Suplemento balanceado de proteína y energía en el embarazo y la lactancia temprana sobre los resultados del parto y el crecimiento en el sur de Nepal

Antecedentes Las mujeres desnutridas en muchos países de ingresos bajos y medianos (LMIC) inician el embarazo con bajas reservas nutricionales, y el bajo índice de masa corporal (IMC) materno y la baja estatura se asocian con un mayor riesgo de una variedad de resultados reproductivos adversos (Kozuki et al., 2015; Rahman et al., 2015). La suplementación balanceada de proteína y energía (BE-P) durante el embarazo muestra evidencia moderada de que dicha suplementación dietética puede disminuir el riesgo de muerte fetal y nacimientos pequeños para la edad gestacional (SGA) (Ota et al., 2015; Stevens et al., 2015). Las pautas de atención prenatal de la OMS recomiendan proporcionar a las mujeres embarazadas en poblaciones desnutridas suplementos dietéticos balanceados de proteína y energía (OMS, 2016). La base de evidencia actual para la suplementación con BP-E se basa en una serie de estudios en los que los suplementos de BP-E variaron ampliamente en composición y forma (Imad & Bhutta, 2002). Estudios recientes que utilizaron alimentos compuestos enriquecidos encontraron que, aunque se proporcionaron aproximadamente 800 kcal/d, la ingesta neta de energía aumentó en una cantidad mucho menor (200-300 kcal) (Janmohamed et al., 2016; Saville et al., ensayo no publicado en Nepal ).

La evidencia con respecto a las prácticas y preferencias dietéticas entre las mujeres embarazadas en Nepal es generalmente limitada, sin embargo, algunos estudios han demostrado que la asignación de alimentos dentro del hogar y las creencias/comportamientos alimentarios específicos no favorecen la ingesta adecuada de energía o micronutrientes entre las adolescentes y las mujeres adultas (Gittelsohn, 1991; Gittelsohn et al., 1997). Christian et al demostraron que la ingesta de alimentos básicos se puede reducir durante el embarazo; lo que podría atribuirse a una aversión a la comida, falta de apetito, malestar o preocupación por tener un bebé "grande" y dificultades con el trabajo de parto y el parto (Christian et al., 2006). El escaso conocimiento sobre nutrición también puede desempeñar un papel en la ingesta subóptima entre las mujeres (Jones et al., 2005). Los cambios dinámicos en el acceso y uso de los servicios ofrecen la oportunidad de anidar servicios de apoyo nutricional adicionales dentro del sistema de atención prenatal, incluida la suplementación con BP-E. Sin embargo, la información es limitada con respecto al impacto que tendrá dicha suplementación en los resultados clave del parto que afectan la salud y el desarrollo del niño. Es esta falta de evidencia que este proyecto abordará.

Métodos Este proyecto se realizará en tres fases. La fase uno identificará los tipos de suplementos preferibles para su uso durante el embarazo en el contexto del sur de Asia. La fase dos utilizará los resultados de la fase uno para realizar una prueba de alimentación a mediano plazo para evaluar la aceptabilidad y el consumo. La fase tres será un gran ensayo aleatorizado basado en la comunidad que utilizará al menos una de estas opciones de suplementos para usar durante el embarazo y durante los primeros 6 meses posteriores al parto sobre los resultados del nacimiento y el crecimiento temprano del bebé.

Objetivo específico, Fase 1: Identificar los tipos de productos preferidos para la provisión de suplementos de BEP fortificados entre mujeres embarazadas en el sur de Nepal.

Objetivo específico, Fase 2: Evaluar la aceptabilidad y el consumo de 8 semanas de 2 suplementos seleccionados con contenido de nutrientes consistente con la guía de la Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF) entre mujeres embarazadas en el sur de Nepal.

