Оценка полной микроскопической E границы резекции (R0) и поражения лимфатических узлов после стандартной панкреатоспленэктомии (SPS) по сравнению с радикальной антероградной модульной панкреатоспленэктомией (REMIND-01)

Резекция с отрицательными краями (R0) с последующей адъювантной химиотерапией на сегодняшний день является стандартом лечения и единственным шансом на излечение пациентов с аденокарциномой протоков поджелудочной железы (PDA). Что касается дистальной панкреатэктомии (ДП), поражение лимфатических узлов и резекция R1 в основном занижены из-за отсутствия единого мнения о минимальном количестве лимфатических узлов, подлежащих оценке, и определении краевого статуса. Сообщается, что неполный микроскопический край резекции (R1) после резекции поджелудочной железы возникает в 17–> 80% случаев в зависимости от неконсенсуального определения статуса R1. Это несоответствие отражено в противоречивых сообщениях о прогностической значимости резекции R1. В настоящее время ни определение вовлечения края, ни хирургическая техника для очистки краев не применяются последовательно, что приводит к противоречивым данным в литературе. Радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS) была описана Strasberg et al. в 2003 г. увеличить частоту резекций R0 левой ОАП. Во время процедуры разрез поджелудочной железы выполняется перед мезентерикопортальной венозной осью; лимфаденэктомия распространяется от левой стороны чревного ствола до левой половины окружности верхней брыжеечной артерии; передняя почечная фасция удалена. Тем не менее, не существует рекомендации класса A, и хирургические методы по-прежнему остаются неоднородными, поскольку многие хирурги по-прежнему считают «ретроградную» технику стандартной процедурой. Инвазия краев резекции часто плохо оценивается, в том числе в крупных клинических исследованиях. Хирургические образцы не окрашиваются систематически, а микроскопическое вторжение в селезеночные сосуды занижается, что приводит к неточной патологической оценке.

Французское проспективное многоцентровое исследование (Delpero JR et al; ClinicalTrials.gov: NCT00918853) ранее проводилось для образцов панкреатодуоденэктомии. В недавнем обновлении (Ann Surg 2017, в печати) подчеркивается ценность стандартизированного протокола патологии для точной оценки последствий резекции R0 и улучшения стратификации пациента.

На сегодняшний день нет рекомендаций относительно хирургической процедуры и гистологического анализа при работе с образцами ДП.

Пациенты, включенные в это исследование, будут рандомизированы (стандартная процедура резекции или техника RAMPS) в 20 участвующих центрах. Включения запланированы на 3 года. Краевая резекция будет оцениваться с использованием стандартизированного гистопатологического протокола, который будет включать аксиальные срезы образца, обширный забор ткани и многоцветное окрашивание. Образцы будут систематически окрашиваться в операционной. Будут изучены пять краев: забрюшинный край (с передней почечной фасцией в группе «RAMPS»); интерфейс чревно-брыжеечной артерии; борозда воротной вены; передний край; края разреза поджелудочной железы. Таким образом, чернила будут идентифицировать каждую грань «окружного поля». Вовлечение селезеночных сосудов будет независимо идентифицировано и проанализировано. Расстояние между опухолевыми клетками и каждым окрашенным краем (то есть зазор) будет точно определено от 0 до 2 мм с шагом 0,5 мм. Вторжение в селезеночные сосуды будет оцениваться как на предоперационной КТ, так и на образцах. Второй централизованный гистопатологический обзор образцов будет проведен комитетом референтов-патологов по работе с образцами поджелудочной железы.

Первичной конечной точкой этого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) является изучение преимуществ процедуры RAMPS по сравнению со стандартной дистальной панкреатоспленэктомией (SDPS) в отношении частоты R0-резекций с использованием высококачественного протокола патологии. Вторичными показателями исхода будут: а) выживаемость (общая выживаемость, выживаемость без рецидивов и прогрессирования) в соответствии с двумя хирургическими методами; б) оценка независимых детерминант выживаемости после резекции: R1 для каждого края при каждом приращении; инвазия сосудов селезенки; Вовлечение ЛУ (и соотношение ЛУ).

На сегодняшний день отсутствуют проспективные данные, оценивающие превосходство методики RAMPS над стандартной резекцией. Это исследование будет первым РКИ по этому вопросу.

Это исследование могло бы улучшить хирургическую практику и определить хирургический стандарт лечения. Протокол патологии, используемый для исследования, может помочь стандартизировать гистопатологический отчет о состоянии края. Это также могло бы обеспечить лучшую оценку влияния адъювантной и неоадъювантной терапии на местный контроль. Это исследование должно привести к улучшению отбора пациентов для предварительной операции и обеспечить соответствующее периоперационное лечение с учетом четко определенной стадии заболевания. Кроме того, рекомендации по хирургической практике и стандартизация гистологического исследования могут стать значительным шагом вперед в планировании будущих исследований для оценки периоперационных стратегий.