Hodnocení kompletního mikroskopického E resekčního okraje (R0) a postižení lymfatických uzlin po standardní pankreatosplenektomii (SPS) versus radikální anterográdní modulární pankreatosplenektomie (REMIND-01)

Resekce s negativními okraji (R0) s následnou adjuvantní chemoterapií je dnes standardem péče a jedinou šancí na vyléčení pacientů s pankreatickým duktálním adenokarcinomem (PDA). U distální pankreatektomie (DP) jsou onemocnění lymfatických uzlin a resekce R1 hlášeny hlavně nedostatečně kvůli nedostatku dostupného konsenzu o minimálním počtu lymfatických uzlin, které mají být hodnoceny, a definici stavu okraje. Nekompletní mikroskopický resekční okraj (R1) po resekci pankreatu se vyskytuje v 17 až >80 % případů v závislosti na nekonsensuální definici stavu R1. Tento rozpor se odráží v protichůdných zprávách týkajících se prognostické relevance resekce R1. V současné době není důsledně uplatňována ani definice postižení okrajů, ani operační technika k vyčištění okrajů, což vede k rozporuplným údajům v literatuře. Radikální antegrádní modulární pankreatosplenektomie (RAMPS) byla popsána Strasbergem et al. v roce 2003 zvýšit míru R0 resekce pro levé PDA. Během výkonu se provádí transekce pankreatu před mesentericoportální žilní osou; lymfadenektomie sahá od levé strany kmene celiakie k levé hemicirkferenci a. mesenterica superior; přední ledvinová fascie je odstraněna. Neexistuje však doporučení stupně A a chirurgické postupy stále zůstávají heterogenní, protože mnoho chirurgů stále považuje „retrográdní“ techniku ​​za standardní postup. Invaze resekčních okrajů je často špatně hodnocena, a to i ve velkých klinických studiích. Chirurgické vzorky nejsou systematicky obarveny inkoustem a mikroskopická invaze slezinných cév je podhodnocena, což vede k nepřesnému patologickému hodnocení.

Francouzská prospektivní multicentrická studie (Delpero JR et al; ClinicalTrials.gov: NCT00918853) byla dříve provedena pro vzorky pankreatoduodenektomie. Nedávná aktualizace (Ann Surg 2017, v tisku) zdůraznila hodnotu standardizovaného patologického protokolu pro přesné posouzení dopadu R0 resekce a zlepšení stratifikace pacienta.

Dnes nejsou k dispozici žádná doporučení týkající se chirurgického postupu a histologické analýzy pro manipulaci se vzorky DP.

Pacienti zařazení do této studie budou randomizováni (standardní resekční postup versus technika RAMPS) ve 20 zúčastněných centrech. Inkluze jsou plánovány na období 3 let. Resekce okraje bude hodnocena pomocí standardizovaného histopatologického protokolu, který bude zahrnovat axiální řezání vzorku, rozsáhlé odběry vzorků tkáně a vícebarevné barvení. Vzorky budou barveny systematicky v operační místnosti. Bude studováno pět okrajů: retroperitoneální okraj (s přední renální fascií ve skupině "RAMPS"); rozhraní celio-mezenterické tepny; drážka portální žíly; přední okraj; okraj transekce pankreatu. Inkoust tedy identifikuje každou stranu "obvodového okraje". Postižení slezinných cév bude nezávisle identifikováno a analyzováno. Vzdálenost mezi nádorovými buňkami a každým natištěným okrajem (tj. vůle) bude přesně definována od 0 do 2 mm s přírůstky po 0,5 mm. Invaze slezinných cév bude posouzena jak na předoperačním CT, tak na vzorcích. Druhý centralizovaný histopatologický přehled vzorků provede komise referenčních patologů pro manipulaci se vzorky pankreatu.

Primárním cílovým bodem této multicentrické randomizované kontrolní studie (RCT) je prozkoumat přínos postupu RAMPS ve srovnání se standardní distální pankreatosplenektomií (SDPS) na míru R0 resekce pomocí vysoce kvalitního patologického protokolu. Sekundární výsledná opatření budou: a) přežití (celkové přežití, přežití bez relapsu a progrese) podle dvou chirurgických technik; b) vyhodnocení nezávislých determinant poresekčního přežití: R1 pro každý okraj při každém přírůstku; invaze slezinných cév; Postižení LN (a poměr LN).

Dosud neexistují žádná prospektivní data hodnotící nadřazenost techniky RAMPS oproti standardní resekci. Tato studie bude první RCT na toto téma.

Tato studie by mohla zlepšit chirurgické postupy a definovat chirurgický standard péče. Patologický protokol použitý pro studii by mohl pomoci standardizovat histopatologickou zprávu o stavu okraje. Mohl by také poskytnout lepší hodnocení dopadu adjuvantní a neoadjuvantní terapie na lokální kontrolu. Tato studie by měla vést k lepšímu výběru pacientů pro úvodní operaci a poskytnout vhodnou perioperační léčbu přizpůsobenou přesně definovanému stádiu onemocnění. Kromě toho mohou pokyny pro chirurgické postupy a standardizace histologického vyšetření představovat významný krok vpřed v návrhu budoucích studií k posouzení perioperačních strategií.