Évaluation de la marge de résection microscopique complète (R0) et de l'atteinte des ganglions lymphatiques après une pancréatosplénectomie standard (SPS) par rapport à une pancréatosplénectomie modulaire antérograde radicale (REMIND-01)

La résection à marges négatives (R0) suivie d'une chimiothérapie adjuvante est aujourd'hui la norme de soins et la seule chance de guérison pour les patients atteints d'un adénocarcinome canalaire pancréatique (PDA). Pour la pancréatectomie distale (DP), la maladie ganglionnaire et la résection R1 sont principalement sous-déclarées en raison de l'absence de consensus disponible sur le nombre minimum de ganglions lymphatiques à évaluer et la définition de l'état de la marge. Une marge de résection microscopique incomplète (R1) après une résection pancréatique a été signalée dans 17 à > 80 % des cas, selon la définition non consensuelle du statut R1. Cette divergence se reflète dans des rapports contradictoires concernant la pertinence pronostique de la résection R1. Actuellement, ni la définition de l'atteinte des marges ni la technique chirurgicale pour dégager les marges ne sont appliquées de manière cohérente, ce qui entraîne des données contradictoires dans la littérature. La pancréatosplénectomie modulaire antérograde radicale (RAMPS) a été décrite par Strasberg et al. en 2003 pour augmenter le taux de résection R0 pour PDA gauche. Au cours de la procédure, la section pancréatique est réalisée en avant de l'axe veineux mésentéroportal ; la lymphadénectomie s'étend du côté gauche du tronc coeliaque à l'hémicirconférence gauche de l'artère mésentérique supérieure ; le fascia rénal antérieur est retiré. Cependant, il n'y a pas de recommandation de grade A et les pratiques chirurgicales restent encore hétérogènes car de nombreux chirurgiens considèrent encore la technique « rétrograde » comme la procédure standard. L'envahissement des marges de résection est souvent mal évalué, y compris dans les grands essais cliniques. Les prélèvements chirurgicaux ne sont pas systématiquement encrés et l'envahissement microscopique des vaisseaux spléniques est sous-estimé, conduisant à une évaluation pathologique inexacte.

Une étude prospective multicentrique française (Delpero JR et al; ClinicalTrials.gov : NCT00918853) a été menée précédemment pour des échantillons de duodénectomie pancréatique. Une mise à jour récente (Ann Surg 2017, sous presse) a souligné la valeur d'un protocole de pathologie standardisé pour évaluer avec précision l'impact de la résection R0 et améliorer la stratification des patients.

Aujourd'hui, aucune recommandation n'est disponible concernant la procédure chirurgicale et l'analyse histologique pour la manipulation des échantillons DP.

Les patients inclus dans cette étude seront randomisés (procédure de résection standard versus technique RAMPS) dans 20 centres participants. Les inclusions sont prévues sur une période de 3 ans. La résection des marges sera évaluée à l'aide d'un protocole histopathologique standardisé qui impliquera un tranchage axial des échantillons, un échantillonnage approfondi des tissus et une coloration multicolore. Les spécimens seront systématiquement encrés au bloc opératoire. Cinq marges seront étudiées : la marge rétropéritonéale (avec l'aponévrose rénale antérieure dans le groupe « RAMPS ») ; l'interface artère célio-mésentérique ; le sillon de la veine porte ; la marge antérieure ; la marge de section pancréatique. Ainsi, l'encrage identifiera chaque face de la "marge circonférentielle". L'implication des vaisseaux spléniques sera identifiée et analysée de manière indépendante. La distance entre les cellules tumorales et chaque marge encrée (c'est-à-dire : le dégagement) sera précisément définie de 0 à 2 mm avec des incréments de 0,5 mm. L'envahissement des vaisseaux spléniques sera évalué à la fois sur le scanner préopératoire et sur les prélèvements. Une deuxième revue histopathologique centralisée des prélèvements sera effectuée par un comité de pathologistes référents en manipulation des prélèvements pancréatiques.

Le critère d'évaluation principal de cet essai contrôlé randomisé multicentrique (ECR) est d'étudier le bénéfice de la procédure RAMPS par rapport à la pancréatosplénectomie distale standard (SDPS) sur le taux de résection R0 en utilisant un protocole de pathologie de haute qualité. Les critères de jugement secondaires seront : a) la survie (survie globale, sans rechute et sans progression) selon les deux techniques chirurgicales ; b) évaluation des déterminants indépendants de la survie après résection : R1 pour chaque marge à chaque palier ; invasion des vaisseaux spléniques ; Implication LN (et ratio LN).

A ce jour, il n'existe pas de données prospectives évaluant la supériorité de la technique RAMPS sur la résection standard. Cette étude sera le premier RCT sur le sujet.

Cette étude pourrait améliorer les pratiques chirurgicales et définir un standard de soins chirurgicaux. Le protocole de pathologie utilisé pour l'étude pourrait aider à normaliser le rapport d'histopathologie sur l'état de la marge. Elle pourrait également fournir une meilleure évaluation de l'impact des thérapies adjuvantes et néoadjuvantes sur le contrôle local. Cette étude devrait conduire à une meilleure sélection des patients pour une chirurgie initiale et donner un traitement périopératoire approprié adapté à un stade de la maladie bien défini. En outre, les lignes directrices pour les pratiques chirurgicales et la normalisation de l'examen histologique peuvent représenter une avancée significative dans la conception des futurs essais pour évaluer les stratégies périopératoires.