Zbilansowany suplement białkowo-energetyczny w czasie ciąży i wczesnej laktacji na wyniki porodu i wzrost w południowym Nepalu

Tło Niedożywione kobiety w wielu krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC) wchodzą w ciążę z niskimi rezerwami żywieniowymi, a niski wskaźnik masy ciała matki (BMI) i niski wzrost wiążą się ze zwiększonym ryzykiem różnych niekorzystnych skutków rozrodczych (Kozuki i in., 2015; Rahman i in., 2015). Zbilansowana suplementacja białka i energii (BE-P) w czasie ciąży wykazuje umiarkowane dowody na to, że taka suplementacja diety może zmniejszyć ryzyko urodzenia martwego dziecka i porodu z małą masą w stosunku do wieku ciążowego (SGA) (Ota i in., 2015; Stevens i in., 2015). Wytyczne WHO dotyczące opieki przedporodowej zalecają dostarczanie kobietom w ciąży w populacjach niedożywionych zrównoważonej suplementacji diety białkowo-energetycznej (WHO, 2016). Obecna baza dowodowa dotycząca suplementacji BP-E opiera się na wielu badaniach, w których suplementy BP-E były bardzo zróżnicowane pod względem składu i formy (Imad & Bhutta, 2002). Niedawne badania z wykorzystaniem wzbogaconej żywności mieszanej wykazały, że chociaż dostarczano około 800 kcal/d, spożycie energii netto wzrosło o znacznie mniejszą ilość (200-300 kcal) (Janmohamed i in., 2016; Saville i in., niepublikowane badanie w Nepalu) ).

Dowody dotyczące praktyk i preferencji żywieniowych kobiet w ciąży w Nepalu są ogólnie ograniczone, jednak niektóre badania wykazały, że przydział żywności w gospodarstwie domowym oraz określone przekonania/zachowania żywieniowe nie sprzyjają odpowiedniej podaży energii lub mikroelementów wśród dorastających dziewcząt i dorosłych kobiet (Gittelsohn, 1991; Gittelsohn i in., 1997). Christian i wsp. wykazali, że spożycie podstawowych pokarmów można zmniejszyć w czasie ciąży; co można przypisać niechęci do jedzenia, brakowi apetytu, złemu samopoczuciu lub trosce o posiadanie „dużego” dziecka i trudnościom z porodem (Christian i in., 2006). Niska wiedza żywieniowa może również odgrywać rolę w nieoptymalnym spożyciu wśród kobiet (Jones i in., 2005). Dynamiczne zmiany w dostępie i korzystaniu ze świadczeń stwarzają możliwość zagnieżdżenia w systemie opieki okołoporodowej dodatkowych usług wsparcia żywieniowego, w tym suplementacji BP-E. Jednak informacje dotyczące wpływu takiej suplementacji na kluczowe wyniki porodu, które wpływają na zdrowie i rozwój dziecka, są ograniczone. Ten brak dowodów ma rozwiązać ten projekt.

Metody Ten projekt będzie realizowany w trzech fazach. Faza pierwsza określi preferowane typy suplementów do stosowania w ciąży w kontekście Azji Południowej. Faza druga wykorzysta wyniki fazy pierwszej do przeprowadzenia średniookresowej próby żywieniowej w celu oceny akceptowalności i spożycia. Faza trzecia będzie dużym, opartym na społeczności, randomizowanym badaniu z wykorzystaniem co najmniej jednego z tych suplementów do stosowania w czasie ciąży i przez pierwsze 6 miesięcy po porodzie na wyniki porodu i wczesny wzrost dziecka.

Cel szczegółowy, faza 1: Identyfikacja preferowanych rodzajów produktów do dostarczania wzmocnionych suplementów BEP wśród kobiet w ciąży w południowym Nepalu.

Cel szczegółowy, faza 2: Ocena akceptowalności i spożycia 2 wybranych suplementów o zawartości składników odżywczych zgodnych z wytycznymi Fundacji Billa i Melindy Gatesów (BMGF) w ciągu 8 tygodni wśród kobiet w ciąży w południowym Nepalu.

Cele szczegółowe Faza 3: Randomizowana próba terenowa oparta na społeczności

Istnieje jeden główny cel i kilka celów drugorzędnych dla każdej marginalnej grupy leczenia tego badania. Główne cele:

1. Porównanie częstości występowania noworodków o małej masie w stosunku do wieku ciążowego (SGA) urodzonych przez matki przydzielone losowo do grupy otrzymującej codziennie zbilansowany suplement diety białkowo-energetyczny z wieloma mikroelementami lub grupę kontrolną w czasie ciąży. SGA zostanie zdefiniowane jako <10 centyla masy urodzeniowej dla standardu wieku ciążowego przy użyciu 21 kryteriów InterGrowth (Villar i in., 2014).
2. Porównanie wzrostu żywo urodzonych niemowląt wśród matek losowo przydzielonych do dwóch grup w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie. Podstawowym wynikiem wzrostu niemowlęcia jest wskaźnik długości w stosunku do wieku Z (LAZ) na podstawie kryteriów WHO Child Growth Study (WHO, 2006).

