Evaluering av komplett mikroskopisk E-reseksjonsmargin (R0) og lymfeknuteinvolvering etter standard pankreatosplenektomi (SPS) versus radikal anterograd modulær pankreatosplenektomi (REMIND-01)

Reseksjon med negative marginer (R0) etterfulgt av adjuvant kjemoterapi er i dag standard behandling og eneste mulighet for kur for pasienter med pankreas duktalt adenokarsinom (PDA). For distal pankreatektomi (DP) er lymfeknutesykdom og R1-reseksjon hovedsakelig underrapportert på grunn av mangel på tilgjengelig konsensus om minimum antall lymfeknuter som skal vurderes og definisjonen av marginstatus. Ufullstendig mikroskopisk reseksjonsmargin (R1) etter bukspyttkjertelreseksjon er rapportert å forekomme i 17 til >80 % av tilfellene, avhengig av den ikke-konsensuelle definisjonen av R1-status. Dette avviket gjenspeiles i motstridende rapporter angående den prognostiske relevansen av R1-reseksjon. Foreløpig brukes verken definisjonen av margininvolvering eller kirurgisk teknikk for å fjerne marginene konsekvent, noe som resulterer i motstridende data i litteraturen. Radical Antegrade Modular Pancreatosplenektomi (RAMPS) ble beskrevet av Strasberg et al. i 2003 for å øke frekvensen av R0-reseksjon for venstre PDA. Under prosedyren utføres bukspyttkjerteltranseksjonen foran den mesenterikoportale veneaksen; lymfadenektomien strekker seg fra venstre side av cøliakistammen til venstre hemicirconference av den øvre mesenteriske arterien; den fremre nyrefascien fjernes. Imidlertid er det ingen grad A-anbefaling, og kirurgisk praksis forblir fortsatt heterogen, da mange kirurger fortsatt anser "retrograd"-teknikken som standardprosedyren. Invasjonen av reseksjonsmarginene er ofte dårlig evaluert, også i store kliniske studier. De kirurgiske prøvene er ikke systematisk blekket, og den mikroskopiske invasjonen av miltkarene er underrapportert, noe som fører til unøyaktig patologisk evaluering.

En fransk prospektiv multisenterstudie (Delpero JR et al; ClinicalTrials.gov: NCT00918853) ble tidligere utført for pankreaticoduodenektomiprøver. En fersk oppdatering (Ann Surg 2017, i trykken) har understreket verdien av en standardisert patologiprotokoll for nøyaktig å vurdere virkningen av R0-reseksjon og forbedre pasientens stratifisering.

I dag er ingen anbefalinger tilgjengelige angående kirurgisk prosedyre og histologisk analyse for DP-prøvehåndtering.

Pasienter som er registrert i denne studien vil bli randomisert (standard reseksjonsprosedyre versus RAMPS-teknikken) i 20 deltakende sentre. Inkludering er planlagt over en 3-årsperiode. Marginreseksjon vil bli vurdert ved hjelp av en standardisert histopatologisk protokoll som vil involvere aksial prøveskjæring, omfattende vevsprøvetaking og flerfargefarging. Prøver vil bli blekket systematisk i operasjonsrommet. Fem marginer vil bli studert: den retroperitoneale marginen (med den fremre nyrefascien i "RAMPS"-gruppen); det celio-mesenteriske arteriegrensesnittet; portalvenesporet; fremre margin; bukspyttkjertelens transeksjonsmargin. Dermed vil fargen identifisere hver side av "omkretsmarginen". Miltårenes involvering vil bli uavhengig identifisert og analysert. Avstanden mellom tumorceller og hver farget margin (dvs.: klaringen) vil være nøyaktig definert fra 0 til 2 mm med trinn på 0,5 mm. Invasjonen av miltkarene vil bli vurdert både på preoperativ CT-skanning og prøvene. En annen sentralisert histopatologisk gjennomgang av prøvene vil bli utført av en komité av referente patologer i håndtering av bukspyttkjertelprøver.

Det primære endepunktet for denne multisenter randomiserte kontrollstudien (RCT) er å undersøke fordelen med RAMPS-prosedyren sammenlignet med standard distal pankreatosplenektomi (SDPS) på R0-reseksjonsfrekvensen ved bruk av en patologiprotokoll av høy kvalitet. Sekundære utfallsmål vil være: a) overlevelse (totalt, tilbakefalls- og progresjonsfri overlevelse) i henhold til de to kirurgiske teknikkene; b) evaluering av de uavhengige determinantene for overlevelse etter reseksjon: R1 for hver margin ved hvert inkrement; invasjon av miltkar; LN involvering (og LN ratio).

Til dags dato er det ingen prospektive data som vurderer overlegenheten til RAMPS-teknikken over standard reseksjon. Denne studien vil være den første RCT om emnet.

Denne studien kan forbedre kirurgisk praksis og definere en kirurgisk standard for omsorg. Patologiprotokollen som ble brukt for studien kan bidra til å standardisere histopatologisk rapport om marginstatus. Det kan også gi en bedre evaluering av virkningen av adjuvante og neoadjuvante terapier på lokal kontroll. Denne studien skal føre til forbedret seleksjon av pasienter for kirurgi på forhånd og gi passende perioperativ behandling skreddersydd til et veldefinert sykdomsstadium. Videre kan retningslinjer for kirurgisk praksis og standardisering av histologisk undersøkelse representere et betydelig skritt fremover i utformingen av fremtidige studier for å vurdere perioperative strategier.