Objetivos específicos Fase 3: Prueba de campo aleatoria basada en la comunidad

Hay un objetivo principal y varios objetivos secundarios para cada brazo de tratamiento marginal de este ensayo. Objetivos principales:

1. Comparar la incidencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (SGA) nacidos de madres asignadas al azar para recibir un suplemento nutricional diario de proteína y energía balanceado con micronutrientes múltiples o control durante el embarazo. La SGA se definirá como < percentil 10 del peso al nacer para la edad gestacional estándar utilizando los criterios 21 de InterGrowth (Villar et al., 2014).
2. Comparar el crecimiento de los recién nacidos vivos entre las madres asignadas al azar a los dos grupos durante los primeros 6 meses posteriores al parto. El resultado primario del crecimiento infantil es la puntuación Z de longitud para la edad (LAZ) utilizando los criterios del Estudio de crecimiento infantil de la OMS (OMS, 2006).

Objetivos secundarios:

Suplementación durante el embarazo

1. Comparar la incidencia de recién nacidos cortos para la edad gestacional (ShGA) nacidos de madres asignadas al azar a los dos grupos durante el embarazo. ShGA definido como < percentil 10 de la longitud al nacer para la edad gestacional estándar utilizando los criterios 21 de InterGrowth.
2. Comparar la incidencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (SGA) nacidos de madres asignadas al azar a los dos grupos durante el embarazo. SGA definido como <3er percentil de peso al nacer para la edad gestacional estándar utilizando los criterios de InterGrowth 21st.
3. Comparar la incidencia de recién nacidos cortos para la edad gestacional (ShGA) nacidos de madres asignadas al azar a los dos grupos durante el embarazo. ShGA definido como <3er percentil de la longitud al nacer para el estándar de edad gestacional utilizando los criterios InterGrowth 21st.
4. Comparar las medias y la distribución del peso al nacer, la longitud al nacer y la edad gestacional (y el porcentaje <2500 g, <37 semanas de gestación) en lactantes nacidos de mujeres asignadas al azar a los dos grupos durante el embarazo.
5. Comparar el crecimiento a los 6 y 12 meses de edad (LAZ, peso para la edad Z (WAZ), peso para la talla Z (WLZ)) de los bebés nacidos de mujeres asignadas al azar a los dos grupos durante el embarazo. El seguimiento de 12 meses estará disponible en aproximadamente 2/3 de los bebés.
6. Comparar la composición de la leche materna y el volumen de una alimentación de 24 horas entre mujeres asignadas al azar a los dos grupos durante el embarazo.
7. Comparar el aumento de peso materno durante el embarazo entre mujeres asignadas al azar a los dos grupos durante el embarazo.
8. Comparar la diversidad del microbioma intestinal en el embarazo entre mujeres asignadas al azar para recibir un suplemento nutricional diario de proteínas y energía balanceado con múltiples micronutrientes o control durante el embarazo.

Suplementación posparto

1. Comparar las puntuaciones WAZ y WLZ hasta los 6 y 12 meses de edad de los bebés nacidos de mujeres asignadas al azar para recibir un suplemento nutricional diario de proteína y energía balanceado o control durante los primeros 6 meses después del parto. El seguimiento de 12 meses estará disponible en aproximadamente 2/3 de los bebés y las mujeres.
2. Comparar la composición de la leche materna y el volumen de una alimentación de 24 horas entre mujeres asignadas al azar a los dos grupos durante los primeros 6 meses posteriores al parto.
3. Comparar el peso y el IMC de las madres a los 6 y 12 meses posparto entre mujeres asignadas al azar a los dos grupos durante los primeros 6 meses posparto. El seguimiento de 12 meses estará disponible en aproximadamente 2/3 de las madres.
4. Comparar la diversidad del microbioma intestinal después del parto entre mujeres asignadas al azar para recibir un suplemento nutricional diario de proteínas y energía balanceado con múltiples micronutrientes o control durante el posparto.
5. Comparar la diversidad del microbioma intestinal entre lactantes <6 meses de edad cuyas madres fueron asignadas al azar para recibir un suplemento nutricional diario de proteína y energía balanceado o un control durante el período posparto.

Combinación de suplementos durante el embarazo y el posparto

1. Comparar el impacto de la suplementación nutricional combinada durante el embarazo y el posparto con mujeres que recibieron solo suplementos durante el embarazo o el posparto en las puntuaciones LAZ, WAZ y WLZ a los 6 y 12 meses de edad entre los bebés nacidos de estas madres. El seguimiento de 12 meses estará disponible en aproximadamente 2/3 de los bebés.