Cele drugorzędne:

Suplementacja w ciąży

1. Porównanie częstości występowania noworodków z krótkim okresem ciąży (ShGA) urodzonych przez matki losowo przydzielone do dwóch grup w czasie ciąży. ShGA zdefiniowana jako <10 centyla długości urodzeniowej dla standardu wieku ciążowego przy użyciu 21. kryteriów InterGrowth.
2. Porównanie częstości występowania noworodków o małej masie w stosunku do wieku ciążowego (SGA) urodzonych przez matki losowo przydzielone do dwóch grup w czasie ciąży. SGA zdefiniowana jako <3 centyl masy urodzeniowej dla standardu wieku ciążowego przy użyciu kryteriów InterGrowth 21st.
3. Porównanie częstości występowania noworodków z krótkim okresem ciąży (ShGA) urodzonych przez matki losowo przydzielone do dwóch grup w czasie ciąży. ShGA zdefiniowana jako <3 centyla długości urodzeniowej dla standardu wieku ciążowego przy użyciu kryteriów InterGrowth 21st.
4. Porównanie średnich i rozkładu masy urodzeniowej, długości urodzeniowej i wieku ciążowego (oraz procent <2500 g, <37 tygodni ciąży) u niemowląt urodzonych przez kobiety losowo przydzielone do dwóch grup w czasie ciąży.
5. Porównanie wzrostu w wieku 6 i 12 miesięcy (LAZ, waga do wieku Z (WAZ), waga do długości Z (WLZ)) niemowląt urodzonych przez kobiety losowo przydzielone do dwóch grup w czasie ciąży. 12-miesięczna obserwacja będzie dostępna dla około 2/3 niemowląt.
6. Porównanie składu mleka kobiecego i objętości 24-godzinnego karmienia wśród kobiet losowo przydzielonych do dwóch grup w czasie ciąży.
7. Porównanie przyrostu masy ciała matki w czasie ciąży wśród kobiet losowo przydzielonych do dwóch grup w czasie ciąży.
8. Porównanie różnorodności mikrobiomu jelitowego w czasie ciąży wśród kobiet losowo przydzielonych do grupy otrzymującej codziennie zbilansowany suplement diety białkowo-energetyczny z wieloma mikroelementami lub grupę kontrolną w czasie ciąży.

Suplementacja poporodowa

1. Porównanie wyników WAZ i WLZ w wieku 6 i 12 miesięcy niemowląt urodzonych przez kobiety losowo przydzielone do grupy otrzymującej codziennie zbilansowany białkowo-energetyczny suplement diety lub grupę kontrolną w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie. 12-miesięczna obserwacja będzie dostępna dla około 2/3 niemowląt i kobiet.
2. Porównanie składu mleka kobiecego i objętości 24-godzinnego karmienia wśród kobiet losowo przydzielonych do dwóch grup w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie.
3. Porównanie masy ciała i BMI matek 6 i 12 miesięcy po porodzie wśród kobiet losowo przydzielonych do dwóch grup w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie. 12-miesięczna obserwacja będzie dostępna dla około 2/3 matek.
4. Porównanie różnorodności mikrobiomu jelitowego po porodzie u kobiet losowo przydzielonych do grupy otrzymującej codziennie zbilansowany suplement diety białkowo-energetyczny z wieloma mikroelementami lub grupę kontrolną w okresie poporodowym.
5. Porównanie różnorodności mikrobiomu jelitowego wśród niemowląt w wieku poniżej 6 miesięcy, których matki zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej codziennie zbilansowany suplement diety białkowo-energetyczny lub do grupy kontrolnej w okresie poporodowym.

Połączenie suplementacji w ciąży i po porodzie

1. Porównanie wpływu połączonej suplementacji diety w okresie ciąży i po porodzie z kobietami, które otrzymywały tylko suplementację w okresie ciąży lub po porodzie, na wyniki LAZ, WAZ i WLZ w wieku 6 i 12 miesięcy wśród niemowląt urodzonych przez te matki. 12-miesięczna obserwacja będzie dostępna dla około 2/3 niemowląt.

