Evaluering af komplet mikroskopisk E-resektionsmargin (R0) og lymfeknudeinvolvering efter standard pancreatosplenektomi (SPS) versus radikal anterograd modulær pancreatosplenektomi (REMIND-01)

Resektion med negative marginer (R0) efterfulgt af adjuverende kemoterapi er i dag standardbehandlingen og den eneste mulighed for helbredelse for patienter med pancreas duktalt adenokarcinom (PDA). For distal pancreatektomi (DP) er lymfeknudesygdom og R1-resektion hovedsageligt underrapporteret på grund af manglen på tilgængelig konsensus om det mindste antal lymfeknuder, der skal vurderes, og definitionen af ​​marginstatus. Ufuldstændig mikroskopisk resektionsmargin (R1) efter pancreasresektion er blevet rapporteret at forekomme i 17 til >80 % af tilfældene afhængigt af den ikke-konsensuelle definition af R1-status. Denne uoverensstemmelse afspejles i modstridende rapporter vedrørende den prognostiske relevans af R1-resektion. I øjeblikket anvendes hverken definitionen af ​​margininvolvering eller den kirurgiske teknik til at rydde marginerne konsekvent, hvilket resulterer i modstridende data i litteraturen. Radical Antegrade Modular Pancreatosplenektomi (RAMPS) blev beskrevet af Strasberg et al. i 2003 for at øge hastigheden af ​​R0-resektion for venstre PDA. Under proceduren udføres pancreas-transektionen foran den mesentericoportale venøse akse; lymfadenektomien strækker sig fra venstre side af cøliakistammen til venstre halvcirkelkonference af den øvre mesenteriske arterie; den forreste nyrefascie fjernes. Der er dog ingen grad A-anbefaling, og kirurgisk praksis forbliver stadig heterogen, da mange kirurger stadig betragter "retrograd"-teknikken som standardproceduren. Invasionen af ​​resektionskanterne er ofte dårligt evalueret, også i store kliniske forsøg. De kirurgiske prøver er ikke systematisk farvet, og den mikroskopiske invasion af miltkarrene er underrapporteret, hvilket fører til unøjagtig patologisk evaluering.

En fransk prospektiv multicenterundersøgelse (Delpero JR et al; ClinicalTrials.gov: NCT00918853) blev tidligere udført for pancreaticoduodenectomy-prøver. En nylig opdatering (Ann Surg 2017, under tryk) har understreget værdien af ​​en standardiseret patologiprotokol til nøjagtigt at vurdere virkningen af ​​R0-resektion og forbedre patientens stratificering.

I dag er der ingen tilgængelige anbefalinger vedrørende den kirurgiske procedure og histologisk analyse til DP-prøvehåndtering.

Patienter indskrevet i denne undersøgelse vil blive randomiseret (standard resektionsprocedure versus RAMPS-teknikken) i 20 deltagende centre. Inklusionen er planlagt over en 3-årig periode. Marginresektion vil blive vurderet ved hjælp af en standardiseret histopatologisk protokol, som vil involvere aksial prøveudskæring, omfattende vævsprøvetagning og flerfarvet farvning. Prøver vil blive blækket systematisk i operationsrummet. Fem marginer vil blive undersøgt: den retroperitoneale margin (med den forreste renal fascia i "RAMPS"-gruppen); den celio-mesenteriske arterie grænseflade; portalvenens rille; den forreste margin; bugspytkirtlens tværsnitsmargin. Således vil trykfarven identificere hver side af den "perifertielle margin". Miltkar involvering vil blive uafhængigt identificeret og analyseret. Afstanden mellem tumorceller og hver farvet margin (dvs.: clearance) vil være præcist defineret fra 0 til 2 mm med intervaller på 0,5 mm. Invasionen af ​​miltkarrene vil blive vurderet både på den præoperative CT-scanning og prøverne. En anden centraliseret histopatologisk gennemgang af prøverne vil blive udført af en komité af referencepatologer i håndtering af pancreasprøver.

Det primære endepunkt for dette multicenter randomiserede kontrolforsøg (RCT) er at undersøge fordelene ved RAMPS-proceduren sammenlignet med standard distal pancreatosplenektomi (SDPS) på R0-resektionsraten ved hjælp af en patologiprotokol af høj kvalitet. Sekundære udfaldsmål vil være: a) overlevelse (samlet overlevelse, tilbagefalds- og progressionsfri overlevelse) i henhold til de to kirurgiske teknikker; b) evaluering af de uafhængige determinanter for overlevelse efter resektion: R1 for hver margin ved hver stigning; invasion af miltkar; LN involvering (og LN ratio).

Til dato er der ingen prospektive data, der vurderer RAMPS-teknikkens overlegenhed i forhold til standardresektion. Denne undersøgelse vil være den første RCT om emnet.

Denne undersøgelse kunne forbedre den kirurgiske praksis og definere en kirurgisk plejestandard. Den patologiprotokol, der blev brugt til undersøgelsen, kunne hjælpe med at standardisere histopatologisk rapport om marginstatus. Det kunne også give en bedre evaluering af virkningen af ​​adjuverende og neoadjuverende terapier på lokal kontrol. Denne undersøgelse skulle føre til forbedret udvælgelse af patienter til kirurgi på forhånd og give passende perioperativ behandling skræddersyet til et veldefineret sygdomsstadium. Endvidere kan retningslinjer for kirurgisk praksis og standardisering af histologisk undersøgelse udgøre et væsentligt skridt fremad i udformningen af ​​fremtidige forsøg til vurdering af perioperative strategier.