   Diseño del estudio para las Fases 1 y 2: Se utilizará un enfoque de métodos mixtos de dos fases que combine métodos cualitativos y cuantitativos para la recopilación de datos.

   Fase 1: se presentarán 11 tipos de productos a los participantes en una prueba de una sola comida para obtener sus comentarios sobre la aceptabilidad. La Fase 1 recopilará datos para describir las preferencias generales entre los tipos y variaciones de productos.

   Fase 2: 2 tipos de productos identificados en la Fase 1 se probarán en una prueba de alimentación de 8 semanas. Cada mujer participante experimentará un tipo de producto seleccionado durante un total de 8 semanas. Las propiedades hedónicas se evaluarán a las 2 y 8 semanas.

   También se recopilarán datos cualitativos complementarios mediante entrevistas en profundidad y discusiones de grupos focales durante las fases 1 y 2.

   Entorno para todas las fases Este proyecto se llevará a cabo en un sitio de estudio con inseguridad alimentaria crónica en el sur de Nepal (distrito de Sarlahi). Este sitio es representativo de una región (sur de Asia) y cumple con los criterios de contar con condiciones de seguridad locales adecuadas y la presencia de un sitio de investigación de campo fuerte.

   Estimaciones de la población del estudio y del tamaño de la muestra Fases 1 y 2:

   Mujeres Embarazadas (MP): En la Fase 1, se seleccionará una muestra de conveniencia de 40 MP para evaluar 11 tipos de productos. En la Fase 2, las mujeres que participan en la prueba de alimentación domiciliaria (n = 40 para cada uno de los dos tipos de productos, total n = 80) participarán además en entrevistas en profundidad.

   Recopilación de datos: Fases 1 y 2:

   Fase 1. Identificar los tipos de productos preferidos Observación directa de una sola comida con pruebas hedónicas: Durante la observación de una sola comida, cada participante recibirá 1 porción de cada producto. La aceptabilidad se evaluará en función de una puntuación tipo Likert utilizando escalas hedónicas de gusto general, apariencia, olor, sabor y consistencia.

   Discusión de grupos focales: Los grupos focales (máximo de 40 mujeres) se llevarán a cabo después de la observación directa de una sola comida.

   Fase 2. Prueba de alimentación en el hogar para evaluar la aceptabilidad y el consumo en el hogar Se evaluará la aceptabilidad y utilización a mediano plazo de dos tipos de productos seleccionados en la Fase 1 a través de una prueba de alimentación de 8 semanas. Se evaluarán dos medidas de cumplimiento en cada distribución domiciliaria semanal; adherencia en las últimas 24 horas mediante interrogatorio directo y adherencia mediante conteo directo de sobres/paquetes.

   Prueba hedónica: la prueba hedónica se realizará a las 8 semanas (de Graaf et al., 2005).

   Entrevistas en profundidad: Para ambos productos, se realizarán entrevistas con PW y otros miembros del hogar, y personal de salud.

   Discusiones de grupos focales: Los grupos focales entre las PW que reciben ambos productos se llevarán a cabo al final de la Fase 2.

   Análisis de datos, Fases 1 y 2:

   Datos de adherencia: la adherencia por autoinforme se calculará como el porcentaje de días que se informó que se consumió el suplemento y la porción media cuando se consumió, y la adherencia por conteo de sobres se calculará como el total de paquetes vacíos devueltos dividido por el total de paquetes que se espera consumir. .

   Datos de la prueba hedónica: el gusto por el producto y las cantidades sobrantes a lo largo del tiempo se resumirán por tipo de producto utilizando medios para variables continuas.

   Datos cualitativos: el análisis será continuo a lo largo de la recopilación de datos y lo llevará a cabo el equipo de investigación utilizando un enfoque exploratorio e inductivo que se basará en la teoría fundamentada y permitirá el análisis de temas emergentes (Charmaz, 2014; Ridder et al., 2014; Charmaz , 2006). Los datos se codificarán sistemáticamente utilizando el software informático Dedoose (Consultants, 2016) (Glesne & Peshkin, 1992).