   Projekt badania dla faz 1 i 2: Zastosowane zostanie dwufazowe, mieszane podejście łączące jakościowe i ilościowe metody gromadzenia danych.

   Faza 1: 11 rodzajów produktów zostanie przedstawionych uczestnikom w teście jednego posiłku w celu uzyskania ich opinii na temat akceptowalności. W fazie 1 zostaną zebrane dane w celu opisania ogólnych preferencji dotyczących typów i odmian produktów.

   Faza 2: 2 rodzaje produktów zidentyfikowane w fazie 1 zostaną przetestowane podczas 8-tygodniowej próby żywieniowej. Każda uczestnicząca kobieta będzie miała do czynienia z jednym wybranym typem produktu przez łącznie 8 tygodni. Właściwości hedoniczne zostaną ocenione po 2 i 8 tygodniach.

   Uzupełniające dane jakościowe zostaną również zebrane za pomocą pogłębionych wywiadów i dyskusji w grupach fokusowych podczas obu faz 1 i 2.

   Otoczenie dla wszystkich etapów Ten projekt będzie prowadzony w miejscu badań, które jest chronicznie zagrożone brakiem żywności w południowym Nepalu (dystrykt Sarlahi). Stanowisko to jest reprezentatywne dla regionu (Azja Południowa) i spełnia kryteria posiadania odpowiednich lokalnych warunków bezpieczeństwa oraz obecności silnego ośrodka badań terenowych.

   Populacja badana i szacunki wielkości próby Fazy 1 i 2:

   Kobiety w ciąży (PW): W fazie 1 wybrana zostanie próba 40 kobiet w celu oceny 11 rodzajów produktów. W fazie 2 kobiety biorące udział w próbie żywienia w domu (n = 40 dla każdego z dwóch rodzajów produktów, łącznie n = 80) dodatkowo wezmą udział w wywiadach pogłębionych.

   Zbieranie danych: Fazy 1 i 2:

   Faza 1. Identyfikacja preferowanych rodzajów produktów Bezpośrednia obserwacja pojedynczego posiłku z testami hedonicznymi: Podczas obserwacji pojedynczego posiłku każdy uczestnik otrzyma 1 porcję każdego produktu. Akceptowalność zostanie oceniona na podstawie punktacji podobnej do Likerta przy użyciu hedonicznych skal ogólnego upodobania, wyglądu, zapachu, smaku i konsystencji.

   Dyskusja w grupach fokusowych: Grupy fokusowe (maksymalnie 40 kobiet) zostaną przeprowadzone po bezpośredniej obserwacji jednego posiłku.

   Faza 2. Próba karmienia w domu w celu oceny akceptowalności i spożycia w domu Dwa rodzaje produktów wybrane w fazie 1 zostaną ocenione pod kątem akceptowalności i wykorzystania w średnim okresie w ramach 8-tygodniowej próby karmienia. Podczas każdej cotygodniowej dystrybucji do domu oceniane będą dwie miary przestrzegania zasad; przestrzeganie zaleceń w ciągu ostatnich 24 godzin za pomocą bezpośredniego pytania i przestrzeganie zaleceń za pomocą bezpośredniego liczenia saszetek/opakowań.

   Testy hedoniczne: Testy hedoniczne zostaną przeprowadzone po 8 tygodniach (de Graaf i in., 2005).

   Wywiady pogłębione: W przypadku obu produktów wywiady zostaną przeprowadzone z PW i innymi domownikami oraz personelem medycznym.

   Dyskusje w grupach fokusowych: grupy fokusowe wśród PW otrzymujących oba produkty zostaną przeprowadzone pod koniec fazy 2.

   Analiza danych, fazy 1 i 2:

   Dane dotyczące przestrzegania zaleceń: przestrzeganie zaleceń na podstawie samoopisu zostanie obliczone jako odsetek dni, w których zgłoszono spożycie suplementu i średnia porcja po spożyciu, a przestrzeganie zaleceń na podstawie liczby saszetek zostanie obliczone jako całkowita liczba zwróconych pustych opakowań podzielona przez całkowitą liczbę opakowań, które mają zostać zużyte .

   Hedoniczne dane testowe: upodobania do produktu i ilości pozostawione w czasie zostaną podsumowane według rodzaju produktu przy użyciu średnich dla zmiennych ciągłych.

   Dane jakościowe: Analiza będzie trwała przez cały czas zbierania danych i będzie prowadzona przez zespół badawczy przy użyciu eksploracyjnego, indukcyjnego podejścia, które będzie czerpać z teorii ugruntowanej i pozwoli na analizę pojawiających się tematów (Charmaz, 2014; Ridder i in., 2014; Charmaz , 2006). Dane będą systematycznie kodowane przy użyciu oprogramowania komputerowego Dedoose (Consultants, 2016) (Glesne & Peshkin, 1992).

