ulkonäöstä, tuoksusta, mausta ja koostumuksesta.

   Fokusryhmäkeskustelu: Fokusryhmiä (enintään 40 naista) järjestetään yhden aterian suoran tarkkailun jälkeen.

   Vaihe 2. Kotiruokintakoe hyväksyttävyyden ja kotikulutuksen arvioimiseksi Vaiheessa 1 valitun kahden tuotetyypin hyväksyttävyys ja käyttö keskipitkällä aikavälillä arvioidaan 8 viikon ruokintakokeen avulla. Jokaisen viikoittaisen kotijaon yhteydessä arvioidaan kaksi sitoutumismittaria; sitoutuminen viimeisen 24 tunnin aikana suoralla kyselyllä ja sitoutuminen suoralla pussi-/pakkausmäärällä.

   Hedoninen testaus: Hedoninen testaus tehdään 8 viikon kuluttua (de Graaf et al., 2005).

   Syvähaastattelut: Molempien tuotteiden osalta haastatellaan PW:tä ja muita kotitalouden jäseniä sekä terveydenhuoltohenkilöstöä.

   Fokusryhmäkeskustelut: Fokusryhmät molempia tuotteita vastaanottavien PW:n kesken järjestetään vaiheen 2 lopussa.

   Tietojen analysointi, vaiheet 1 ja 2:

   Kiinnittyvyystiedot: Itseraportin mukaan noudattaminen lasketaan prosenttiosuutena päivistä, jolloin lisäravinteen ilmoitettiin kuluneen, ja keskimääräisenä annoksena kulutuksen aikana, ja annosten noudattaminen pussimäärän mukaan lasketaan jakamalla palautettujen tyhjien pakkausten kokonaismäärä jaettuna kulutettujen pakkausten kokonaismäärällä .

   Hedoniset testitiedot: Tuotteen mieltymys ja ajan mittaan jääneet määrät kootaan tuotetyypeittäin jatkuvien muuttujien keinoin.

   Laadulliset tiedot: Analyysi jatkuu koko tiedonkeruun ajan, ja sen suorittaa tutkimusryhmä käyttämällä tutkivaa, induktiivista lähestymistapaa, joka perustuu Grounded Theory -teoriaan ja mahdollistaa esiin tulevien teemojen analysoinnin (Charmaz, 2014; Ridder et al., 2014; Charmaz). , 2006). Tiedot koodataan systemaattisesti Dedoose-tietokoneohjelmistolla (Consultants, 2016) (Glesne & Peshkin, 1992).

   Vaihe 3: Satunnaistettu kokeen suunnittelu Tämän tutkimuksen suunnittelu on yhteisöpohjainen, kotitalouden tasolla satunnaistettu 2x2-faktoriaalinen koe naisilla, jotka tulevat raskaaksi tutkimusalueella 9 kuukauden aikana.

   Tutkimuspopulaatio Tämän tutkimuksen tutkimuspopulaatio sisältää kaikki naiset, jotka tulevat raskaaksi 9 kuukauden aikana Nagarpalikas- tai Gaunpalikas-sarjassa Sarlahin alueella, Nepalissa. Äskettäin raskaana olevat naiset tunnistetaan raskaudenseurantajärjestelmän avulla.

   Interventio

   Tässä kokeessa testataan kahta interventiostrategiaa tekijäsuunnittelussa; ravintolisät raskauden aikana ja ravintolisät ensimmäisten 6 kuukauden aikana synnytyksen jälkeen. Tämän lisäravinteen tarkat muodot valitaan vaiheissa 1 ja 2, mutta sen koostumus on BMGF:n koollekutsuman asiantuntijapaneelin suositusten mukainen ravintolisistä raskauden aikana (Expert Consultation, 2016). Naiset kontrolliryhmiin kuuluvissa kotitalouksissa saavat vakiokokoisen paketin synnytystä edeltäviä palveluita ja ravitsemusneuvontaa tutkimushenkilöstöltä. Kaikissa neljässä ryhmässä tarjotaan seuraavat synnytystä edeltävät ja synnytyksen jälkeiset interventiot:

   • Naisia ​​rohkaistaan ​​ilmoittautumaan rutiininomaiseen synnytystä edeltävään hoitoon paikallisessa terveyskeskuksessa.
   • Mukana toimitetaan puhdas synnytyspakkaus, joka koostuu puhtaasta terästä, narusta ja muovilevystä narun leikkaamiseen, muovilevystä, saippuapalasta ja klooriheksidiinivoideletkusta napakantoon levitettäväksi.
   • Naisia ​​kannustetaan synnyttämään sertifioidussa synnytyskeskuksessa ja osallistumaan hallituksen kannustinjärjestelmään.
   • Lisäravitsemus-, hygienia- ja lastenhoitoneuvontaa antaa tutkimushenkilöstö.
   • Jos nainen ilmoittaa, ettei hän osallistu ANC:hen ja/tai ei saa tetanustoksoidia tai rauta-foolihappolisää, tutkimushenkilöstömme toimittaa ne.

   Peittäminen Vaikka osallistujia tai osastotietojen kerääjiä ei ole mahdollista peittää hoitotehtävään, yritämme peittää syntymän ja kasvun arviointitiimit hoitotehtäviin.

   Satunnaistaminen Satunnaistaminen tehdään kotitalouksien tasolla tätä tutkimusta varten. Tämä tarkoittaa, että kun ensimmäinen raskaana oleva nainen tietystä taloudesta on tunnistettu ja hän suostuu osallistumaan tutkimukseen, tämä kotitalous luokitellaan joko lisäravinteen tai ei-lisää saavaan ryhmään (raskauden osalta). Kaikki muut tämän kotitalouden naiset, jotka myöhemmin tulevat raskaaksi 9 kuukauden ilmoittautumisjakson aikana, luokitellaan myös tähän ryhmään.

   Luomme etukäteen satunnaistussekvenssin, joka ilmaisee kaksi raskauden allokointimahdollisuutta (lisä, ei-lisä) käyttämällä R-ohjelmistoympäristöä tilastolliseen ohjelmointiin (www.r-project.org) käyttämällä satunnaisesti permutoituja lohkoja, joiden koko on 4, 8 ja 12, jotta varmistetaan ryhmien välinen peräkkäinen tasapaino koko ilmoittautumisjakson ajan.

   Satunnaistaminen synnytyksen jälkeiseen altistumiseen (esim. täydentää, ei-lisää), noudatetaan hieman muutettua menettelyä. Tässä rakennamme kaksi ennalta luotua allokointisekvenssiä, jotka on jälleen rakennettu satunnaisesti permutoiduista lohkoista, joiden koko on 4, 8 ja 12. Nämä kaksi sekvenssiä tallennetaan tietokantaamme ja merkitään/merkittiin, jotta synnytyksen jälkeiset altistukset voidaan jakaa raskausaltistuksen mukaan.

   Alatutkimukset Ryhmä osatutkimuksia suoritetaan systemaattisella otoksella, jossa on 120 raskaana olevaa naista hoitoryhmää kohden (yhteensä 240). Nämä alatutkimukset sisältävät äidin ravitsemustilan arvioinnin käyttämällä seerumimäärityksiä mikroravinteiden ja tulehdusmerkkiaineiden määrittämiseksi, suoliston mikrobiomia käyttämällä multipleksistä PCR:ää ja metabolomia määrityksiä ulosteesta, rintamaidon koostumuksesta ja ravinnosta.

   Äidin veri- ja mikrobiomialatutkimus Tavoitteena on selvittää, parantaako BP-E-ravintolisä raskauden ja imetyksen aikana äidin seerumin ravinnepitoisuuksia, vähentää äitien systeemisten tulehdusten tasoa ja edistää suoliston mikrobiomien monipuolistumista ja normaalia lisääntymistä. raskaana oleville ja imettäville naisille.