   Fase 3: Diseño de ensayo aleatorizado El diseño de este estudio es un ensayo factorial 2x2 aleatorizado basado en el hogar y basado en la comunidad entre mujeres que quedan embarazadas en el área de estudio durante un período de 9 meses.

   Población de estudio La población de estudio para este ensayo incluirá a todas las mujeres que quedan embarazadas durante un período de 9 meses en un conjunto de Nagarpalikas o Gaunpalikas en el distrito de Sarlahi, Nepal. Las mujeres recién embarazadas serán identificadas a través de un sistema de vigilancia del embarazo.

   Intervención

   En este ensayo se probarán dos estrategias de intervención en un diseño factorial; suplementación nutricional durante el embarazo y suplementación nutricional durante los primeros 6 meses posparto. Las formas exactas de este suplemento se seleccionarán en las Fases uno y dos, pero su composición se ajustará a las recomendaciones del panel de expertos convocado por la BMGF sobre suplementos nutricionales en el embarazo (Consulta de expertos, 2016). Las mujeres de los hogares asignados a los grupos de control recibirán un paquete estándar de servicios prenatales y asesoramiento nutricional por parte del personal del estudio. En los cuatro grupos, se ofrecerán las siguientes intervenciones prenatales y posnatales:

   • Se alentará a las mujeres a inscribirse en la atención prenatal de rutina en su puesto/centro de salud local.
   • Se proporcionará un kit de parto limpio que consta de una cuchilla limpia, un hilo y un disco de plástico para cortar el cordón, una lámina de plástico, una barra de jabón y un tubo de pomada de clorhexidina para aplicar en el muñón umbilical.
   • Se alentará a las mujeres a que den a luz en un centro de maternidad certificado y participen en el plan de incentivos del gobierno.
   • El personal del estudio proporcionará asesoramiento adicional sobre nutrición, higiene y cuidado infantil.
   • Si una mujer informa que no asiste a ANC y/o no recibe suplementos de toxoide tetánico o ácido fólico de hierro, nuestro personal del estudio se los proporcionará.

   Enmascaramiento Si bien no será posible enmascarar a los participantes oa los recolectores de datos de sala en la asignación de tratamiento, intentaremos enmascarar los equipos de evaluación del nacimiento y el crecimiento en las asignaciones de tratamiento.

   Aleatorización La aleatorización se realizará a nivel de hogar para este estudio. Esto significa que una vez que se identifique a la primera mujer embarazada de un hogar determinado y dé su consentimiento para participar en el ensayo, ese hogar se asignará al grupo con suplemento o sin suplemento (por embarazo). Cualquier otra mujer o mujeres de este hogar que posteriormente queden embarazadas dentro del período de inscripción de 9 meses, también serían asignadas a ese grupo.

   Generaremos previamente una secuencia de aleatorización que denota las dos posibilidades de asignación de embarazos (con suplemento, sin suplemento) utilizando el entorno de software R para programación estadística (www.r-project.org) utilizando bloques permutados aleatoriamente de tamaño 4, 8 y 12, para garantizar el equilibrio secuencial entre los grupos durante el período de inscripción.

   Para la aleatorización de la exposición posterior al parto (es decir, suplemento, sin suplemento), se seguirá un procedimiento ligeramente modificado. Aquí, construiremos dos secuencias de asignación generadas previamente, nuevamente construidas con bloques permutados aleatoriamente de tamaño 4, 8 y 12. Estas dos secuencias se almacenarán en nuestra base de datos y se anotarán/etiquetarán para permitir la asignación de exposiciones posteriores al parto estratificadas por exposición durante el embarazo.

   Subestudios Se realizará un grupo de subestudios entre una muestra sistemática de 120 mujeres embarazadas por grupo de tratamiento (un total de 240). Estos subestudios incluyen evaluaciones del estado nutricional materno mediante análisis séricos de micronutrientes y marcadores inflamatorios, el microbioma intestinal mediante PCR multiplex y análisis metabolómicos en heces, composición de la leche materna e ingesta dietética.

