Bewertung des vollständigen mikroskopischen E-Resektionsrandes (R0) und der Lymphknotenbeteiligung nach Standard-Pankreatosplenektomie (SPS) im Vergleich zur radikalen anterograden modularen Pankreatosplenektomie (REMIND-01)

Eine Resektion mit negativem Rand (R0) gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie ist heute der Behandlungsstandard und die einzige Heilungschance für Patienten mit duktalem Adenokarzinom des Pankreas (PDA). Bei der distalen Pankreatektomie (DP) werden Lymphknotenerkrankungen und R1-Resektion aufgrund des Mangels an verfügbarem Konsens über die Mindestzahl der zu beurteilenden Lymphknoten und die Definition des Randstatus hauptsächlich unterberichtet. Unvollständiger mikroskopischer Resektionsrand (R1) nach Pankreasresektion wurde in Abhängigkeit von der nicht einvernehmlichen Definition des R1-Status in 17 bis >80 % der Fälle berichtet. Diese Diskrepanz spiegelt sich in widersprüchlichen Berichten zur prognostischen Relevanz der R1-Resektion wider. Derzeit werden weder die Definition der Randbeteiligung noch die Operationstechnik zur Freilegung der Ränder konsequent angewendet, was zu widersprüchlichen Angaben in der Literatur führt. Die radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (RAMPS) wurde von Strasberg et al. im Jahr 2003, um die Rate der R0-Resektion für den linken PDA zu erhöhen. Während des Eingriffs wird die Pankreasdurchtrennung vor der mesenterikoportalen Venenachse durchgeführt; die Lymphadenektomie erstreckt sich von der linken Seite des Truncus coeliacus bis zur linken Halbzirkelkonferenz der Arteria mesenterica superior; Die vordere Nierenfaszie wird entfernt. Allerdings gibt es keine A-Empfehlung und die chirurgische Praxis ist nach wie vor heterogen, da viele Chirurgen die „retrograde“ Technik immer noch als Standardverfahren betrachten. Die Invasion der Resektionsränder wird oft schlecht bewertet, auch in großen klinischen Studien. Die chirurgischen Proben werden nicht systematisch eingefärbt und die mikroskopische Invasion der Milzgefäße wird nicht ausreichend gemeldet, was zu einer ungenauen pathologischen Bewertung führt.

Eine französische prospektive multizentrische Studie (Delpero JR et al; ClinicalTrials.gov: NCT00918853) wurde zuvor für Pankreatikoduodenektomie-Proben durchgeführt. Ein aktuelles Update (Ann Surg 2017, im Druck) hat den Wert eines standardisierten Pathologieprotokolls betont, um die Auswirkungen der R0-Resektion genau zu beurteilen und die Patientenstratifizierung zu verbessern.

Derzeit sind keine Empfehlungen bezüglich des chirurgischen Verfahrens und der histologischen Analyse für die DP-Probenhandhabung verfügbar.

Patienten, die in diese Studie aufgenommen werden, werden in 20 teilnehmenden Zentren randomisiert (Standardresektionsverfahren versus RAMPS-Technik). Einschlüsse sind über einen Zeitraum von 3 Jahren geplant. Die Randresektion wird anhand eines standardisierten histopathologischen Protokolls beurteilt, das axiale Probenschnitte, umfangreiche Gewebeproben und mehrfarbige Färbung umfasst. Die Proben werden im Operationssaal systematisch eingefärbt. Fünf Ränder werden untersucht: der retroperitoneale Rand (mit der vorderen Nierenfaszie in der "RAMPS"-Gruppe); die Zölio-Mesenterialarterien-Schnittstelle; die Pfortaderrinne; der vordere Rand; den Pankreas-Durchtrennungsrand. Somit wird das Einfärben jede Fläche des "Umfangsrandes" identifizieren. Die Beteiligung der Milzgefäße wird unabhängig identifiziert und analysiert. Der Abstand zwischen Tumorzellen und jedem eingefärbten Rand (dh der Abstand) wird genau von 0 bis 2 mm in Schritten von 0,5 mm definiert. Die Invasion der Milzgefäße wird sowohl auf dem präoperativen CT-Scan als auch auf den Proben beurteilt. Eine zweite zentralisierte histopathologische Überprüfung der Proben wird von einem Komitee von Referenten-Pathologen für die Handhabung von Pankreasproben durchgeführt.

Der primäre Endpunkt dieser multizentrischen randomisierten Kontrollstudie (RCT) ist die Untersuchung des Nutzens des RAMPS-Verfahrens im Vergleich zur standardmäßigen distalen Pankreatosplenektomie (SDPS) auf die R0-Resektionsrate unter Verwendung eines qualitativ hochwertigen Pathologieprotokolls. Sekundäre Ergebnismaße sind: a) Überleben (Gesamt-, Rückfall- und progressionsfreies Überleben) gemäß den beiden Operationstechniken; b) Bewertung der unabhängigen Determinanten des Überlebens nach der Resektion: R1 für jeden Rand bei jedem Inkrement; Invasion von Milzgefäßen; LN-Beteiligung (und LN-Verhältnis).

Bisher gibt es keine prospektiven Daten, die die Überlegenheit der RAMPS-Technik gegenüber der Standardresektion beurteilen. Diese Studie wird die erste RCT zu diesem Thema sein.

Diese Studie könnte die chirurgische Praxis verbessern und einen chirurgischen Behandlungsstandard definieren. Das für die Studie verwendete Pathologieprotokoll könnte helfen, den histopathologischen Bericht über den Randstatus zu standardisieren. Es könnte auch eine bessere Bewertung der Auswirkungen von adjuvanten und neoadjuvanten Therapien auf die lokale Kontrolle ermöglichen. Diese Studie sollte zu einer verbesserten Auswahl von Patienten für eine Voroperation führen und eine angemessene perioperative Behandlung bieten, die auf ein genau definiertes Krankheitsstadium zugeschnitten ist. Darüber hinaus können Richtlinien für chirurgische Praktiken und die Standardisierung histologischer Untersuchungen einen bedeutenden Fortschritt bei der Gestaltung zukünftiger Studien zur Bewertung perioperativer Strategien darstellen.