   Menetelmät:

   Kaikkien 120 naisen kesken ryhmää kohden kerätään verta ja uloste seuraavina aikoina:

   • Veri ja uloste naisilla lähtötilanteessa alkuraskauden aikana.
   • Uloste naisilla 2. kolmanneksen puolivälissä.
   • Veri ja uloste myöhäisraskauskäynnillä (n. 34 raskausviikkoa).
   • Veri ja uloste 1-2 ja 3-4 kuukautta synnytyksen jälkeen.
   • Vauvan uloste 1-2 ja 3-4 kuukauden iässä. Verianalyytit sisältävät Hb:tä ja täyden valikoiman ravintoaineita ja tulehdusmarkkereita (päätettävä).

   Äidinmaidon koostumus:

   Tavoitteena on selvittää, parantaako synnytyksen jälkeinen BP-E-ravintolisä rintamaidon ravintokoostumusta imettävien naisten keskuudessa.

   Menetelmät: Äidinmaito kerätään kahdesti imetyksen aikana, kerran kuukauden 1 ja 2 välillä ja uudelleen kuukauden 3 ja 4 välillä. Arvioitaviin ravintoaineisiin kuuluvat seuraavat ravintoaineet, jotka ovat osoittaneet vastetta lisäravinnoksi aiemmissa tutkimuksissa ja/tai liittyvät vauvat:

   • A-vitamiini
   • E-vitamiini
   • Tiamiini
   • Riboflaviini
   • Niasiini
   • B6-vitamiini
   • B12-vitamiini
   • Koliini
   • Biotiini
   • Rauta
   • Kupari
   • Sinkki
   • Seleeni
   • Lihava
   • Laktoosi
   • Kokonaisproteiini.

   Ruokavalion saannin alatutkimus Tämän osatutkimuksen tarkoituksena on arvioida, esiintyykö ravinnon poikkeamista lisäravinneryhmissä verrokkeihin verrattuna. Käytämme päivittäisen energian ja proteiinin saannin ensisijaisina ohjauksen indikaattoreina. Kvantitatiivista 24 tunnin palautuslaitetta käytetään kerran raskauden aikana (kaksoiskappale) ja kerran synnytyksen jälkeisenä aikana (kahden kerran). Mukaamme tähän osatutkimukseen tässä populaatiossa aiemmin käytettyjä ruokavaliovälineitä (Sudo et al, 2006; Parajuli et al, 2012; Campbell et al, 2014; Henjum et al, 2015).

   Näytteen koko/teholaskelmat Näissä laskelmissa oletetaan, että ravintolisällä raskauden aikana ja synnytyksen jälkeisinä aikoina on riippumattomia vaikutuksia kiinnostaviin tuloksiin. Meillä ei ole valtaa havaita erityisiä vuorovaikutusvaikutuksia ensisijaisiin tai toissijaisiin tuloksiin.

   Ensisijaiset tulokset: Small-for-gestational-age (SGA) on ensisijainen tulos, jota olemme käyttäneet otoskoon laskelmissa. Vaikka se ei olekaan todella yksilöllisesti satunnaistettu tutkimus (kotitaloudet satunnaistetaan), hyvin pieni todennäköisyys löytää useampi kuin yksi raskaana oleva nainen kotitaloudesta yhdeksän kuukauden aikana on melko pieni (<3,5 %:lla "klustereista" on enemmän kuin yksi yksilöllinen tulos). Olemme arvioineet tämän klusteritason vaikutuksen otoskokoon ja havainneet sen olevan erittäin pieni verrattuna yksittäiseen satunnaistukseen. Siksi kaikki otoskoko-/tehoarviomme perustuvat yksilölliseen satunnaistukseen.