   Subestudio de microbioma y sangre materna El objetivo es examinar si un suplemento nutricional de BP-E durante el embarazo y la lactancia mejorará las concentraciones de nutrientes en el suero de las madres, disminuirá el nivel de inflamación sistémica en las madres y promoverá un microbioma intestinal más diverso y normal en mujeres embarazadas y lactantes.

   Métodos:

   La sangre y las heces se recolectarán entre las 120 mujeres por grupo en los siguientes momentos:

   • Sangre y heces en mujeres en el momento de la inscripción inicial en el embarazo temprano.
   • Heces en mujeres a mediados del segundo trimestre.
   • Sangre y heces en la última visita del embarazo (~34 semanas de gestación).
   • Sangre y heces a los 1-2 y 3-4 meses posparto.
   • Heces infantiles a los 1-2 y 3-4 meses de edad. Los analitos sanguíneos incluirán Hb y una batería completa de nutrientes y marcadores inflamatorios (por decidir).

   Composición de la leche materna:

   El objetivo es examinar si un suplemento nutricional posparto BP-E mejorará la composición nutricional de la leche materna entre las mujeres lactantes.

   Métodos: La leche materna se recolectará dos veces durante la lactancia, una vez entre los meses 1 y 2 y nuevamente entre los meses 3 y 4. Los nutrientes que se evaluarán incluirán los siguientes que han demostrado respuesta a la suplementación en estudios previos y/o están asociados con el crecimiento de infantes:

   • vitamina a
   • vitamina e
   • tiamina
   • Riboflavina
   • niacina
   • vitamina B6
   • Vitamina B12
   • colina
   • biotina
   • Hierro
   • Cobre
   • Zinc
   • Selenio
   • Gordo
   • Lactosa
   • Proteina total.

   Subestudio de ingesta dietética El propósito de este subestudio es evaluar si se produce una desviación significativa de la dieta en los grupos de suplementación en comparación con los controles. Usaremos la ingesta diaria de energía y proteínas como los principales indicadores de desviación. Se utilizará un instrumento de recordatorio cuantitativo de 24 horas una vez en el embarazo (por duplicado) y una vez en el puerperio (por duplicado). Adaptaremos los instrumentos dietéticos que se han utilizado previamente en esta población para este subestudio (Sudo et al, 2006; Parajuli et al, 2012; Campbell et al, 2014; Henjum et al, 2015).

   Tamaño de la muestra/cálculos de potencia Estos cálculos asumen que la suplementación nutricional en los períodos de embarazo y posparto tiene efectos independientes en los resultados de interés. No tenemos la potencia para detectar efectos de interacción específicos en los resultados primarios o secundarios.

   Resultados primarios: Pequeño para la edad gestacional (SGA) es el resultado primario que hemos utilizado para impulsar los cálculos del tamaño de la muestra. Si bien no es un ensayo aleatorizado verdaderamente individual (los hogares se aleatorizarán), la muy pequeña probabilidad de identificar a más de una mujer embarazada elegible en un hogar durante un período de 9 meses es bastante baja (<3.5% de los "grupos" tendrán más de 1 resultado individual). Hemos estimado el efecto de este nivel de agrupación en el tamaño de la muestra y encontramos que es extremadamente pequeño en comparación con la aleatorización individual. Por lo tanto, todas nuestras estimaciones de poder/tamaño de la muestra se basan en la aleatorización individual.

   Durante un período de 9 meses, esperamos que los hogares elegibles en nuestra área de estudio produzcan aproximadamente 1600 mujeres embarazadas cuyos bebés serán vistos dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento para medir el resultado primario del nacimiento.

   Tabla: Tamaño del efecto detectable para el resultado de nacimiento primario dados 774 bebés por grupo medido dentro de las 72 horas del resultado del nacimiento Riesgo relativo detectable (con/sin suplemento) Potencia del 80 % Potencia del 90 % SGA primario (percentil 10) 0,825 0,798

   Podremos detectar una reducción del 17,5 % en SGA con una potencia del 80 % y una reducción del 20,2 % con una potencia del 90 % asumiendo un error de tipo 1 del 5 % (bilateral).