   Faza 3: Randomizowany projekt badania Projekt tego badania to oparte na społeczności, randomizowane na poziomie gospodarstwa domowego badanie czynnikowe 2x2 wśród kobiet, które zaszły w ciążę na badanym obszarze w okresie 9 miesięcy.

   Badana populacja Populacja badana dla tego badania będzie obejmowała wszystkie kobiety, które zaszły w ciążę w okresie 9 miesięcy w grupie Nagarpalikas lub Gaunpalikas w dystrykcie Sarlahi w Nepalu. Kobiety w ciąży będą identyfikowane za pomocą systemu nadzoru ciąży.

   Interwencja

   W tym badaniu testowane będą dwie strategie interwencji w schemacie czynnikowym; suplementacja diety w okresie ciąży i suplementacja diety w okresie pierwszych 6 miesięcy po porodzie. Dokładne formy tego suplementu zostaną wybrane w fazie pierwszej i drugiej, ale jego skład będzie zgodny z zaleceniami panelu ekspertów zwołanego przez BMGF ds. suplementacji żywieniowej w ciąży (Konsultacje eksperckie, 2016). Kobiety w gospodarstwach domowych przydzielonych do grup kontrolnych otrzymają standardowy pakiet usług przedporodowych i poradnictwa żywieniowego przez personel badawczy. We wszystkich czterech grupach oferowane będą następujące interwencje przedporodowe i poporodowe:

   • Kobiety będą zachęcane do zapisania się na rutynową opiekę przedporodową w lokalnym ośrodku zdrowia.
   • Dostarczony zostanie czysty zestaw porodowy składający się z czystego ostrza, sznurka i plastikowego krążka do przecięcia pępowiny, plastikowego arkusza, kostki mydła i tubki maści z chlorheksydyną do nałożenia na kikut pępowiny.
   • Kobiety będą zachęcane do porodu w certyfikowanej placówce porodowej i udziału w rządowym programie motywacyjnym.
   • Dodatkowe porady dotyczące odżywiania, higieny i opieki nad niemowlęciem będą udzielane przez personel badawczy.
   • Jeśli kobieta zgłosi, że nie uczestniczy w ANC i/lub nie otrzymuje toksoidu tężcowego lub suplementów kwasu foliowego i żelaza, nasz personel badawczy je zapewni.

   Maskowanie Chociaż nie będzie możliwe zamaskowanie uczestników lub zbieraczy danych oddziałów do przydziału leczenia, spróbujemy zamaskować zespoły oceniające narodziny i wzrost do przydziałów leczenia.

   Randomizacja W tym badaniu randomizacja zostanie przeprowadzona na poziomie gospodarstwa domowego. Oznacza to, że po zidentyfikowaniu pierwszej kobiety w ciąży z danego gospodarstwa domowego i wyrażeniu zgody na udział w badaniu, gospodarstwo to zostanie przydzielone do grupy suplementowanej lub niesuplementowanej (w przypadku ciąży). Każda inna kobieta lub kobiety z tego gospodarstwa domowego, które zajdą w ciążę w ciągu 9-miesięcznego okresu zapisów, również zostaną przypisane do tej grupy.

   Wstępnie wygenerujemy sekwencję randomizacji oznaczającą dwie możliwości alokacji ciąży (dodatek, brak dodatku) przy użyciu środowiska oprogramowania R do programowania statystycznego (www.r-project.org) używając losowo permutowanych bloków o rozmiarze 4, 8 i 12, aby zapewnić sekwencyjną równowagę między grupami przez cały okres rejestracji.

   W celu randomizacji do ekspozycji po porodzie (tj. dodatek, brak dodatku), zostanie zastosowana nieco zmodyfikowana procedura. Tutaj skonstruujemy dwie wstępnie wygenerowane sekwencje alokacji, ponownie zbudowane z losowo permutowanych bloków o rozmiarze 4, 8 i 12. Te dwie sekwencje będą przechowywane w naszej bazie danych i opatrzone adnotacjami/oznaczone, aby umożliwić alokację ekspozycji poporodowych podzielonych według ekspozycji w czasie ciąży.

   Badania cząstkowe Grupa badań cząstkowych zostanie przeprowadzona na próbie systematycznej 120 kobiet w ciąży na grupę leczoną (łącznie 240). Te badania cząstkowe obejmują ocenę stanu odżywienia matki za pomocą testów w surowicy pod kątem mikroelementów i markerów stanu zapalnego, mikrobiomu jelitowego za pomocą multipleksowego PCR i testów metabolomicznych w kale, składu mleka kobiecego i spożycia w diecie.

