Evaluación del margen de resección microscópico completo (R0) y la afectación de los ganglios linfáticos después de la pancreatosplenectomía estándar (SPS) frente a la pancreatosplenectomía modular anterógrada radical (REMIND-01)

La resección con márgenes negativos (R0) seguida de quimioterapia adyuvante es hoy en día el estándar de atención y la única posibilidad de curación para los pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático (CAP). Para la pancreatectomía distal (DP), la enfermedad de los ganglios linfáticos y la resección R1 no se informan principalmente debido a la falta de consenso disponible sobre el número mínimo de ganglios linfáticos que se evaluarán y la definición del estado del margen. Se ha informado que el margen de resección microscópica incompleta (R1) después de la resección pancreática ocurre en 17 a > 80 % de los casos, según la definición no consensuada del estado R1. Esta discrepancia se refleja en informes contradictorios sobre la relevancia pronóstica de la resección R1. Actualmente, ni la definición de afectación de los márgenes ni la técnica quirúrgica para limpiar los márgenes se aplican de manera consistente, lo que genera datos contradictorios en la literatura. La pancreatoesplenectomía modular anterógrada radical (RAMPS) fue descrita por Strasberg et al. en 2003 para aumentar la tasa de resección R0 del CAP izquierdo. Durante el procedimiento se realiza la sección pancreática por delante del eje venoso mesentéricoportal; la linfadenectomía se extiende desde el lado izquierdo del tronco celíaco hasta la hemicirconferencia izquierda de la arteria mesentérica superior; se retira la fascia renal anterior. Sin embargo, no existe una recomendación de grado A y las prácticas quirúrgicas siguen siendo heterogéneas, ya que muchos cirujanos aún consideran la técnica "retrógrada" como el procedimiento estándar. La invasión de los márgenes de resección a menudo se evalúa de manera deficiente, incluso en grandes ensayos clínicos. Los especímenes quirúrgicos no se entintan sistemáticamente y la invasión microscópica de los vasos esplénicos no se informa lo suficiente, lo que lleva a una evaluación patológica inexacta.

Un estudio multicéntrico prospectivo francés (Delpero JR et al; ClinicalTrials.gov: NCT00918853) se realizó previamente para muestras de duodenopancreatectomía. Una actualización reciente (Ann Surg 2017, en prensa) ha enfatizado el valor de un protocolo patológico estandarizado para evaluar con precisión el impacto de la resección R0 y mejorar la estratificación del paciente.

En la actualidad, no hay recomendaciones disponibles sobre el procedimiento quirúrgico y el análisis histológico para el manejo de muestras de DP.

Los pacientes inscritos en este estudio serán aleatorizados (procedimiento de resección estándar frente a la técnica RAMPS) en 20 centros participantes. Las inclusiones están previstas para un período de 3 años. La resección del margen se evaluará mediante un protocolo histopatológico estandarizado que incluirá cortes axiales de la muestra, muestreo extensivo de tejido y tinción multicolor. Las muestras se entintarán sistemáticamente en el quirófano. Se estudiarán cinco márgenes: el margen retroperitoneal (con la fascia renal anterior en el grupo "RAMPS"); la interfase celio-arteria mesentérica; el surco de la vena porta; el margen anterior; el margen de transección del páncreas. Así, el entintado identificará cada cara del "margen circunferencial". La afectación de los vasos esplénicos se identificará y analizará de forma independiente. La distancia entre las células tumorales y cada margen entintado (es decir, el espacio libre) se definirá con precisión de 0 a 2 mm con incrementos de 0,5 mm. La invasión de los vasos esplénicos se evaluará tanto en la tomografía computarizada preoperatoria como en las muestras. Una segunda revisión histopatológica centralizada de los especímenes será realizada por un comité de patólogos referentes en el manejo de especímenes de páncreas.

El criterio principal de valoración de este ensayo controlado aleatorio (RCT) multicéntrico es investigar el beneficio del procedimiento RAMPS en comparación con la pancreatoesplenectomía distal estándar (SDPS) en la tasa de resección R0 utilizando un protocolo de patología de alta calidad. Las medidas de resultado secundarias serán: a) supervivencia (supervivencia global, libre de recaída y progresión) según las dos técnicas quirúrgicas; b) evaluación de los determinantes independientes de la supervivencia post-resección: R1 para cada margen en cada incremento; invasión de los vasos esplénicos; Compromiso LN (y relación LN).

Hasta la fecha, no existen datos prospectivos que evalúen la superioridad de la técnica RAMPS sobre la resección estándar. Este estudio será el primer ECA sobre el tema.

Este estudio podría mejorar las prácticas quirúrgicas y definir un estándar quirúrgico de atención. El protocolo de patología utilizado para el estudio podría ayudar a estandarizar el informe histopatológico sobre el estado de los márgenes. También podría proporcionar una mejor evaluación del impacto de las terapias adyuvantes y neoadyuvantes en el control local. Este estudio debe conducir a una mejor selección de pacientes para la cirugía inicial y brindar un tratamiento perioperatorio adecuado adaptado a una etapa de la enfermedad bien definida. Además, las guías para las prácticas quirúrgicas y la estandarización del examen histológico pueden representar un importante paso adelante en el diseño de futuros ensayos para evaluar las estrategias perioperatorias.