   La siguiente tabla presenta los riesgos relativos detectables o las diferencias de medias para una variedad de resultados secundarios con una potencia del 80 % y 90 %.

   Tabla: Diferencia detectable en los resultados secundarios (comparaciones marginales) Resultado Riesgo relativo detectable o diferencia entre grupos Poder del 80 % Poder del 90 % ShGA secundario (percentil 10)a 0,778 0,745 SGA (percentil 3)b 0,726 0,686 ShGA (percentil 3)c 0,653 0,604 Peso medio al nacer d 60,7 g 70,2 g Longitud media al nacer e 3,0 mm 3,5 mm LAZ a los 6 meses1 0,16 Puntuación Z 0,18 Puntuación Z WAZ a los 6 meses2 0,17 Puntuación Z 0,20 Puntuación Z WLZ a los 6 meses3 0,18 Puntuación Z 0,21 Puntuación Z Aumento de peso materno en Embarazo4 463 g 536 g Peso materno a los 6 meses posparto5 0,89 kg 1,03 kg

   a ShGA (la tasa esperada del percentil 10 es 30,1 %). b La tasa esperada de SGA (3er percentil) es 22.1%. c La tasa esperada de la ShGA (percentil 3) es del 14,4 %. d El peso medio esperado al nacer es de 2708 g (SD=429). e La longitud media esperada al nacer es de 47,6 cm (SD=2,2). 1 La LAZ media esperada a los 6 meses es -1,04. 2 La WAZ media esperada a los 6 meses es -1,63. 3 La WLZ media esperada a los 6 meses es -1,23. 4 El aumento de peso medio esperado en el embarazo es de 7,55 kg (SD=3,23 kg). 5 El peso medio materno esperado a los 6 m PP es de 44,07 kg (SD=6,21 kg).

   Subestudio de la composición de la leche materna: Podremos detectar un aumento de 0,5 SD en las concentraciones de la leche materna con una potencia del 80 % para aquellos nutrientes identificados previamente en base a comparaciones marginales. Las concentraciones de algunos de estos nutrientes antes de la suplementación se estimaron en mujeres lactantes en Bangladesh (Hampel et al., 2017). Las medianas y los IQR informados se convirtieron en medias y SD (Wan et al. 2014) y se utilizó PASS versión 14 (NCSS LLC, Kaysville, UT) para los cálculos del tamaño de la muestra. Tenga en cuenta que no podremos detectar una interacción entre la suplementación durante el embarazo y la lactancia.

   Subestudio de sangre y heces: A todas las mujeres del subestudio en ambos grupos se les recolectarán las heces en cada momento indicado. Hay muy pocas pautas para el tamaño de la muestra en los estudios de microbioma. Consideramos que estos análisis son exploratorios y pueden proporcionar información importante sobre los mecanismos de cómo la suplementación nutricional puede mejorar los resultados del nacimiento y el crecimiento infantil temprano.

   Subestudio de ingesta dietética: utilizamos dos estudios realizados entre adultos en el terai que utilizan métodos cuantitativos para estimar la ingesta real (Parajuli et al, 2012; Sudo et al, 2006). Ambos proporcionaron estimaciones de la ingesta diaria de una variedad de nutrientes para mujeres adultas y fueron muy similares en sus resultados. Usamos el promedio de su ingesta estimada de energía (kcal) y proteína (g) y los errores estándar promedio asociados para nuestro cálculo. La ingesta calórica media fue de 1700 kcal/día (DE=350) y 42,3 g (DE=10,4) de proteína. Dado que este subestudio está diseñado para evaluar el desvío de la dieta debido al suplemento, utilizamos una diferencia mínima detectable de -12 % para la energía y las proteínas como indicador de que se estaba produciendo un desvío de la dieta. Teniendo en cuenta estos parámetros, 120 personas por grupo proporcionarán más del 90 % de potencia para la ingesta de energía y aproximadamente un 85 % de potencia para la ingesta de proteínas.