   Podbadanie krwi i mikrobiomu matki Celem jest zbadanie, czy suplement diety BP-E podczas ciąży i karmienia piersią poprawi stężenie składników odżywczych w surowicy matek, zmniejszy poziom ogólnoustrojowego stanu zapalnego u matek i promuje bardziej zróżnicowany i normalny mikrobiom jelitowy u matek. kobiety w ciąży i karmiące piersią.

   Metody:

   Krew i kał będą pobierane od wszystkich 120 kobiet z każdej grupy w następujących terminach:

   • Krew i stolec u kobiet w momencie początkowej rejestracji we wczesnej ciąży.
   • Stolec u kobiet w połowie drugiego trymestru.
   • Krew i stolec podczas późnej wizyty w ciąży (~34 tydzień ciąży).
   • Krew i stolec 1-2 i 3-4 miesiące po porodzie.
   • Stolec niemowlęcia w wieku 1-2 i 3-4 miesięcy. Anality krwi będą obejmować Hb i pełną baterię składników odżywczych i markerów stanu zapalnego (do ustalenia).

   Skład mleka matki:

   Celem jest zbadanie, czy poporodowy suplement diety BP-E poprawi skład odżywczy mleka kobiecego wśród kobiet karmiących piersią.

   Metody: Mleko matki będzie pobierane dwukrotnie podczas laktacji, raz między 1. a 2. miesiącem i ponownie między 3. a 4. miesiącem. Oceniane będą następujące składniki odżywcze, które wykazały odpowiedź na suplementację w poprzednich badaniach i/lub są związane ze wzrostem niemowlęta:

   • Witamina A
   • Witamina E
   • Tiamina
   • Ryboflawina
   • Niacyna
   • Witamina B6
   • Witamina b12
   • Cholina
   • Biotyna
   • Żelazo
   • Miedź
   • Cynk
   • Selen
   • Tłuszcz
   • Laktoza
   • Totalna proteina.

   Badanie podrzędne dotyczące spożycia w diecie Celem tego badania podrzędnego jest ocena, czy w grupach otrzymujących suplementację występuje znaczna zmiana diety w porównaniu z grupą kontrolną. Wykorzystamy dzienne spożycie energii i białka jako podstawowe wskaźniki przekierowania. Ilościowy 24-godzinny przyrząd do przypominania zostanie użyty raz w ciąży (w dwóch egzemplarzach) i raz w okresie poporodowym (w dwóch powtórzeniach). Dostosujemy narzędzia dietetyczne, które były wcześniej stosowane w tej populacji w tym badaniu cząstkowym (Sudo i in., 2006; Parajuli i in., 2012; Campbell i in., 2014; Henjum i in., 2015).

   Wielkość próby / obliczenia mocy Obliczenia te zakładają, że suplementacja żywieniowa w okresie ciąży i połogu ma niezależny wpływ na wyniki będące przedmiotem zainteresowania. Nie jesteśmy uprawnieni do wykrywania określonych skutków interakcji w odniesieniu do wyników pierwotnych lub wtórnych.

   Główne wyniki: Mały w stosunku do wieku ciążowego (SGA) to główny wynik, którego użyliśmy do przeprowadzenia obliczeń wielkości próby. Chociaż nie jest to prawdziwie indywidualnie randomizowane badanie (gospodarstwa domowe będą randomizowane), bardzo małe prawdopodobieństwo zidentyfikowania więcej niż jednej kwalifikującej się kobiety w ciąży w gospodarstwie domowym w okresie 9 miesięcy jest dość niskie (<3,5% „grup” będzie miało więcej niż 1 wynik indywidualny). Oszacowaliśmy wpływ tego poziomu grupowania na wielkość próby i stwierdziliśmy, że jest on wyjątkowo mały w porównaniu z indywidualną randomizacją. Dlatego wszystkie nasze szacunki wielkości / mocy próby opierają się na indywidualnej randomizacji.

   Oczekujemy, że w okresie 9 miesięcy kwalifikujące się gospodarstwa domowe na naszym obszarze badawczym przyniosą około 1600 kobiet w ciąży, których niemowlęta zostaną obejrzane w ciągu 72 godzin od urodzenia w celu pomiaru pierwotnego wyniku porodu.

   Tabela: Wykrywalny rozmiar efektu dla pierwotnego wyniku porodu 774 niemowląt na grupę mierzony w ciągu 72 godzin od wyniku porodu Względne wykrywalne ryzyko (z suplementacją/bez suplementu) Moc 80% Moc 90% Pierwotny SGA (10. centyl) 0,825 0,798

   Będziemy w stanie wykryć 17,5% redukcję SGA przy 80% mocy i 20,2% redukcję przy 90% mocy, zakładając błąd typu 1 wynoszący 5% (dwustronny).