   Odotamme yhdeksän kuukauden aikana, että tutkimusalueemme tukikelpoisista kotitalouksista tulee noin 1 600 raskaana olevaa naista, joiden vauvat nähdään 72 tunnin sisällä syntymästä ensisijaisen synnytyksen tulosten mittaamiseksi.

   Taulukko: Vaikutuksen koko havaittavissa ensisijaiselle synnytystulokselle annetulla 774 vauvalla ryhmää kohti mitattuna 72 tunnin sisällä syntymästä Tulos Suhteellinen riski havaittavissa (täydennetty/ei täydennetty) 80 % teho 90 % teho Ensisijainen SGA (10. senttiili) 0,825 0.

   Pystymme havaitsemaan 17,5 prosentin vähennyksen SGA:ssa 80 prosentin teholla ja 20,2 prosentin vähennyksen 90 prosentin teholla olettaen, että tyypin 1 virhe on 5 prosenttia (kaksipuolinen).

   Alla olevassa taulukossa esitetään havaittavat suhteelliset riskit tai keskimääräiset erot useille toissijaisille tuloksille 80 % ja 90 % teholla.

   Taulukko: havaittavissa oleva ero sekundaarisissa tuloksissa (marginaaliset vertailut) Tulos havaittavissa oleva suhteellinen riski tai ero ryhmien välillä 80% tehon 90% tehon sekundaarinen SHGA (10. sentti) A 0,778 0,745 SGA (3. sentti) B 0,726 0,686 SHGA (3RD CENTILE) C 0,653 0.604 Keskimääräinen syntymäpaino d 60,7 g 70,2 g Keskimääräinen syntymäpituus e 3,0 mm 3,5 mm LAZ 6 kuukauden iässä1 0,16 Z-pisteet 0,18 Z-pisteet WAZ 6 kuukauden iässä2 0,17 Z-pisteet 0,20 Z-pisteet 6 kuukauden iässä. Raskaus4 463 g 536 g Äidin paino 6 kuukauden iässä synnytyksen jälkeen5 0,89 kg 1,03 kg

   ShGA (10. centilen odotettu korko on 30,1 %. b SGA (3. centile) odotettu korko on 22,1 %. c ShGA:n (3. centile) odotettu korko on 14,4 %. d Odotettu keskimääräinen syntymäpaino on 2708 g (SD=429). e Odotettu keskimääräinen syntymäpituus on 47,6 cm (SD=2,2). 1 Odotettu keskimääräinen LAZ 6 kuukauden kohdalla on -1,04. 2 Odotettu keskimääräinen WAZ 6 kuukauden iässä on -1,63. 3 Odotettu keskimääräinen WLZ 6 kuukauden iässä on -1,23. 4 Odotettu keskimääräinen painonnousu raskauden aikana on 7,55 kg (SD=3,23 kg). 5 Odotettu äidin keskipaino 6 metrin korkeudella on 44,07 kg (SD=6,21) kg).

   Äidinmaidon koostumuksen alatutkimus: Pystymme havaitsemaan 0,5 SD:n nousun rintamaidon pitoisuuksissa 80 % teholla niille ravintoaineille, jotka on tunnistettu aiemmin marginaalisten vertailujen perusteella. Joidenkin näiden ravintoaineiden pitoisuudet ennen lisäravintoa arvioitiin imettäviltä naisilta Bangladeshissa (Hampel et al., 2017). Raportoidut mediaanit ja IQR:t muutettiin keskiarvoiksi ja SD:t (Wan et al. 2014) ja PASS-versiota 14 (NCSS LLC, Kaysville, UT) käytettiin otoskoon laskennassa. Huomaa, että meillä ei ole valtaa havaita raskauden ja imetyksen välistä vuorovaikutusta.