   Análisis de datos, Fase 3: habrá más detalles disponibles en el documento del Plan de análisis estadístico que se publicará en este sitio.

   El análisis de datos se realizará en dos fases, una fase de análisis de datos exploratoria seguida de una fase de análisis confirmatorio y se centrará en los objetivos específicos de este proyecto. La fase exploratoria implicará la limpieza y edición final de los datos, así como el examen de las distribuciones de todas las variables y la aplicación de las transformaciones adecuadas. Completaremos un diagrama CONSORT. A continuación, se realizarán comparaciones entre los cuatro grupos de tratamiento en una variedad de variables a nivel de hogar e individual para evaluar su comparabilidad. Todos los resultados de nacimiento elegibles se limitarán a aquellos medidos dentro de las 72 horas posteriores al parto.

   Embarazo Intervención Objetivo principal: El análisis de datos será por intención de tratar. La proporción de bebés nacidos PEG (percentil 10) se comparará en los dos grupos de tratamiento utilizando ecuaciones de estimación generalizadas (GEE). Se estimará un tamaño del efecto como el cambio proporcional en el grupo de intervención en relación con el grupo de control. Se calculará un intervalo de confianza del 95 % en torno a esta estimación del tamaño del efecto que representa la correlación dentro de los hogares. Se realizará una estratificación secundaria post-hoc por nivel de cumplimiento con el uso de suplementos dentro del grupo de tratamiento activo y se comparará la proporción de SGA entre los grupos. Se estimará un efecto dosis-respuesta mediante técnicas de regresión lineal.

   Objetivos secundarios 1, 2 y 3: Se realizará un análisis similar al del objetivo principal para el resultado ShGA (percentil 10), SGA (percentil 3) y ShGA (percentil 3).

   Objetivo secundario 4: Se comparará el peso medio al nacer y la distribución de los pesos al nacer por grupo de tratamiento (suplementación durante el embarazo versus no suplementación). Las medias y proporciones por debajo de 2500 gramos se compararán utilizando GEE. También se realizará una comparación de la distribución completa de los pesos al nacer entre los grupos de tratamiento, ya que investigaciones anteriores en esta área de estudio han indicado que los efectos del tratamiento pueden variar según la ubicación en la distribución del peso al nacer. (Katz et al, 2006; Dominici et al, 2006). Se realizará un análisis similar de la longitud al nacer. Se realizará un análisis similar para la media y distribución de la edad gestacional y la proporción de prematuros (<37 semanas de gestación).

   Objetivo secundario 5: Se comparará la longitud media para la edad, el peso para la edad, el peso para la longitud y las proporciones (<-2 puntuaciones Z) a los 6 meses de edad por grupo de tratamiento utilizando GEE.

   Objetivo secundario 6: La composición nutricional de la leche materna recolectada en 2 puntos temporales durante los primeros 6 meses posteriores al parto se comparará por grupo de tratamiento. Se utilizará un análisis similar al propuesto para los resultados antropométricos continuos.

   Intervención posparto Objetivo principal: el análisis de datos se realizará por intención de tratar. La puntuación media de LAZ entre los bebés a los 6 meses de edad se comparará en los dos grupos de tratamiento utilizando GEE. Se estimará un tamaño del efecto como el cambio proporcional en el grupo de intervención en relación con el grupo de control. Se calculará un intervalo de confianza del 95 % en torno a esta estimación del tamaño del efecto que representa la correlación dentro de los conglomerados. Se realizará una estratificación post-hoc secundaria por nivel de cumplimiento con el uso de suplementos durante la lactancia dentro del grupo de tratamiento activo y se comparará la puntuación media de LAZ entre los grupos. Se estimará un efecto dosis-respuesta mediante técnicas de regresión lineal.

   Objetivo secundario 1: se realizará un análisis similar al del objetivo principal para los resultados de las puntuaciones WAZ y WLZ.

   Objetivo secundario 2: La composición nutricional de la leche materna recolectada en 2 puntos temporales durante los primeros 6 meses posteriores al parto se comparará por grupo de tratamiento. Se utilizará un análisis similar al propuesto para los resultados antropométricos continuos.