   Poniższa tabela przedstawia wykrywalne ryzyko względne lub średnie różnice dla różnych drugorzędnych wyników z mocą 80% i 90%.

   Tabela: Wykrywalna różnica w wynikach drugorzędnych (porównania krańcowe) Wynik Wykrywalne ryzyko względne lub różnica między grupami Moc 80% Moc 90% Wtórna ShGA (10. centyl)a 0,778 0,745 SGA (3. centyl)b 0,726 0,686 ShGA (3. centyl)c 0,653 0,604 Średnia masa urodzeniowa d 60,7 g 70,2 g Średnia długość urodzeniowa e 3,0 mm 3,5 mm LAZ po 6 miesiącach1 0,16 Z-score 0,18 Z-score WAZ po 6 miesiącach2 0,17 Z-score 0,20 Z-score WLZ po 6 miesiącach3 0,18 Z-score 0,21 Z-score Przyrost masy ciała matki w Ciąża4 463 g 536 g Masa ciała matki 6 miesięcy po porodzie5 0,89 kg 1,03 kg

   a ShGA (oczekiwana stopa procentowa 10. centyla wynosi 30,1%). b Oczekiwany wskaźnik SGA (3 centyl) wynosi 22,1%. c Oczekiwany wskaźnik ShGA (3. centyl) wynosi 14,4%. d Przewidywana średnia masa urodzeniowa wynosi 2708 g (SD=429). e Przewidywana średnia długość urodzeniowa wynosi 47,6 cm (SD=2,2). 1 Oczekiwana średnia LAZ po 6 miesiącach wynosi -1,04. 2 Oczekiwany średni WAZ po 6 miesiącach wynosi -1,63. 3 Oczekiwana średnia WLZ po 6 miesiącach wynosi -1,23. 4 Przewidywany średni przyrost masy ciała w ciąży wynosi 7,55 kg (SD=3,23 kg). 5 Przewidywana średnia waga matki przy 6 m PP wynosi 44,07 kg (SD=6,21 kg).

   Badanie składu mleka matki: Będziemy w stanie wykryć wzrost stężenia mleka matki o 0,5 odchylenia standardowego z mocą 80% dla tych składników odżywczych zidentyfikowanych wcześniej na podstawie porównań marginalnych. Stężenia niektórych z tych składników odżywczych przed suplementacją oszacowano u kobiet karmiących piersią w Bangladeszu (Hampel i in., 2017). Zgłoszone mediany i IQR przeliczono na średnie i SD (Wan i in. 2014), a do obliczeń wielkości próby wykorzystano wersję 14 PASS (NCSS LLC, Kaysville, UT). Należy pamiętać, że nie będziemy w stanie wykryć interakcji między suplementacją w okresie ciąży i laktacji.

   Badanie podrzędne krwi i stolca: Wszystkie kobiety biorące udział w badaniu podrzędnym w obu grupach będą pobierać kał w każdym wskazanym momencie. Istnieje bardzo niewiele wytycznych dotyczących wielkości próbki w badaniach mikrobiomu. Uważamy te analizy za odkrywcze i mogą dostarczyć ważnych informacji dotyczących mechanizmów, w jaki suplementacja żywieniowa może poprawić wyniki porodu i wczesny wzrost niemowlęcia.

   Badanie podrzędne dotyczące spożycia: Wykorzystaliśmy dwa badania przeprowadzone wśród dorosłych w terai, które wykorzystują metody ilościowe do oszacowania rzeczywistego spożycia (Parajuli i in., 2012; Sudo i in., 2006). Oba dostarczyły oszacowań dziennego spożycia różnych składników odżywczych dla dorosłych kobiet i były bardzo podobne w swoich wynikach. Do naszych obliczeń wykorzystaliśmy średnią szacunkowego spożycia energii (kcal) i białka (g) oraz powiązane średnie błędy standardowe. Średnie spożycie energii wynosiło 1700 kcal/dzień (SD=350) i 42,3 g (SD=10,4) białka. Ponieważ to badanie cząstkowe ma na celu ocenę zmiany diety spowodowanej suplementem, jako wskaźnik, że występuje zmiana diety, wykorzystaliśmy minimalnie wykrywalną różnicę -12% dla energii i białka. Biorąc pod uwagę te parametry, 120 osób na grupę zapewni ponad 90% mocy na pobór energii i około 85% mocy na spożycie białka.