   Veri- ja uloste-alatutkimus: Kaikilla osatutkimuksessa olevilla naisilla molemmissa ryhmissä on ulostekeräys kullakin ilmoitettuna ajankohtana. Mikrobiomitutkimuksissa otoskoolle on hyvin vähän ohjeita. Pidämme näitä analyyseja tutkivina ja voivat tarjota tärkeää tietoa mekanismeista, kuinka ravintolisät voivat parantaa synnytystuloksia ja varhaista vauvan kasvua.

   Ruokavalion saannin alatutkimus: Käytimme kahta tutkimusta, jotka tehtiin aikuisilla teraissa ja joissa käytetään kvantitatiivisia menetelmiä todellisen saannin arvioimiseen (Parajuli et al, 2012; Sudo et al, 2006). Molemmat antoivat arvioita erilaisten ravintoaineiden päivittäisestä saannista aikuisille naisille, ja tulokset olivat hyvin samanlaisia. Käytimme laskelmissamme heidän arvioidun energiansaannin (kcal) ja proteiinin (g) keskiarvoa ja niihin liittyviä keskimääräisiä standardivirheitä. Keskimääräinen energian saanti oli 1700 kcal/päivä (SD=350) ja 42,3 g (SD=10,4) proteiinia. Koska tämä osatutkimus on suunniteltu arvioimaan ravintolisän aiheuttamaa ruokavalion poikkeamista, käytimme energian ja proteiinin minimaalisesti havaittavissa olevaa -12 %:n eroa indikaattorina siitä, että ruokavaliota on tapahtunut. Näillä parametreilla 120 henkilöä per ryhmä tarjoaa yli 90 % tehon energian saantiin ja noin 85 % proteiinin saantiin.

   Tietojen analyysi, vaihe 3: Lisätietoja on saatavilla tälle sivustolle julkaistavassa tilastoanalyysisuunnitelmassa.

   Tietojen analysointi etenee kahdessa vaiheessa, tutkivassa data-analyysivaiheessa, jota seuraa vahvistava analyysivaihe, ja se keskittyy tämän hankkeen erityistavoitteisiin. Tutkimusvaihe sisältää tietojen lopullisen puhdistuksen ja editoinnin sekä kaikkien muuttujien jakaumien tarkastelun ja asianmukaisten muunnosten soveltamisen. Täytämme CONSORT-kaavion. Seuraavaksi neljää hoitoryhmää verrataan eri muuttujiin kotitalous- ja yksilötasolla niiden vertailukelpoisuuden arvioimiseksi. Kaikki kelvolliset synnytystulokset rajoittuvat niihin, jotka mitataan 72 tunnin sisällä synnytyksestä.

   Raskauden interventio Ensisijainen tavoite: Tietojen analysointi perustuu hoitotarkoitukseen. SGA (10. centile) syntyneiden vauvojen osuutta verrataan kahdessa hoitoryhmässä yleisten estimointiyhtälöiden (GEE) avulla. Vaikutuksen koko arvioidaan suhteelliseksi muutokseksi interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Tämän vaikutuksen kokoarvion ympärille lasketaan 95 %:n luottamusväli, joka selittää korrelaation kotitalouksien sisällä. Aktiivisen hoitoryhmän sisällä tehdään toissijainen, post hoc -ositus lisäravinteen käytön noudattamisen tason mukaan, ja SGA-osuutta verrataan ryhmien välillä. Annos-vaste-vaikutus arvioidaan lineaarisella regressiotekniikalla.

   Toissijaiset tavoitteet 1, 2 ja 3: Ensisijaisen tavoitteen kaltainen analyysi tehdään tulokselle ShGA (10. senttiili), SGA (3. senttiili) ja ShGA (3. senttiili).