   Objetivo secundario 3: Se comparará el peso (y el IMC) de las madres a los 6 meses después del parto por grupo de tratamiento utilizando GEE. Se estimará un tamaño del efecto como el cambio proporcional en el grupo de intervención en relación con el grupo de control. Se calculará un intervalo de confianza del 95 % en torno a esta estimación del tamaño del efecto que representa la correlación dentro de los conglomerados. Se realizará una estratificación secundaria post-hoc por nivel de cumplimiento con el uso de suplementos durante la lactancia dentro del grupo de tratamiento activo y se comparará el peso medio y el IMC entre los grupos. Se estimará un efecto dosis-respuesta mediante técnicas de regresión lineal.

   Combinación de suplementos durante el embarazo y el posparto

   Objetivo secundario 1: El efecto combinado de la suplementación durante el embarazo y el posparto en las puntuaciones LAZ, WAZ y WLZ a los 6 y 12 meses se estimará de dos maneras. En primer lugar, se realizará un análisis estratificado comparando la media y el IC del 95 % en las puntuaciones Z entre los controles en ambos períodos con el embarazo solo, el posparto solo y la suplementación tanto en el embarazo como en el posparto. Para las pruebas de significación, hemos elegido las siguientes 3 comparaciones para aplicar pruebas de significación:

   • Control en ambos períodos versus posparto solo.
   • Embarazo solo versus posparto solo.
   • Posparto solo versus embarazo y posparto. El segundo enfoque será modelar los efectos de los grupos de tratamiento utilizando modelos de regresión lineal que incluyen un término de interacción para el brazo de tratamiento combinado. Se utilizará una prueba de interacción, pero nos basaremos principalmente en la interpretación del tamaño del efecto de interacción en relación con los cambios en los efectos de suplementación específicos del período.

   Se llevará a cabo una variedad de análisis adicionales para explorar la consistencia de los principales efectos de estas intervenciones.

   Consideraciones éticas El proyecto ha sido aprobado por las Juntas de Revisión Institucional (IRB) de la Universidad George Washington, la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg y el Consejo de Investigación de Salud de Nepal. El IRB en Harvard T.H. La Escuela de Salud Pública de Chan ha deferido al IRB de registro en la Universidad George Washington.

   Notificación de eventos adversos Eventos adversos graves: Los eventos adversos graves (SAE) según las pautas de GCP incluyen la muerte, una reacción potencialmente mortal al suplemento u otro procedimiento del estudio, hospitalización, discapacidad o deterioro significativo o persistente, o una anomalía congénita/defecto de nacimiento.

   Otros Eventos Adversos: Estos incluyen cualquier evento médico adverso que ocurra en un participante, cualquier signo o síntoma desfavorable de enfermedad asociado temporalmente con la provisión del suplemento, o cualquier respuesta nociva y no intencionada al suplemento. Los eventos adversos anticipados incluyen signos/síntomas de reacción alérgica al suplemento, preeclampsia, infección durante el embarazo, diabetes gestacional. Los eventos adversos imprevistos son inesperados en términos de naturaleza, gravedad y frecuencia. Un ejemplo incluiría la macrosomía del recién nacido (BW> percentil 97 según los estándares InterGrowth21).

   Todos los eventos adversos se informarán al investigador local designado para su revisión dentro de las 48 horas. Si existe la posibilidad de que el evento esté relacionado con el estudio, se realizará un informe al Oficial de seguridad independiente dentro de las 24 horas posteriores a la recepción por parte del investigador. El oficial de seguridad revisará el archivo y tomará una determinación con respecto a la atribución a los procedimientos del estudio o la intervención. Si el responsable de seguridad considera que el evento adverso es de gravedad menor, se registrará y se informará un resumen de dichos eventos al DSMB en su próxima reunión. Si el responsable de seguridad considera que la gravedad del evento adverso es moderada o grave, le indicará al investigador principal que debe informarlo al DSMB y a los IRB competentes de inmediato. Luego, el PI enviará todos los materiales junto con el resumen del oficial de seguridad al DSMB y los IRB.