   Analiza danych, faza 3: Więcej szczegółów będzie dostępnych w dokumencie Plan analizy statystycznej, który zostanie opublikowany w tej witrynie.

   Analiza danych będzie przebiegać w dwóch fazach: eksploracyjnej analizy danych, po której nastąpi faza analizy potwierdzającej i będzie koncentrować się na konkretnych celach tego projektu. Faza eksploracyjna obejmie ostateczne oczyszczenie i edycję danych oraz zbadanie rozkładów dla wszystkich zmiennych i zastosowanie odpowiednich przekształceń. Wypełnimy diagram CONSORT. Następnie dokonane zostaną porównania między czterema grupami terapeutycznymi na podstawie różnych zmiennych na poziomie gospodarstwa domowego i na poziomie indywidualnym, aby ocenić ich porównywalność. Wszystkie kwalifikujące się wyniki porodu będą ograniczone do wyników zmierzonych w ciągu 72 godzin od porodu.

   Ciąża Interwencja Podstawowy cel: Analiza danych będzie oparta na intencji leczenia. Odsetek dzieci urodzonych z SGA (10 centyl) zostanie porównany w dwóch leczonych grupach przy użyciu uogólnionych równań szacujących (GEE). Wielkość efektu zostanie oszacowana jako proporcjonalna zmiana w grupie interwencyjnej w stosunku do grupy kontrolnej. 95% przedział ufności zostanie obliczony wokół tego oszacowania wielkości efektu, które odpowiada za korelację w gospodarstwach domowych. W grupie leczonej czynnie zostanie przeprowadzona wtórna stratyfikacja post-hoc według poziomu przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania suplementów, a proporcja SGA zostanie porównana między grupami. Efekt dawka-odpowiedź zostanie oszacowany za pomocą technik regresji liniowej.

   Cele drugorzędne 1, 2 i 3: Podobna analiza do celu głównego zostanie przeprowadzona dla wyniku ShGA (10. centyl), SGA (3. centyl) i ShGA (3. centyl).

   Cel drugorzędny 4: Średnia masa urodzeniowa i rozkład mas urodzeniowych zostaną porównane według grup leczenia (suplementacja w czasie ciąży w porównaniu z jej brakiem). Średnie i proporcje poniżej 2500 gramów zostaną porównane za pomocą GEE. Zostanie również przeprowadzone porównanie pełnego rozkładu masy urodzeniowej między grupami leczonymi, ponieważ poprzednie badania w tym obszarze badań wykazały, że efekty leczenia mogą różnić się w zależności od lokalizacji rozkładu masy urodzeniowej. (Katz i in., 2006; Dominici i in., 2006). Przeprowadzona zostanie podobna analiza długości urodzenia. Podobna analiza zostanie przeprowadzona dla średniej i rozkładu wieku ciążowego oraz odsetka wcześniaków (<37 tygodni ciąży).

   Cel drugorzędny 5: Średnia długość w stosunku do wieku, masa ciała w stosunku do wieku, masa ciała w stosunku do długości i proporcje (<-2 punkty Z) w wieku 6 miesięcy zostaną porównane w grupach terapeutycznych przy użyciu GEE.

   Cel drugorzędny 6: Skład odżywczy mleka matki pobranego w 2 punktach czasowych w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie zostanie porównany w grupach leczonych. Zostanie zastosowana podobna analiza do zaproponowanej dla ciągłych wyników antropometrycznych.

   Interwencja poporodowa Główny cel: Analiza danych będzie oparta na intencji leczenia. Średni wynik LAZ wśród niemowląt w wieku 6 miesięcy zostanie porównany w dwóch leczonych grupach przy użyciu GEE. Wielkość efektu zostanie oszacowana jako proporcjonalna zmiana w grupie interwencyjnej w stosunku do grupy kontrolnej. 95% przedział ufności zostanie obliczony wokół tego oszacowania wielkości efektu, które odpowiada za korelację w klastrach. W grupie otrzymującej aktywne leczenie zostanie przeprowadzona drugorzędowa stratyfikacja post-hoc według poziomu stosowania suplementów podczas laktacji, a średni wynik LAZ zostanie porównany między grupami. Efekt dawka-odpowiedź zostanie oszacowany za pomocą technik regresji liniowej.

   Cel drugorzędny 1: Podobna analiza do celu głównego zostanie przeprowadzona dla wynikowych wyników WAZ i WLZ.

   Cel drugorzędny 2: Skład odżywczy mleka matki pobranego w 2 punktach czasowych w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie zostanie porównany w grupach leczonych. Zostanie zastosowana podobna analiza do zaproponowanej dla ciągłych wyników antropometrycznych.