   Toissijainen tavoite 4: Keskimääräistä syntymäpainoa ja syntymäpainojen jakautumista verrataan hoitoryhmittäin (raskaudenaikainen lisäravinto vai ei). Alle 2500 gramman painoja ja mittasuhteita verrataan GEE:llä. Myös syntymäpainojen täydellistä jakautumista hoitoryhmien välillä verrataan, sillä aikaisemmat tutkimukset tällä tutkimusalueella ovat osoittaneet, että hoidon vaikutukset voivat vaihdella syntymäpainojakauman sijainnin mukaan. (Katz et al, 2006; Dominici et al, 2006). Vastaava syntymäpituuden analyysi tehdään. Samanlainen analyysi tehdään raskausiän keskiarvolle ja jakautumiselle sekä ennenaikaisten (<37 raskausviikkojen) osuudelle.

   Toissijainen tavoite 5: Keskimääräinen pituus iän mukaan, paino iän mukaan, paino-pituus ja suhteet (<-2 Z-pisteet) 6 kuukauden iässä verrataan GEE:tä käyttävien hoitoryhmien mukaan.

   Toissijainen tavoite 6: Ensimmäisen 6 kuukauden aikana synnytystä seuraavien 2 ajankohtana kerätyn äidinmaidon ravintokoostumusta verrataan hoitoryhmittäin. Samanlaista analyysiä käytetään jatkuville antropometrisille tuloksille ehdotetun analyysin osalta.

   Synnytyksen jälkeinen interventio Ensisijainen tavoite: Tietojen analysointi on tarkoitus käsitellä. Keskimääräistä LAZ-pistemäärää 6 kuukauden ikäisten imeväisten keskuudessa verrataan kahdessa hoitoryhmässä, jossa käytetään GEE:tä. Vaikutuksen koko arvioidaan suhteelliseksi muutokseksi interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Tämän vaikutuksen kokoarvion ympärille lasketaan 95 %:n luottamusväli, joka selittää korrelaation klustereiden sisällä. Toissijainen, post hoc -kerrostus lisäravinteen käytön mukaisuuden mukaan imetyksen aikana tehdään aktiivisen hoitoryhmän sisällä ja keskimääräistä LAZ-pistettä verrataan eri ryhmien välillä. Annos-vaste-vaikutus arvioidaan lineaarisella regressiotekniikalla.

   Toissijainen tavoite 1: Ensisijaisen tavoitteen kaltainen analyysi tehdään WAZ- ja WLZ-tuloksille.

   Toissijainen tavoite 2: Ensimmäisen 6 kuukauden aikana synnytystä seuraavien 2 ajankohtana kerätyn äidinmaidon ravintokoostumusta verrataan hoitoryhmittäin. Samanlaista analyysiä käytetään jatkuville antropometrisille tuloksille ehdotetun analyysin osalta.

   Toissijainen tavoite 3: Äitien painoa (ja BMI) 6 kuukautta synnytyksen jälkeen verrataan GEE:tä käyttävien hoitoryhmien mukaan. Vaikutuksen koko arvioidaan suhteelliseksi muutokseksi interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Tämän vaikutuksen kokoarvion ympärille lasketaan 95 %:n luottamusväli, joka selittää korrelaation klustereiden sisällä. Toissijainen, post hoc -kerrostus lisäravinteiden käytön mukaisuuden mukaan imetyksen aikana tehdään aktiivisen hoitoryhmän sisällä, ja keskimääräistä painoa ja BMI:tä verrataan eri ryhmien välillä. Annos-vaste-vaikutus arvioidaan lineaarisella regressiotekniikalla.

   Raskauden ja synnytyksen jälkeisen lisäravinteen yhdistelmä

   Toissijainen tavoite 1: Sekä raskauden että synnytyksen jälkeisen lisäravinteen yhteisvaikutus 6 ja 12 kuukauden LAZ-, WAZ- ja WLZ-pisteisiin arvioidaan kahdella tavalla. Ensin tehdään kerrostettu analyysi, jossa verrataan Z-pisteiden keskiarvoa ja 95 %:n luottamusväliä kontrollien molemmilla jaksoilla yksin raskauden aikana, yksin synnytyksen jälkeen ja sekä raskauden että synnytyksen jälkeisen lisähoidon aikana. Merkitystestausta varten olemme valinneet seuraavat 3 vertailua merkitsevyystestien soveltamiseen:

   • Kontrolli molemmilla jaksoilla verrattuna yksin synnytyksen jälkeen.
   • Pelkästään raskaus vs. yksin synnytyksen jälkeen.
   • Pelkästään synnytyksen jälkeinen verrattuna sekä raskauteen että synnytyksen jälkeen. Toinen lähestymistapa on mallintaa hoitoryhmien vaikutuksia käyttämällä lineaarisia regressiomalleja, jotka sisältävät vuorovaikutustermin yhdistetylle hoitohaaralle. Vuorovaikutustestiä käytetään, mutta keskitymme ensisijaisesti tulkitsemaan vuorovaikutusvaikutuksen suuruutta suhteessa kausikohtaisten täydennysvaikutusten muutoksiin.

   Erilaisia ​​lisäanalyysejä tehdään näiden toimenpiteiden päävaikutusten johdonmukaisuuden selvittämiseksi.

   Eettiset näkökohdat Projektin ovat hyväksyneet Institutional Review Boards (IRBs) George Washingtonin yliopistossa, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ja Nepal Health Research Council. IRB Harvardin T.H. Chan kansanterveyskoulu on siirtänyt George Washingtonin yliopiston IRB:n ennätyskorkeakoulun.

   Haittavaikutuksista ilmoittaminen Vakavista haittatapahtumista: GCP-ohjeiden mukaisia ​​vakavia haittatapahtumia (SAE) ovat kuolema, hengenvaarallinen reaktio lisäravinteeseen tai muuhun tutkimusmenettelyyn, sairaalahoito, merkittävä tai jatkuva vamma tai vamma tai synnynnäinen poikkeavuus/sikiövaurio.

   Muut haittatapahtumat: Näitä ovat kaikki osallistujassa ilmenevät ei-toivotut lääketieteelliset tapahtumat, epäsuotuisat sairauden merkit tai oireet, jotka liittyvät ajallisesti lisäravinteen antamiseen, tai mikä tahansa haitallinen ja tahaton reaktio lisäravinteeseen. Odotettuja haittavaikutuksia ovat merkit/oireet allergisesta reaktiosta lisäravinteelle, preeklampsiasta, raskaudenaikaisesta infektiosta, raskausdiabetessta. Odottamattomat haittatapahtumat ovat joko luonteeltaan, vakavuudeltaan ja esiintymistiheydeltään odottamattomia. Esimerkkinä voisi olla vastasyntyneen makrosomia (BW> 97. centili InterGrowth21-standardien mukaan).

   Kaikki haittatapahtumat raportoidaan nimetylle paikalliselle tutkijalle tarkastettavaksi 48 tunnin kuluessa. Jos on mahdollista, että tapahtuma liittyy tutkimukseen, raportti tehdään riippumattomalle turvallisuusvastaavalle 24 tunnin kuluessa siitä, kun tutkija on vastaanottanut sen. Turvallisuusvastaava tarkastaa tiedoston ja tekee päätöksen, joka liittyy tutkimusmenetelmiin tai toimenpiteisiin. Jos turvallisuusvastaava pitää haittatapahtumaa vakavuudeltaan vähäisenä, se kirjataan ja yhteenveto tällaisista tapahtumista raportoidaan DSMB:lle heidän seuraavassa kokouksessaan. Jos turvallisuusvastaava pitää haittatapahtuman vakavuutta kohtalaisena tai vakavana, hän ilmoittaa päätutkijalle, että siitä tulee ilmoittaa välittömästi DSMB:lle ja tiedostavalle IRB:lle. PI välittää sitten kaikki materiaalit yhdessä turvallisuusvastaavan yhteenvedon kanssa DSMB:lle ja IRB:ille.