   Cel drugorzędny 3: Waga (i BMI) matek po 6 miesiącach po porodzie zostaną porównane w grupach leczonych za pomocą GEE. Wielkość efektu zostanie oszacowana jako proporcjonalna zmiana w grupie interwencyjnej w stosunku do grupy kontrolnej. 95% przedział ufności zostanie obliczony wokół tego oszacowania wielkości efektu, które odpowiada za korelację w klastrach. W grupie otrzymującej aktywne leczenie zostanie przeprowadzona wtórna stratyfikacja post-hoc według stopnia przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania suplementów podczas laktacji, a średnia masa ciała i BMI zostaną porównane między grupami. Efekt dawka-odpowiedź zostanie oszacowany za pomocą technik regresji liniowej.

   Połączenie suplementacji w ciąży i po porodzie

   Cel drugorzędny 1: Łączny wpływ suplementacji ciąży i połogu na wyniki LAZ, WAZ i WLZ w 6 i 12 miesiącu zostanie oszacowany na dwa sposoby. Najpierw zostanie przeprowadzona analiza warstwowa, porównująca średnią i 95% przedział ufności w wynikach Z wśród grupy kontrolnej w obu okresach z samą ciążą, samym okresem poporodowym oraz suplementacją zarówno w czasie ciąży, jak i po porodzie. Do testowania istotności wybraliśmy następujące 3 porównania, aby zastosować testy istotności:

   • Kontrola w obu okresach w porównaniu z samym okresem poporodowym.
   • Sama ciąża kontra sam poród.
   • Sam poród kontra ciąża i poród. Drugie podejście będzie polegało na modelowaniu efektów grup terapeutycznych przy użyciu modeli regresji liniowej, które obejmują składnik interakcji dla połączonego ramienia terapeutycznego. Zostanie zastosowany test interakcji, ale przede wszystkim będziemy polegać na interpretacji wielkości efektu interakcji w stosunku do zmian w efektach suplementacji specyficznych dla danego okresu.

   Przeprowadzony zostanie szereg dodatkowych analiz w celu zbadania spójności głównych efektów tych interwencji.

   Względy etyczne Projekt został zatwierdzony przez Institutional Review Boards (IRB) na Uniwersytecie George'a Washingtona, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health oraz Nepal Health Research Council. IRB w Harvard T.H. Chan School of Public Health odwołał się do rekordu IRB na Uniwersytecie George'a Washingtona.

   Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych Poważne zdarzenia niepożądane: Poważne zdarzenia niepożądane (SAE) zgodnie z wytycznymi GCP obejmują śmierć, zagrażającą życiu reakcję na suplement lub inną procedurę badania, hospitalizację, znaczną lub trwałą niepełnosprawność lub upośledzenie lub wadę wrodzoną/wadę wrodzoną.

   Inne zdarzenia niepożądane: Obejmują one wszelkie niepożądane zdarzenia medyczne, które wystąpiły u uczestnika, wszelkie niekorzystne oznaki lub symptomy choroby tymczasowo związane z dostarczeniem suplementu lub jakąkolwiek szkodliwą i niezamierzoną reakcję na suplement. Przewidywane działania niepożądane obejmują oznaki/objawy reakcji alergicznej na suplement, stan przedrzucawkowy, infekcję podczas ciąży, cukrzycę ciążową. Nieoczekiwane zdarzenia niepożądane są albo nieoczekiwane pod względem charakteru, ciężkości i częstotliwości. Przykładem może być makrosomia noworodkowa (masa ciała >97 centyla według standardów InterGrowth21).

   Wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną zgłoszone wyznaczonemu lokalnemu badaczowi do przeglądu w ciągu 48 godzin. Jeśli istnieje możliwość, że zdarzenie ma związek z badaniem, w ciągu 24 godzin od otrzymania przez badacza zostanie sporządzony raport do niezależnego urzędnika ds. bezpieczeństwa. Specjalista ds. bezpieczeństwa przejrzy akta i podejmie decyzję dotyczącą przypisania do procedur badawczych lub interwencji. Jeśli zdarzenie niepożądane zostanie uznane przez urzędnika ds. bezpieczeństwa za niewielkie, zostanie ono zarejestrowane, a podsumowanie takich zdarzeń zostanie przekazane DSMB na następnym spotkaniu. Jeśli ciężkość zdarzenia niepożądanego zostanie uznana przez urzędnika ds. bezpieczeństwa za umiarkowaną lub poważną, wskaże on głównemu badaczowi, że należy to niezwłocznie zgłosić do DSMB i odpowiednich IRB. Następnie PI przekaże wszystkie materiały wraz z podsumowaniem urzędnika ds. bezpieczeństwa do DSMB i IRB.